様 式第１号（第７条関係） 医 事 患備整境環療受者入人外るけおに関機国 付請申業交金成助書 令 和 年 月 日 公 交 長事理会協流際益国県庫兵人法団財様 住 所 所業事 名 代表者名 印 令 、医 事 い和 て おに度年 患備整境環入受者お人国外るけに関機療 業 を 下 記 の と お り 実 施 し た い の で 、 助 成 金 円 をより、関係書類添定えて申請しますに規を成交付願いたく助金の交付要綱第７条。 記 １ 経記別（分区費び 及容内の業事） ２ 月 年 和令 日月年定予手着の業事日
事 月 年 和令 業 日月年定予了完の日
３ 添付書類
① 隔画計施実訳通遠医・遣派訳通療書
別 記（第７条関係） 医 事 患備整境環療受者入人に国関機おける外 業経費配分計画書 （ 単位：円） 区 分 経 費 助 成 対 象 経費 負 担区分 経 費明細 自 己 負 担額 市 町 等 負 担額 そ の 他 の 助 成 金 等額 助 成 金 申 請 額 医 療 通 訳 コ ー デ ィ ネー ト に 係 る 経 費 人 件費 旅 費 小 計 遠 隔 通 訳 の 導 入 促 進 及 び 実 施 に 係 る 経 費 人 件費 旅 費 会 議費 機 器 整 備 費 等 遠 隔通訳用機器 初 度備品費 遠 隔 通 訳 シ ス テ ム 初 期費用・導入費 初 度備品費 各 種初期費用 小 計 合 計 （ 注）
① こ の 経 費 明 細 は 、 助 成 金 の 額 を 決 定 す る た め に 必 要 な 助 成 対 象 経 費 費見込みのある経を支記入してください出な算料定の重要な基礎資と実なりますので、確。 ②経 に別の内容を参考記区載してください分費費成明細の項目は助対経象経費（別表）の。 ③助 はすましとて捨り切満成未円千の額請申金。 ④消 てので、税抜に記せ載してくださいんま費費税及び地方消税りは助成対象とな。 ⑤そ に称を経費明細付の記してください名業のが他の助成金額あ事る場合は、助成。 ⑥ 市 町 等 負 担 額 、 そ の 他 の
助 成 金 額 、 助 成 金 申 請 額 以 外 に 負 担 区 分 が あ る 場 合 は 、 自 己 負 担 人さい。（医療法〇く〇会〇〇病院 等だて額経に含めて記載し、費し明細に財源を付記）
