原 著
急性胆囊炎に対する緊急手術後合併症の予測因子の検討
川崎医科大学消化器外科 上野太輔，松本英男，河合昭昌，窪田寿子，東田正陽，岡 保夫 要旨：目的：緊急手術を施行した急性胆囊炎の術後合併症の予測因子を検討した。対象と方法：2010 年 1 月か ら 2014 年 5 月までに急性胆囊炎と診断し，緊急手術を行った 134 例を対象とした。合併症あり群（A 群）が 30 例，合併症なし群（B 群）が 104 例であった。結果：A 群の平均在院日数は 27.0 日，B 群の平均在院日数は 10.3 日であった（P＜0.001）。単変量解析では，A 群は B 群と比較して 70 歳以上の年齢，肝硬変既往例，腹部手術既 往例，担癌歴，重症例，開腹例，100mL 以上の出血の各因子が有意な予測因子となった。多変量解析では，70 歳以上の年齢，肝硬変既往例，開腹例が独立因子であった。結論：急性胆囊炎に対する緊急手術後合併症の予測 因子は 70 歳以上の患者，肝硬変既往例，開腹例であった。上記に該当した症例の場合，より一層術後合併症発 生に注意する必要があると考えられた。 【索引用語】急性胆囊炎，緊急手術，合併症，予測因子は じ め に
急性胆囊炎の術後死亡率は約 1％といわれ1）2）高く はないが，術後の合併症により在院日数が延長し患者 の QOL 低下をきたす場合もある。そのため，術後合 併症の早期発見および，適切な治療介入が重要となる。 当科で経験した緊急手術を施行した急性胆囊炎症例 を集積し，術後合併症の予測因子を検討した。Ⅰ．対象と方法
2010 年 1 月から 2014 年 5 月までに急性胆囊炎と診 断し，緊急手術を施行した 134 例を対象とした。 合併症あり群（A 群）30 例と合併症なし群（B 群） 104 例の 2 群に分けた。男女比は A 群で 19：11，B 群で 68：36 であり，平均年齢は A 群で 77.00±10.76 歳， B 群 68.63±13.80 歳であった。高脂血症，糖尿病，動 脈硬化症，血液透析，脳卒中の既往，腹部手術歴，肝 硬変，虚血性疾患，ステロイド内服，担癌状態の有無 を表に示す （表 1）。A 群は， 年齢 （P＝0.002）， Ameri-can Society of Anesthesiologists ─ Physical Status （ASA ─ PS） （P＝0.030），Acute Physiology And Chronic Health Evaluation （APACHE） Ⅱ score （P ＝0.003）が高く，腹部手術既往例（P＝0.004），肝硬 変 既 往 例（P＝0.001）， 担 癌 歴（P＝0.001）， 重 症 例 （P＝0.012）が多かった。それぞれの群で血液検査所見， 周術期成績，病理学的所見を retrospective に検討し た。術後合併症の重症度は Clavien Dindo3）分類を用 いた。重症度は TG134）を用いて評価した。統計ソフト は JMP 10.0.1 software （SAS Institute, Cary, NC, USA）を使用し，単変量解析は Wilcoxon 検定を，多 変量解析は Logistic 回帰分析を用いた。P＜0.05 を統 計学的有意差ありと定義した。
Ⅱ．成 績
1．血液検査所見 A 群 は Hemoglobin （P＝0.016），Hematocrit （P＝ 0.023），Albumin （P＝0.005）， 小 野 寺 式 Prognostic nutrition index （PNI）5）（P＝0.005） が 低 く，PT ─INR （P＝0.027）， ALP （P＝0.003）が統計学的に低値 であった（表 2）。 2．周術期成績 周術期成績は，A 群で conversion を含めた開腹例 （P＜0.001），出血量（P＜0.001），術中輸血例（P＜0.001）， ICU 入室例 （P＝0.001） が多く， 在院日数 （P＜0.001） は延長していた（表 3）。 在院死は 3 例認めた。いずれも術後に肺炎，敗血症 を合併し死亡した。また，術後合併症では術後創部感 染 （50％）が最も多く，次いで肺炎 （16％），胸水貯 留 （16％）であった（表 4，5）。 3．単変量解析，多変量解析 患者背景および周術期成績における単変量解析の結 果，70 歳以上の年齢 （P＜0.001），肝硬変既往例 （P＝ 0.001），腹部手術既往例 （P＝0.005），conversion を含 めた開腹例（P＝0.005），100mL 以上の出血量（P＜ 0.001），担癌歴 （P＝0.001），重症例 （P＝0.013），小野 寺式PNI（P＝0.017）が有意な予測因子となった（表6）。 また，単変量解析の結果有意差を認めた因子を共変量 とし，多変量解析を行ったところ，70 歳以上の年齢（P＝ 0.017），conversion を含めた開腹例（P＝0.012），肝 硬変既往例（P＝0.031）が独立因子となった（表 7）。
Ⅲ．考 察
急性胆囊炎の死亡率は約 1％と比較的低値ではある が，重症例では死亡例も散見される。急性胆囊炎に関 する予後不良因子も報告されており，白血球増多6）， AST7），ALT7），年齢8），男性9），糖尿病9）などが報 告されている。今検討では術後合併症による死亡症例 を 3 例認めた。全症例共に 70 歳以上，胆汁性腹膜炎 表 1 患者背景 A 群 （n＝30） B 群 （n＝104） P─value 年齢 （歳） 77.00±10.76 68.63±13.80 0.002 性別 （男：女） 19：11 68：36 0.835 高血圧 15 43 0.399 脂質代謝異常症 4 21 0.395 糖尿病 12 29 0.204 動脈硬化性疾患 2 11 0.523 血液透析 0 4 0.275 脳卒中 6 25 0.644 腹部手術歴 17 30 0.004 肝硬変 4 1 0.001 虚血性心疾患 0 11 0.062 ステロイド内服 3 7 0.548 担癌患者 15 22 0.001 症状発症から手術までの期間 （日） 2.63±2.64 2.28±1.80 0.787 術前 ASA─PS 2.30±0.74 1.94±0.81 0.030 重症例 17 33 0.012 SOFA score 3.30±2.60 2.75±2.10 0.336 APACHE Ⅱ score 13.10±5.20 9.91±5.30 0.003ASA─PS：American Society of Anesthesiologists─Physical Status, SOFA score：sequential organ failure assessment, APACHE Ⅱ score：acute physiology and chronic health evaluation 表 2 血液検査所見 A 群 （n＝30） （n＝104）B 群 P─value WBC （/μL） 13,951±6,685 13,665±5,237 0.946 Hb （g/dL） 11.49±2.55 12.62±2.11 0.016 Hct （％） 34.71±7.29 37.87±5.92 0.023 Plt （×104/μL） 20.58±9.78 19.98±7.46 0.905 PT─INR 1.36±0.36 1.22±0.25 0.027 Alb （g/dL） 2.81±0.76 3.27±0.77 0.005 AST （U/L） 140.2±272.4 49.1±73.6 0.219 ALT （U/L） 72.3±137.0 46.0±55.9 0.414 ALP （U/L） 509.9±438.0 352.5±324.8 0.003 T─Bil （mg/dL） 1.55±1.13 1.40±1.10 0.404 CRP （mg/dL） 16.61±10.55 14.69±9.48 0.461 CRE （mg/dL） 0.92±0.63 1.23±1.62 0.358 小野寺式 PNI 33.05±8.47 38.86±9.73 0.005 PNI：Prognostic nutrition index
表 3 周術期成績，病理学的所見 A 群 （n＝30） B 群 （n＝104） P─value 開腹手術例 18 13 ＜0.001 手術時間 123.4±59.7 101.0±36.0 0.065 出血量 245.9±283.4 93.1±230.8 ＜0.001 輸血例 15 13 ＜0.001 ICU 入室例 7 5 0.001 胆石あり 21 82 0.311 在院日数 27.03±17.62 10.35±5.64 ＜0.001 壊疽性胆囊炎 14 66 0.098 在院死 3 0 0.001
ICU：intensive care unit
表 4 術後合併症の内訳 （Grade 別） Grade Ⅰ 11 Grade Ⅱ 8 Grade ⅢA 5 Grade ⅣA 3 Grade Ⅴ 3 表 5 術後合併症の内訳 （重複あり） 術後創部感染 15 肺炎 5 胸水貯留 5 敗血症 3 無気肺 3 消化管出血 2 イレウス 2 偽膜性腸炎 1
表 6 単変量解析 n P─value 年齢 70＞ 60 ＜0.001 ≧70 74 性別 男 86 0.915 女 48 高血圧 あり 76 0.402 なし 58 脂質代謝異常症 あり 109 0.399 なし 25 糖尿病 あり 93 0.207 なし 41 動脈硬化性疾患 あり 121 0.528 なし 13 血液透析 あり 130 0.281 なし 4 脳卒中 あり 103 0.645 なし 31 腹部手術歴 あり 87 0.005 なし 47 肝硬変 あり 129 0.001 なし 5 虚血性心疾患 あり 123 0.064 なし 11 ステロイド内服 あり 124 0.553 なし 10 担癌患者 あり 97 0.001 なし 37 発症から手術までの期間 3＞ 111 0.938 ≧3 23 ASA─PS 1 39 0.166 2 56 3 36 4 3 重症例 軽症・中等症 84 0.013 重症 50 開腹症例 あり 103 0.005 なし 31 手術時間 100＞ 73 0.072 ≧100 61 出血量 100＞ 95 ＜0.001 ≧100 39 胆石 あり 103 0.315 なし 31 壊疽性胆囊炎 80 0.100 小野寺式 PNI 40＞ 81 0.017 ≧40 53
ASA ─ PS：American Society of Anesthesiologists ─ Physical Status, PNI：Prognostic nutrition index
合併，術中輸血施行症例であり，術後肺炎の増悪によ り死亡した。 近年 RCT において開腹下胆囊摘出術と腹腔鏡下胆 囊摘出術が比較検討されている10）。腹腔鏡下胆囊摘 出術は開腹下胆囊摘出術より，手術時間が短く（P＝ 0.040），在院日数が短い（P＝0.011）結果であった。 しかしその一方で，術後合併症や退院時の疼痛スコア に優位を認めなかった。また，腹腔鏡下胆囊摘出術と 小開腹による開腹下胆囊摘出術に関する RCT11）〜 13） による再評価が行われ，両群において術後合併症，退 院時疼痛，病気療養期間などは差がないと報告されて いる。今検討では急性胆囊炎の緊急手術後の合併症の 独立因子で開腹手術があげられ，上記の RCT とは異 なった結果が得られた。その理由として，壊疽性胆囊 炎症例（59％），重症例（37％）の多さが考えられた。 また，conversion の理由は出血が 4 例，胆囊管損傷 が 3 例，胆管損傷が 1 例であった。さらに，初めから 開腹手術を選択した理由は主に腹部手術既往例（15 例），壊疽性胆囊炎例（13 例），重症例（12 例）（重複 あり）であった。興味深いことに，上記の単一の理由 のみで開腹手術を選択していたわけではなく，3 つの 要因がより多く重複した場合に開腹手術を選択する症 例が多かった。開腹手術のみが術後合併症に関連して いるのではなく，開腹手術に至った事由も術後合併症 発症に関連していると考えられる。以上から，急性胆 囊炎への腹腔鏡下手術は第一選択であることに変わり はないが，腹部手術既往例，壊疽性胆囊炎例，重症例 などの理由により開腹手術を選択した場合には術後合 併症の発生により一層注意する必要がある。 また，肝硬変既往歴が今回の検討で術後合併症の独 立因子となっている。胆囊炎に対する保存的加療とし て percutaneous transhepatic gallbladder drainage （PTGBD）・percutaneous transhepatic gallbladder
aspiration （PTGBA）による胆囊ドレナージも選択肢 となり得るが，肝硬変既往歴の際には処置後の出血の 懸念があり，やむを得ず外科的切除を行うことも少な くない。緊急手術を施行した急性胆囊炎の肝硬変既往 歴の術後合併症発生率は今検討で少数ではあるが， 80％（4/5 例）と高率であった。以上より，肝硬変既 往例は緊急手術ではなく，可能であれば腹壁や肝臓か らの出血の危険性や侵襲の少ない endoscopic naso─ gallbladder drainage （ENGBD）による胆囊ドレナー ジを行い，待機的に手術を施行することにより，術後 合併症の発生を抑えられる可能性が考えられた。 TG13 の重症判定4）は SOFA スコアの呼吸・凝固・ 肝・循環・中枢神経・腎の 6 項目で各項目 2 点以上の 基準を参考に「重症」を定義している。今回の検討に より，術前のバイタルサインや血液検査所見以外にも， 患者の年齢や基礎疾患も重症度へ影響があると考えら れる。しかし，このような胆囊炎の重症度判定に年齢 や基礎疾患の関与を検証するには今後多症例を用いた 解析が必要である。 高齢者かつ全身状態不良症例では，すぐに手術とは せず胆囊ドレナージなどより低侵襲な治療法も選択肢 とし，全身状態の評価，手術の有効性や危険性を十分 に検討することが大切である。
お わ り に
急性胆囊炎に対する術後合併症の予測因子は年齢 （70 歳以上），肝硬変既往例，開腹例であった。上記 に該当した症例の場合，ドレナージ後の待機手術の考 慮や術後合併症発生により一層注意し，術後集中管理 が必要であると考えられた。 なお，本論文の要旨は第 51 回日本腹部救急医学会 総会（2015 年 3 月，京都）で報告した。 表 7 多変量解析Odd ratio （95％信頼区間） P─value 年齢（70 歳以上） 4.5 （1.38─17.69） 0.017 肝硬変 20.9 （1.65─593.84） 0.031 開腹手術 5.9 （1.50─25.51） 0.012 出血量（100mL 以上） 2.2 （0.55─8.81） 0.245 担癌患者 1.3 （0.35─4.61） 0.677 重症例 1.2 （0.24─6.76） 0.772 小野寺式 PNI（≧40） 1.5 （0.47─5.48） 0.481 腹部手術歴 1.8 （0.56─5.94） 0.303
参 考 文 献
1） Stinton LM, Myers RP, Shaffer EA: Epidemiology of gallstones. Gastroenterol Clin North Am 2010; 39: 157─169.
2） Shaffer EA. Epidemiology and risk factors for gall-stone disease: has the paradigm changed in the 21st century? Curr Gastroenterol Rep 2005; 7: 132─140. 3） Clavien PA, Barkun J, de Oliveira ML, et al: The
Cla-vien ─ Dindo classification of surgical complications: five─year experience. Ann Surg 2009; 250: 187─196. 4） Yokoe M, Takada T, Strasberg SM, et al: TG13
diag-nostic criteria and severity grading of acute chole-cystitis （with videos）. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2013; 20: 35─46.
5） Onodera T, Goseki N, Kosaki G: Prognostic nutrition-al index in gastrointestinnutrition-al surgery of mnutrition-alnourished cancer patients. 日外会誌 1984; 85: 1001─1005. 6） Gruber PJ, Silerman RA, Gottesfeld S, et al: Presence
of fever and leukocytosis in acute cholecystitis. Ann Emerg Med 1996; 28: 273─277.
7） Shapiro MJ, Luchtefeld WB, Kurzweil S: Acute acal-culous cholecystitis in the critically ill. Am Surg 1994; 60: 335─339.
8） Wang AJ, Wang TE, Lin CC: Clinical predictors of
severe gallbladder complications in acute acalculous cholecystitis. World J Gastroenterol 2003; 9: 2821 ─ 2823.
9） Fagan SP, Award SS, Rahwan K: Prognostic factors for the development of gangrenous cholecystitis. AM J Surg 2003; 186: 481─485.
10） Rai R, Sinha A, Rai S: Randomized clinical trial of open versus laparoscopic cholecystectomy in the treatment of acute cholecystitis. Br J Surg 2005; 92: 44─49.
11） Purkayastha S, Tilney HS, Georgiou P, et al: Laparo-scopic cholecystectomy versus mini ─ laparotomy cholecystectomy: a meta ─ analysis of randomised control trials. Surg Endosc 2007; 21: 1294─1300. 12） Keus F, de Jong JA, Gooszen HG, et al: Laparoscopic
versus open cholecystectomy for patients with symptomatic cholecystolithiasis. Cochrane Database Syst Rev 2006; 18: CD006231.
13） Borzellino G, Sauerland S, Minicozzi AM, et al: Lapa-roscopic cholecystectomy for severe acute cholecys-titis. A meta─analysis of results. Surg Endosc 2008; 22: 8─15.
論文受付 平成 27 年 11 月 6 日 同 受理 平成 28 年 1 月 8 日
Factors Predicting Complications of Acute Cholecystitis after Emergency Surgery Daisuke Ueno, Hideo Matsumoto, Akimasa Kawai,
Hisako Kubota, Masaharu Higashida, Yasuo Oka Department of Digestive Surgery, Kawasaki Medical School
We attempted to identify factors that could predict the development of complications after emergency surgery in pa-tients with acute cholecystitis. The medical records of 134 papa-tients with acute cholecystitis who had undergone emer-gency surgery at our hospital between January 2010 and May 2014 were retrospectively reviewed. In all, 30 patients with complications were included in group A and 104 patients without complications were included in group B. The av-erage length of hospital stay was 27.0 days in group A and 10.3 days in group B （P＜0.001）. After performing a univari-ate analysis, a multivariunivari-ate analysis was performed, which identified age ≥70 years （P＝0.017）, a past history of liver cir-rhosis （P＝0.031） and laparotomy （P＝0.012） were independent risk factors for the development of postoperative complications. In patients ≥70 years of age, those with a past history of liver cirrhosis, and those with a history of hav-ing undergone laparotomy, it is particularly necessary to pay attention to the possible development of complications after emergency surgery for acute cholecystitis.
