別紙様式
入 日 成 日
入者 南泉 人
所属 職 長
事業主体概要
〒
http://
〒
http://
「買 10 1日 称
代表者 職 氏
日
施設長
072-812-5400 072-812-5410
出 録 分
連絡
電 番号
料老人 事業開始
日 出 理日
料老人ホ ム事業 概要
松本 博之
※ 添 実施 介護サ 覧表
住宅型
設立 日
住 い 概要
所 地
大阪府寝 川市楠根南 番 号
管理者 職 氏
重要事項説明書
電 番号 ＦＡＸ番号 主た 事務所 所 地
連絡
072-839-7720
限会社 タ カ
大阪府寝 川市 番 号
代表 締役 岡 智代
主 実施事業
主 利用交通手段
ふ
572-0054
ふ
572-0811 称
料老人 設置時 老人福祉法第 条第 項 規定 出
住宅型 料老人 木楽
京阪本線寝 川市駅 駅前 停」」番 」4番 」5番乗 口 楠根南 車
料老人 類型
成
kirari-home.com/
www.after-medical.jp
う ふた
うたく た う う う ほ
成
建物概要
権利形態 所 権 抵 当 権
賃 借契約 期間 ～
面積 ㎡
権利形態 所 権 抵 当 権
賃 借契約 期間 ～
延床面積 ㎡
竣工日 成
耐火構造
構造
数 2 地 2 地
総戸数 戸 室
部 タ 洗 面 浴 室 所 収 納 面 積 室 数
備考 部 タ 相部 定員数等
般居室個室 × ○ × × × 13.02 25
0 ヶ 所
4 ヶ 所
共 用 浴 室 個 室 2ヶ 所 ヶ 所
共用浴室 介護浴槽
ヶ 所 ヶ 所 そ
食 堂 ヶ 所 面 積 51.7 ㎡
入居者 家族 利
用 調理設備
エ タ 1 ヶ 所
廊 中 廊 1.8ｍ 片 廊 ｍ
汚 物 処 理 室 ヶ 所
居 室 浴 室 脱衣室
通 報 1分
そ 消 火 器
ン ク
防 火 管 理 者 2回
居 室 状 況
共 用 施 設
契 約 自 動 更 新
そ 場 合
そ 場 合
出 又 録 た 室 数 準 耐 火 建 築 物
土 地
803.27
816.5 建 物 概 要
契 約 自 動 更 新
769.0
成 日 成 日
建 物
サ高住 録 場合 録基準 適合性
自動火災報知設備 火災通報設備
1
2
場合 改善予定時期
防 災 計
「買 重 15日
木 造
緊 急 通 報 装 置
ッ チ ャ 対 応
6
共 用
事 務 所 通報 居室 到着予定時間
避 難 訓 練 間 回 数
㎡ うち 料老人 部分 用途 分
消 防 用 設 備 等
ヶ 所
提 供 形 態 自 実 施 自 実 施 自 実 施 自 実 施 委 自 実 施
委 提 供 方 法
ふ
572-0811
ふ
ふ
ふ
北 川 陽 子
連 携 容 事 業 所 称
連携及び協力 い 高齢者居宅生活支援事業者
事 務 者
主 た 事 務 所 所 地 虐 待 防
事 務 者
介 護 予 防 通 所 介 護
連携及び協力 い 高齢者居宅生活支援事業者 提供を行っ い い 場合 省略
身 体 的 拘 束
主 た 事 務 所 所 地
併設 い 高齢者居宅生活支援事業者
た わ う
併設 い 高齢者居宅生活支援事業者 い 場合 省略
介 護 ョ ン 木 楽
大 阪 府 寝 川 市 楠 根 南 番 号
併 設 容
事 業 所 称
サ 種 類 委 業 者 等
食 事 提 供
調 理 洗 濯 掃 除 等 家 事 供
サ ビ ス 内容 全体 方針
サ 提 供 容 関 特 色
創 造 感 謝 尊 敬 共 生 遵 守
※ 添 料 老 人 サ 付 高 齢 者 向 住 宅
提 供 サ 覧 表
度 方 対 応 う 主 治 具 体 的 指 示 経 験
介 護 職 員 雇 用 健 康 的 ッ 雰 囲 気 運 営
香 川 ク ッ ク 入 浴 排 せ 又 食 事 介 護
運 営 関 方 針
健 康 管 理 支 援 供 状 況 把 握 生 活 相 談 サ
サ 高 住 場 合 常 駐 者
利 用 者 個 的 選 択 サ
香 川 ク ッ ク 健 康 診 断 定 期 検 診
提 供 容
そ 場 合
称 住 所 診 療 科 目
そ 場 合
称 住 所 診 療 科 目
そ 場 合
称 住 所
そ 場 合
療 支 援
協 力 歯 科 療 機 関
訪 問 診 療
大 阪 府 寝 川 市 木 番 号 香 川 ク ッ ク
医療連携 内容 ※治療費 自己負担
科
協 力 容 協 力 療 機 関
協 力 容
協 力 容
訪 問 診 療
成 歯 科 ク ッ ク
そ 場 合
追 加 費 用
調 整 後 容
面 積 増 減 変 更 容
便 所 変 更 変 更 容
浴 室 変 更 変 更 容
洗 面 所 変 更 変 更 容
所 変 更 変 更 容
そ 変 更 変 更 容
入居後 居室を住 替え 場合 住 替えを行っ い い 場合 省略
従 前 居 室 様 変 更 断 基 準 容
手 容
入 居 後 居 室 住 替 え 場 合
追 加 的 費 用 無
ヶ
25 人
事 業 主 体 解 約 求 場 合 契 約 解 除 容
留 意 事 項
要 支 援 要 介 護
そ
解 約 条 項
体 験 入 居
入 居 契 約 書 第 章 第 条 載
入 居 者 解 約 予 告 期 間
日 常 生 活 介 護 必 要 方 入 居 対 象 者
入居 関 要件
入 居 定 員
解 約 予 告 期 間
職員体制
看護師
4
1
0
0
介護福祉士
常勤
7
2
11
備考
1
0
直接処遇職員 7 11
0
6
介護職員初任者研修修了者
非常勤
管理者
1
介護支援専門員
職種別 職員数
計 作成担当者
職員数 実人数
11 非常勤
生活相談員
0
合計18
18
7資格を い 介護職員 人数
0
018
兼務 職種 及び 人数
合計
常勤
0
01 0
0
0 0 1 介護職員
0
0 0看護職員
1
00
通所事業所職員
機能訓練指 員
事務員
1
0 10
0栄養士
そ 職員
1
0 1夜勤を行う 看護 介護職員等 人数
人 人
人 人
人 人
人 人
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
0
0
15
0
0
0
0
0
0
0
0
5
5
0
0
0
0
0
0
未満
0
0
3
7
0
0
0
0
0
0
以 未満
0
1
3
3
0
0
0
0
0
0
以 未満
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
以 未満
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
以
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
摩マッサ 指 師
0
0
0
0
0
2
0
最少時人数 宿直者 休憩者等 除く
業務 係 資格等 生活相談員
介護職員
0
1
1
資格等 称 介護福祉士
2
介護職員 生活相談員 機能訓練指 員 職務 兼務
前 度 間 職者数 管理者
看護師又 准看護師
計 作成担当者
従業者 健康診断 実施状況 看護職員
前 度 間 採用者数
備考
前
度
間
採用人数
人中
事業所
異動
業 務 従 事 た 経 験 数 応 た 職 員 人 数
柔道整復士
0
合計
0
理学療法士1
非常勤0
看護職員
1
0
0
0
夜勤帯 設定時間 時半～ 時半
0
0
作業療法士職員 状況
資格を い 機能訓練指導員 人数
0
0
言語聴覚士均人数
容
条件
手
サ
ー
費 用
介 護 保 険 外 ※
状況把握及び生活相談サ 費
1買,「00
1買,「00
備考 介護保険費用 割又 割 利用者 担 利用者 所得等 応 担割合 変わ ※ 料老人 事業 領 費用 訪問介護 介護保険サ 関わ
介護費用 法人 提供 介護サ 本欄 入
熱水費
4里,買00
4里,買00
「1,買00
「1,買00
食費
管理費
額費用 合計
1」1,400
1」1,400
家賃
45,000
45,000
入居時 必要 費用 所
収納 洗面
浴室 居室 状況
部 タ 般居室個室 般居室個室
床面積
13.02m2
13.02m2
入居者 状況要介護度 要介護 要介護
齢
重「歳
重5歳
利用料金 改定
代表的 利用料金 プラ ン
ン ン
要介護状態 応 た金額設定
入院等 時 利用
料金 払 扱
日割 算定 齢 応 た金額設定
利用料金
居住 権利形態 利用権方式
利用料金 支払 方式
払 方式
選択方式 容
※ 当 方式 全
選択
家賃 ヶ 分
前払金 保全
想定居住期間 超え 契約 場合 備え 領 額 初期償却額
入居後 以 契約終了 返還金 算定方法
償却 開始日
入居後 超えた契約終了
前払金 受領 ※前払金を 受領 い い 場合 省略
想定居住期間 償却 数
初期償却額
そ サ 利用料 ッ ンタ 代 1 1,000 税 敷金
解約時 対応
前払金
食費 1 45,000 税 ※1日1,500 」0日分 算定
利用者 個 的 選択 サ 利用料
添
管理費 1 「0,000 医税
状況把握及び生活相談サ 費
熱水費 1 15,000 税
利用料金 算定根拠等
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
0
人
0
人
人
男性
人
女性
人
男性
％
女性
％
96
％
均
齢
90
歳
均 介 護 度人
人
人
人
人
人
人
療行
進
環境
整
た施設
移動
解約事
例
2
0
入居者側
申
出
2
0
療機関
そ
解約事
例
施設側
申
出
死亡者
0
社会福祉施設
0
前年度
け
退去者
状況
去
人数
自宅等
生前解約
状況
0
歳以
歳未満
8
要介護
以
未満
2
17
要支援
喀痰吸引
必要
人
経管栄養
必要
人
入居者数
24
自立
歳以
4
入居期間
要介護
0
0
8
以
0
以
未満
以
未満
入居率
要介護
男女比率
21
性
入居者
属性
16
33
66
4
1
要支援
4
0
0
1
未満
4
4
2
歳以
歳未満
要介護度
要介護
要介護
入居者
状況
歳未満
要介護
齢
実施日
実施日
評価機関 称 定休日
窓口 称
サ 付 高 齢 者 向 住 宅 所 管 庁
電 番号 / ＦＡＸ
対応 時間 日
場合
0貸「-里「4-11里1
代表
場合 容 定休日
日
重
00～1貸
」0
対応 時間
サ ビス 提供 賠償 事故 発生 た 対応
賠償 事故 生 た 対 応
072-838-0102
損害賠償責任保険契約 土 日 日 1「 「重日～1 」日
事故対応及びそ 予防 た 指針 損害賠償責任保険 加入状況
損害賠償責任保険契約
定休日 土 日 日 1「 「重日～1 」日
窓口 称 虐待 場合 寝 川市福祉部高齢介護室
電 番号 / ＦＡＸ
場合 容
窓口 称 料老人 所管庁 寝 川市福祉部高齢介護室
電 番号 / ＦＡＸ
日
重
00～1貸
」0
0貸「-里「4-11里1
代表
072-838-0102
対応 時間
苦情 事故等 関 体制
窓口 称 設置者
電 番号 / ＦＡＸ
利用者 苦情 虐待 対 窓口等 状況
日
住宅型 料老人 木楽
里
」0～1貸
」0
定休日
072-812-5400
072-812-5410
里
」0～1貸
」0
里
」0～1貸
」0
土曜
日曜 日
対応 時間
利用者等 意見を 把握 体制 第三者 評価 実施状況等
場合
第 者 評価 実施 状況
利用者 ンケ 調査 意見箱等利用者 意見等
把握 組 状況
結果 開示
結果 開示
務諸表 要
務諸表 原本
入居希望者 事前 情報開示
入居契約書 雛形
管理規程
事業収支計 書
入居希望者 公開
入居希望者 公開 入居希望者 公開 入居希望者 公開
10
開催頻度 1回
構成員
様
様
要事項 容 入居者 入居者代理人 説明 た
説明 日 成 日
説明者署
そ 他
場合 代 替措置 容
適合事項 場合 入
居者 説明
添 個 選択 介護サ 覧表
添付書類 添 実施 介護サ 覧表
合致 事項 場合
容
入居者
代替措置
等 容
住 所
適合 大阪府福祉 ち く 条例 定 基準 適合性
要事項 容 事業者 説明 た
適合事項 場合 入
居者 説明
代替措置等 容
大阪府 料老人 設置運営 指 指針 規模及び構造設備
合致 事項
運営懇談会
氏 名 氏 名
入居者代理人
住 所
適合 場合 容
場合
住宅型 料老人 木楽
施設長 地域包 職員 入居者 入居者家族
合致 事項 容
既存建築物等 活用
場合等 特例 適合
性
場合 提 携
緊急時等 対応方法
個人情報 保護
提携 移行
事 業 所 称 所 地
訪 問 介 護
ョ ン 木 楽
寝 川 市 楠 根 南 「4-11 訪 問 入 浴 介 護
訪 問 看 護
タ カ 訪 問 看 護 ョ ン
寝 川 市 木 4-5 「F
訪 問 ョ ン
居 宅 療 養 管 理 指 通 所 介 護
タ カ 介 護 ョ ン
寝 川市 子 1重-1貸 Ⅱ1
介 護 ョ ン 萱 島 寝 川 市 「里-「 「F 介 護 ョ ン 井 南 寝 川 市 井 南 「里-1「 介 護 ョ ン 井 寝 川 市 井 5-15 介 護 ョ ン 大 利 寝 川 市 東 大 利 重-11 「F 介 護 ョ ン 木 楽 寝 川 市 楠 根 南 「4-11 介 護 ョ ン ふ わ 寝 川市池 」 目 番 号
通 所 ョ ン
短 期 入 所 生 活 介 護 短 期 入 所 療 養 介 護 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 福 祉 用 具
特 定 福 祉 用 具 販 売
定 期 巡 回 時 対 応 型 訪 問 介 護 看 護 夜 間 対 応 型 訪 問 介 護
地 域 密 着 型 通 所 介 護 認 知 症 対 応 型 通 所 介 護
規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 認 知 症 対 応 型 共 生 活 介 護
地 域 密 着 型 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護
地 域 密 着 型 介 護 老 人 福 祉 施 設 入 所 者 生 活 介 護 看 護 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護
タ カ ケ ョ ン
寝 川 市 木 4-5 「F
介 護 予 防 訪 問 介 護
ョ ン 木 楽
寝 川 市 楠 根 南 「4-11 介 護 予 防 訪 問 入 浴 介 護
介 護 予 防 訪 問 看 護
介 護 予 防 訪 問 ョ ン 介 護 予 防 居 宅 療 養 管 理 指
介 護 予 防 通 所 介 護
タ カ 介 護 ョ ン
寝 川市 子 1重-1貸 Ⅱ1
介 護 ョ ン 萱 島 寝 川 市 「里-「 「F 介 護 ョ ン 井 南 寝 川 市 井 南 「里-1「 介 護 ョ ン 井 寝 川 市 井 5-15 介 護 ョ ン 大 利 寝 川 市 東 大 利 重-11 「F 介 護 ョ ン 木 楽 寝 川 市 楠 根 南 「4-11 介 護 ョ ン ふ わ 寝 川市池 」 目 番 号 特 定 介 護 予 防 福 祉 用 具 販 売
介 護 予 防 認 知 症 対 応 型 通 所 介 護 介 護 予 防 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 介 護 予 防 認 知 症 対 応 型 共 生 活 介 護
タ カ ケ ョ ン
寝 川 市 木 4-5 「F ＜ 居 宅 介 護 予 防 サ ＞
＜ 地 域 密 着 型 介 護 予 防 サ ＞
介 護 予 防 支 援 居 宅 介 護 支 援
介 護 保 険 サ 種 類
別添 事業主体 大阪府 実施 他 介護サ ビ ス
＜ 居 宅 サ ＞
料金※ 税 抜
食事介助 ¥1,500
排せ 介助 交換 ¥」00
代
入浴 般浴 介助 清 ¥1,500
特浴介助 ¥1,500
身辺介助 移動 着替え等
機能訓練
通院介助 ¥1,500
居室清掃 ¥1,000
ネン交換 ¥1,000
日常 洗濯 ¥1,000
居室配膳 膳
入居者 嗜好 応 た特 食事
理美容師 理美容サ ¥「,000
物代行 ¥1,000
役所手 代行
金銭 貯金管理
定期健康診断 協力 療機関調
健康相談
生活指 栄養指
服薬支援
生活 録 排便 睡眠等
移 サ
入 院時 行 ¥1,500
入院中 洗濯物交換 物 ¥1,500
入院中 見舞 訪問
別添 料老人ホ ム サ ビ ス付 高齢者向け 住宅 提供 サ ビ ス 一覧表
個 利用料 実施 サ
備 考
介 護 サ ー
介助 付添見守 」0分 料金
介助 付添見守 」0分 料金
付添見守 」0分 料金
生 活 サ ー
」0分 料金 」0分 料金 」0分 料金
」0分 料金
健 康 管 理 サ ー
※あ を選択 た 各種サ ビス 費用 額 サ ビス費用 含 場合 サ ビス利用 都度払い 場合 応 回当た 金額 単位を明確 入力 入
