様式第1号 第6条関係 受付番号
許 番号
第 ○○○○ 号
普
通
河
川
占
用
工作物
許
請
書
帳
(注)
受付 日 △△ △ △△日
許 日 □□ □ □□日
こ
請 書
帳
な
永 久 保 存 す
め
汚 し
折 っ
し な い
く
さ い
請
者
記
入
欄
請 日 ○○ ○ ○○日
三島市長
あ
〒411－8666
請人住所 三島市北田町4番47号 ℡
氏 名
三島
太郎
㊞変更住所 ℡ 氏 名 ㊞
三島市普通河川条例第
4
条
1
項
( 1
･
2
･
3
･
4
･
5 )
号
許
を
請し
ます
承諾書記入欄 審査前承諾を得 こ
日
氏名 ㊞
特記事項 念書等
目 的 住居用 併用住宅用 営業用
通行橋
設置
工事 期間
許
日よ
60
日間
許 ( ) 日 許 期間 日 度 占用料金 納入 日
自 至 場 所
三島市北田町
4
番
47
号
占用面積
○○○○
㎡
自
至
工作物 名称 種類及び構造
別紙
お
添付書類参照
占用期間
許
日よ
間
自
至
※
添
付
書
類
案 内 図
公 図 写
面 図
断 面 図
そ
他 市 長 が 必 要
認 め
書 類
竣工届 日 検査合格 日
検査担当 ㊞ 念書等 無
そ
他
特
記
事
項
全面
付け
写真
サ
ビス版
申請区分
該当す
内容
○
囲
く
い
申請日
提出す
日付
記入く
い
え
占用者
名前
記入く
い
占用目的
い
○
囲
占用
用途
び 工事内容等
記入く
い
工事
期間
実工事日数
含
工事期間
記入く
い
※申請し
工事日
数
超え
場合
新
工期延長
申請
必要
占用面積
実際
占用
面積
び延長
記入く
い
占用期間
占用
許可し
年度
５年毎
更新
管理条例
区
以下
項目
該当
○
囲
く
い
・第4条1項1号 ＝ 河川 流水占用 ・第4条1項2号 ＝ 河川 敷地占用
・第4条1項3号 ＝ 土石及び規則 定 生産物 採取
・第4条1項4号 ＝ 河川 敷地 い 工作物 新築し 改築し 又 除却
・第4条1項5号 ＝ 河川 敷地 横過し 又 そ 床下 い 工作物 新
築し 改築し 又 除却
・第4条1項5号 ＝ 河川 敷地 い 土地 掘削 盛土若しく 土そ
他土地 形状 変更 行為又 竹木 栽植又 伐採
