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奨学生
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29
617-04-000000
J12345
平 成 年 月1日
2017 年
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2 0 1 7 / 0 5 / 0 1
2021 年
4
地方創生枠
定額返還方式
第一種奨学金再貸与
返還免除内定者
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中
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奨学生（あなた）が
「奨学金継続願」を提出 学校による成績などの審査
奨学生（あなた） 連帯保証人 本人以外の連絡先
（人的保証） （機関保証）
保証人
借りている金額
第一部
貸与中の手続き
第二部
返還
第三部
お知らせ
第四部
資料
奨学生
は
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の
奨学
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第一 奨学
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第一 奨学 奨学生
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29
617-04-000000
J12345
平 成 年 月 1日
2017年
＊＊＊＊＊＊＊
＊＊＊＊＊＊＊＊
2 0 1 7 / 0 5 / 0 1
2021年
4
地方創生枠
定額返還方式
第一種奨学金再貸与
返還免除内定者
奨学生のしおり 成
の の
奨学生
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奨学
奨学生
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お
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第一 奨学
奨学生
第一部
貸与中の手続き
第二部
返還
第三部
お知らせ
第四部
資料
学生
奨学生
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奨学生
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第一部
貸与中の手続き
第二部
返還
第三部
お知らせ
第四部
資料
の
の
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返還
に
料
2
2
住 民 票
氏 名 生 年 月 日 性別 続 柄 世 帯 主 名 住民となった年月日
省略
1 ／ 1
住民票
コード
者
頭
筆
住
所
本
籍
所
住
前
備
考
平成 年 月 日 転入
平成 年 月 日 転出
この写しは、本人の住民票の原本と相違ないことを証明する。
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36
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400-0000
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1 0 4 9 0 0 0 0
奨学 太郎
奨学 一郎
奨学 春子
東京都新宿区市谷本村町 10-7
山梨県甲府市甲府 1-2-3
山梨県甲府市甲府 1-2-3
2
3
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29
29
10
6
0
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3
8
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0
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0
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9
162-8045
1 7 0 4
1 2 3 4 5 6
0 0 0 0 0 0
ショウガク タロウ
奨学 太郎
日本学生支援大学
東京都新宿区市谷本村町 10-7
経済 経済
4
5
5
14
1
1
第一部
貸与中の手続き
第二部
返還
第三部
お知らせ
第四部
資料
住 民 票
氏 名 生 年 月 日 性別 続 柄 世 帯 主 名 住民となった年月日
省略
1 ／ 1
住民票
コード
者
頭
筆
住
所
本
籍
所
住
前
備
考
平成 年 月 日 転入
平成 年 月 日 転出
この写しは、本人の住民票の原本と相違ないことを証明する。
平成 年 月 日
公印
に
平成 年分
（受給者番号）
（フリガナ）
（役職名）
給 与 所 得 の 源 泉 徴 収 票
氏
名
所
居
は
又
所
住
支 払
を受け
る 者
種 別
給料・賞与
支 払 金 額
内
控除対象配偶
者の有無等
百万 千 円 百万 千 円 百万 千 円内 百万 千 円
千 円
千
内
内
内
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千
人
老
無
従
有
従
無
有
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人
人
人
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円
円
円
給与所得控除後の金額 所得控除の額の合計額 源 泉 徴 収 税 額
配偶者特別
控 除 の 額
社 会 保 険 料
等 の 金 額
生命保険料
の 控 除 額
住宅借入金等
特別控除の額
地震保険料
の 控 除 額
扶 養 親 族 の 数
特定 老 人 その他 特別 その他
（ 配 偶 者 を 除 く ） （本人を除く）障害者の数
（摘要）住宅借入金等特別控除可能額 円 国民年金保険料等の金額
配偶者の合計所得
個人年金保険料の金額
旧長期損害保険料の金額
円
り
り
これは、登録された印影と相違ないことを証明します。
年 月 日
印 影
住 所
番 方
番地 方
年 月 日生
氏 名
これは、登録された印影と相違ないことを証明します。
年 月 日
印 影
住 所
番 方
番地 方
年 月 日生
氏 名
の
の
イ
の
の
の
り
第一部
貸与中の手続き
第二部
返還
第三部
お知らせ
第四部
資料
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400-0000
400-0000
055 000 0000
055 000 0000 090 9999 0000
090 0000 9999
1 0 4 9 0 0 0 0
奨学 太郎
奨学 一郎
奨学 春子
東京都新宿区市谷本村町 10-7
山梨県甲府市甲府 1-2-3
山梨県甲府市甲府 1-2-3
2
3
2
3
29
29
10
6
0
0
3
8
0
0
0
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9
0
9
0
9
0
9
162-8045
1 7 0 4
1 2 3 4 5 6
0 0 0 0 0 0
ショウガク タロウ
奨学 太郎
日本学生支援大学
東京都新宿区市谷本村町 10-7
経済 経済
4
5
5
14
1
1
第一部
貸与中の手続き
第二部
返還
第三部
お知らせ
第四部
資料
[ 様式 13 ]
（当該人物が①～⑧の注を確認のうえ，すべての項目を記入）
（① 返還誓約書に印字された日付。返還誓約書
以外に添付する場合は記入日）
f¾¾¾+
s@[W Ws
ùø7:sf+ úø7:sw) ûø7:ss@[W
üøq1ÞtÞog （⑧ 直近の資産等の状況が以下のⅠ～Ⅲのいずれかの基準を満たすことを示す証明書類を添付のうえ「金額」欄に記入）
全採用年度共通
返 還 保 証 書
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（② 当該人物の署名押印，印は実印）
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（③ 当該人物の生年月日を記入） （④ 続柄を記入）
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（⑤ 奨学生本人の氏名を記入） （⑥ 奨学生番号を記入） （⑦ 奨学生本人の生年月日を記入）
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第一部
貸与中の手続き
第二部
返還
第三部
お知らせ
第四部
資料
[ 様式 13 ]
（当該人物が①～⑧の注を確認のうえ，すべての項目を記入）
（① 返還誓約書に印字された日付。返還誓約書
以外に添付する場合は記入日）
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全採用年度共通
返 還 保 証 書
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（② 当該人物の署名押印，印は実印）
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（③ 当該人物の生年月日を記入） （④ 続柄を記入）
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（⑤ 奨学生本人の氏名を記入） （⑥ 奨学生番号を記入） （⑦ 奨学生本人の生年月日を記入）
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第一部
貸与中の手続き
第二部
返還
第三部
お知らせ
第四部
資料
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第二部
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第三部
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