福祉
償運送申請書
成
日
河合町社会福祉協議会
会長
渡邉
八重子
殿
住
所
申請者
氏
名
フリガナ
印
生
日
明 大 昭 日歳
電
番号
記入者
業所等
氏
名
下記に
福祉
償運送
受け
いの
申請致し
す
．申請理由
．
当す
分
身体障害者福祉法第 条に規定す 身体障害者
身体障害手帳 級 手帳番号
介護保険法第 ９条第 項に規定す 要支援認定 受け い 者
要支援 要支援 認定期間 日～ 日
その他肢体不自由 部障害 知的障害 精神障害その他 す 者 総合 業対象者
手帳番号及び受給者番号 認定期間 日～ 日
各手帳
提示し
下
い
．運行
希望す
療機関
療機関名
毎週
毎
曜
日
時
間
帯
．世帯
分
一人暮
し世帯
一世代世帯
夫婦の
世代世帯
親
子
その他
．
つけの
療機関
療機関名
電
番号
※サ ビス利用に関し 社会福祉協議会会員(毎 度 1口500 ~) び利用者会費 間
し し 別途500 契約時に徴収 せ 頂き す 未加入の場合 利用 き せ の
注意く い 問合せ先 河合町社会福祉協議会
