第 号様式 第 条関係
表
景観計画区域内におけ 行 変更 出書
年 月 日 あて先 越市長
出者
住所 所在地
氏名 代表者氏名 電話番号
次 とお 景観法第 条第 項 規定によ 景観計画区域内におけ 行 変更につ いて関係図書を添付して け出ます
出 受 付 番 号
変 更 年 月 日 年 月 日
変 更 理 由
届出時 市担当者 確認して記載してください
裏
備考
※印欄 マンセル値を記入してく さい
高さ及び面積 小数 以 位未満 端数を 捨てて記入してく さい
景観計画区域内におけ 行 出書に添付し 図書 う 変更に係 も を添付し てく さい
変 更 内 容
用 途
高 さ m
階 数 地 階 地 階
構 造 造 一部 造
敷 地 面 積 ㎡
建 築 面 積 出部 ㎡ 既存部 ㎡ 合計 ㎡ 延 べ 面 積 出部 ㎡ 既存部 ㎡ 合計 ㎡
外又 に設 置す 建築設備 種類
根
仕 材
色彩見本貼付欄 色 彩 ※
外壁
仕 材
色彩見本貼付欄 色 彩 ※
仕 材
色彩見本貼付欄 色 彩 ※
開 発 行 開 発 面 積 ㎡
備 考