(1)VARUS 琴似
別 記 第 １ 号 様 式 （ 第 １ ２ 関 係 ）
有 料 老 人 ホ ー ム 重 要 事 項 説 明 書
記 入 年 月 日 2 0 1 6 年 4 月 1 日
記 入 者 名 高 橋 直 樹 所 属 ・ 職 名 支 配 人
１ ． 事 業 主 体 概 要
種 類 個 人 / 法 人
※法人の場合、その種類 営 利 法 人
名 称
（ ふ り が な ） か ぶ し き が い し ゃ ひ か り は い つ ・ う ﾞぇ ら す
株 式 会 社 光 ハ イ ツ ・ ヴ ェ ラ ス
事 業 主 体 の 主 た る
事 務 所 の 所 在 地
〒 064-0919
北 海 道 札 幌 市 中 央 区 南 1 9 条 西 1 1 丁 目 1 － 1 5
事 業 主 体 の 連 絡 先
電 話 番 号 0 1 1 - 5 2 0 - 8 6 6 8
FAX番 号 0 1 1 - 5 2 0 - 3 0 1 8
ホームページアドレス な し
あ り ： http://www.varus.co.jp
事 業 主 体 の 代 表 者 の
氏 名 及 び 職 名
氏 名 森 千 恵 香
職 名 代 表 取 締 役 社 長
事業主体の設立年月日 昭 和 6 2 年 4 月 2 1 日
主 な 実 施 事 業 ※ 別 添 １ （ 別 に 実 施 す る 介 護 サ ー ビ ス 一 覧 表 ）
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２ ． 施 設 概 要
（ 住 ま い の 概 要 ）
名 称 (ふ り が な )ひ か り は い つ ・ う ﾞぇ ら す こ と に
光 ハ イ ツ ・ ヴ ェ ラ ス 琴 似
所 在 地 〒 063-0804
北 海 道 札 幌 市 西 区 二 十 四 軒 ４ 条 １ 丁 目 ３ － １
主 な 利 用 交 通 手 段
最 寄 駅 J R 北 海 道 「 琴 似 駅 」
交通手段と所用時間 J R 北 海 道 「 函 館 本 線 ＝ 琴 似 駅 」 よ り
約 4 5 0 ｍ
札 幌 市 営 地 下 鉄 「 東 西 線 ＝ 琴 似 駅 」 よ
り 約 1 ㎞
連 絡 先
電 話 番 号 0 1 1 - 6 1 1 - 8 0 8 0
FAX番 号 0 1 1 - 6 1 1 - 8 0 8 3
ホームページアドレス な し
あ り ： http://www.varus.co.jp
管 理 者 氏 名 高 橋 直 樹
職 名 支 配 人
建 物 の 竣 工 日 平 成 1 5 年 6 月 1 日
有 料 老 人 ホ ー ム 事 業 の 開 始 日 平 成 1 5 年 6 月 1 日
（ 類 型 ） 【 表 示 事 項 】
１ 介 護 付 （ 一 般 型 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 を 提 供 す る 場 合 ）
２ 介 護 付 （ 外 部 サ ー ビ ス 利 用 型 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 を 提 供 す る 場 合 ）
３ 住 宅 型
４ 健 康 型
１ 又 は
２ に 該
当 す る
場 合
介 護 保 険 事 業 所 番 号 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護
第 0 1 7 0 4 0 0 8 1 6 号
介 護 予 防 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護
第 0 1 7 0 4 0 0 8 1 6 号
指 定 し た 自 治 体 名 札 幌 市
事 業 所 の 指 定 日 平 成 1 5 年 6 月 1 日
指 定 の 更 新 年 月 日 （ 直 近 ） 平 成 2 7 年 5 月 3 0 日
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３ ． 建 物 概 要
土 地
敷 地 面 積 1 1 , 0 3 3 . 5 9 ㎡
所 有 関 係
１ 事 業 者 が 自 ら 所 有 す る 土 地
２ 事 業 者 が 賃 借 す る 土 地
抵 当 権 の 有 無 １ あ り ２ な し
契 約 期 間 １ あ り
( 平 成 2 5 年 4 月 ～ 平 成 5 5 年 4 月 ）
２ な し
契 約 の 自 動 更 新 １ あ り ２ な し
建 物
延 床 面 積
全 体 2 0 , 3 3 2 . 5 5 ㎡
地 上 1 4 階 建 （ 介 護 棟 5 階 建 ）
うち、老人ホーム部分 2 0 , 2 2 7 . 2 3 ㎡
耐 火 構 造
１ 耐 火 建 築 物
２ 準 耐 火 建 築 物
３ そ の 他
構 造
１ 鉄 筋 コ ン ク リ ー ト 造
２ 鉄 骨 造
３ 木 造
４ そ の 他 （ ）
所 有 関 係
１ 事 業 者 が 自 ら 所 有 す る 建 物
２ 事 業 者 が 賃 借 す る 建 物
抵 当 権 の 設 定 １ あ り ２ な し
契 約 期 間 １ あ り
（平 成 2 5 年 4 月 ～ 平 成 5 5 年 4 月）
２ な し
契 約 の 自 動 更 新 １ あ り ２ な し
居 室 の
状 況
居 室 区 分
【 表 示 事 項 】
１ 全 室 個 室
２ 相 部 屋 あ り
最 少 1 4 . 1 3 ㎡ １ 人 部 屋
最 大 6 6 . 6 0 ㎡ １ ～ 2 人 部 屋
ト イ レ 浴 室 面 積 戸数・室数 区 分※
タ イ プ Ａ ○有 / 無 ○有 / 無 3 5 . 5 2 ㎡ 8 2 一 般 居 室
タ イ プ Ｂ ○有 / 無 ○有 / 無 4 8 . 8 4 ㎡ 5 2 一 般 居 室
タ イ プ Ｃ ○有 / 無 ○有 / 無 4 8 . 8 4 ㎡ 2 0 一 般 居 室
タ イ プ Ｄ ○有 / 無 ○有 / 無 5 8 . 4 6 ㎡ 2 0 一 般 居 室
タ イ プ Ｅ ○有 / 無 ○有 / 無 5 8 . 4 6 ㎡ 2 6 一 般 居 室
タ イ プ Ｋ ○有 / 無 ○有 / 無 6 6 . 6 0 ㎡ 2 0 一 般 居 室
タ イ プ Ｆ ○有 / 無 有 / ○無 2 8 . 0 0 ㎡ 2 2 介 護 居 室
タ イ プ Ｇ ○有 / 無 有 / ○無 3 0 . 5 0 ㎡ 2 8 介 護 居 室
タ イ プ Ｈ ○有 / 無 有 / ○無 3 2 . 0 0 ㎡ 4 介 護 居 室
タ イ プ Ｊ ○有 / 無 有 / ○無 3 7 . 7 0 ㎡ 8 介 護 居 室
一 時 介 護 室 ○有 / 無 有 / ○無 3 7 . 5 4 ㎡ 1 一 時 介 護 室
共 用 介 護 居 室 ○有 / 無 有 / ○無 3 6 . 2 6 ㎡～
5 6 . 2 4 ㎡ 5
共 用 介 護 居 室
※ 「 一 般 居 室 個 室 」 「 一 般 居 室 相 部 屋 」 「 介 護 居 室 個 室 」 「 介 護 居 室 相 部 屋 」
「 一 時 介 護 室 」 の 別 を 記 入
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共 用 施 設
共用便所における便房 2 5 カ 所 うち男女別の対応が可能な便房 2 5 ヶ 所
うち車椅子等の対応が可能な便房 2 2 ヶ 所
共 用 浴 室 5 ヶ 所 個 室 2 ヶ 所
大 浴 場 3 ヶ 所
共 用 浴 室 に お け
る 介 護 浴 槽
1 ヶ 所 チ ェ ア ー 浴 1 ヶ 所
1 ヶ 所
リ フ ト 浴 0 ヶ 所
ス ト レ ッ チ ャ ー 浴 1 ヶ 所
そ の 他 （ ） ヶ 所
食 堂 １ あ り ２ な し
入居者や家族が利用できる調理設備 １ あ り ２ な し
エ レ ベ ー タ ー
１ あ り （ 車 椅 子 対 応 ）
２ あ り （ ス ト レ ッ チ ャ ー 対 応 ）
３ あ り （ 上 記 １ ・ ２ に 該 当 し な い ）
４ な し
消 防 用 設
備 等
消 火 器 １ あ り ２ な し
自動火災報知設備 １ あ り ２ な し
ス プ リ ン ク ラ ー １ あ り ２ な し
防 火 管 理 者 １ あ り ２ な し
防 災 計 画 １ あ り ２ な し
そ の 他 ロ ビ ー ・ レ ス ト ラ ン ・ 多 目 的 室 ・ 和 室 ・ ア ト リ エ ・ カ ラ オ ケ ル ー ム ・
娯 楽 室 ・ 機 能 訓 練 室 ・ ス カ イ ラ ウ ン ジ ・ ア ス レ チ ッ ク ル ー ム
ケ ア セ ン タ ー ・ 喫 茶 コ ー ナ ー ・ 売 店 ・ 体 験 入 居 室 ・ ゲ ス ト ル ー ム
理 容 室 ・ 美 容 室 ・ 駐 車 場 ・ 駐 輪 場 ・ ク リ ニ ッ ク （ テ ナ ン ト ）
※ 下 線 部 の 施 設 は 使 用 料 が 必 要 。
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４ ． サ ー ビ ス の 内 容
（ 全 体 の 方 針 ）
運 営 に 関 す る 方 針 光 ハ イ ツ ・ ヴ ェ ラ ス は 永 年 に わ た り 、 そ れ ぞ れ の
地 域 社 会 に 貢 献 さ れ 、 人 生 を 闊 達 に 歩 ん で こ ら れ た
皆 様 を 「 尊 敬 と 慈 愛 」 の 心 で お 迎 え で き る よ う な 、
施 設 運 営 に 心 が け て お り ま す 。 ご 入 居 者 の 円 熟 し た
英 知 と プ ラ イ バ シ ー を 尊 重 し 、 コ ミ ュ ニ テ ィ ー と し
て 共 に “ 生 き が い ” を 持 ち 、 共 に “ ふ れ あ い ” を 享
受 で き る 施 設 を 目 指 し ま す 。
サ ー ビ ス の 提 供 内 容 に
関 す る 特 色
１ ． 自 律 可 能 な 方 々 に は 「 あ く ま で も 自 分 ら し く 暮
ら せ る 環 境 」 を 、 介 護 が 必 要 な 方 に は 「 尊 厳 を
も っ て 暮 ら せ る 環 境 」 を ご 提 供 し 、 そ し て す べ
て の 方 に 安 心 と 安 全 に 包 ま れ た 暮 ら し を 実 現 し
て 参 り ま す 。
２ ． 常 に ご 入 居 さ れ て い る 方 々 に 思 い を よ せ 、 よ り
良 い 生 活 パ ー ト ナ ー 、 ア ド バ イ ザ ー と し て 接 す
る こ と が で き る よ う 、 不 断 に 専 門 的 技 能 と コ ミ
ュ ニ ケ ー シ ョ ン 能 力 の 向 上 に 努 め ま す 。
３ ． 終 の 棲 家 で あ り 続 け る た め に 、 盤 石 な 経 営 基 盤
を 持 続 さ せ 、 よ り 上 質 な 施 設 と サ ー ビ ス の 提 供
に 努 め ま す 。
４ ． ご 入 居 さ れ て い る 方 々 の 人 権 と プ ラ イ バ シ ー を
守 る た め 、 常 に 順 法 精 神 を 忘 れ ず 、 公 平 で 公 正
な 開 か れ た 施 設 運 営 に 努 め ま す 。
入浴、排せつ又は食事の介護 １ 自 ら 実 施 ２ 委 託 ３ な し
食 事 の 提 供 １ 自 ら 実 施 ２ 委 託 ３ な し
洗濯、掃除等の家事の供与 １ 自 ら 実 施 ２ 委 託 ３ な し
健 康 管 理 の 供 与 １ 自 ら 実 施 ２ 委 託 ３ な し
安否確認又は状況把握サービス １ 自 ら 実 施 ２ 委 託 ３ な し
生 活 相 談 サ ー ビ ス １ 自 ら 実 施 ２ 委 託 ３ な し
（ 介 護 サ ー ビ ス の 内 容 ）※ 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 等 の 提 供 を 行 っ て い な い 場 合 は 省 略 可 能
特 定 施 設 入 居 者 生 活 介
護 の 加 算 の 対 象 と な る
サ ー ビ ス の 体 制 の 有 無
個 別 機 能 訓 練 加 算 １ あ り ２ な し
夜 間 看 護 体 制 加 算 １ あ り ２ な し
医 療 機 関 連 携 加 算 １ あ り ２ な し
看 取 り 介 護 加 算 １ あ り ２ な し
認 知 症 専 門
ケ ア 加 算
（ Ⅰ ） １ あ り ２ な し
（ Ⅱ ） １ あ り ２ な し
サ ー ビ ス 提
供 体 制 強 化
加 算
（ Ⅰ ）イ １ あ り ２ な し
（ Ⅰ ）ロ １ あ り ２ な し
（ Ⅱ ） １ あ り ２ な し
（ Ⅲ ） １ あ り ２ な し
人 員 配 置 が 手 厚 い 介 護
サ ー ビ ス の 実 施 の 有 無
１ あ り （ 介 護 ・ 看 護 職 員 の 配 置 率 ）
2 . 5 ： 1 以 上
２ な し
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（ 医 療 連 携 の 内 容 ）
医 療 支 援
※ 複 数 選 択 可
１ 救 急 車 の 手 配
２ 入 退 院 の 付 き 添 い
３ 通 院 介 助
４ そ の 他 （ 服 薬 管 理 ）
協 力 医 療 機 関
１
名 称 真 駒 内 ク リ ニ ッ ク
住 所 札 幌 市 南 区 真 駒 内 緑 町 1 丁 目 1 - 1
診 療 科 目 ： 内 科 、 皮 膚 科
協 力 内 容 ： 訪 問 診 療 ・ 往 診
（ 医 療 費 そ の 他 の 費 用 は 入 居 者 の 自 己 負 担 ）
２
名 称 太 田 病 院
住 所 札 幌 市 西 区 山 の 手 5 条 5 丁 目 1 - 1
診 療 科 目 ： 内 科 ・ 心 療 内 科 ・ 神 経 内 科 ・ 放 射 線 科
眼 科 ・ 消 化 器 科
協 力 内 容 ： 診 療 時 間 内 の 緊 急 時 受 け 入 れ 協 力
健 康 管 理 に 役 立 つ セ ミ ナ ー の 実 施
（ 医 療 費 そ の 他 の 費 用 は 入 居 者 の 自 己 負 担 ）
３
名 称 イ ム ス 札 幌 消 化 器 中 央 総 合 病 院
住 所 札 幌 市 西 区 八 軒 2 条 西 1 丁 目
診 療 科 目 ： 内 科 ・ 消 化 器 科 ・ 循 環 器 科 ・ 呼 吸 器 科
糖 尿 科 ・ 人 間 ド ッ ク （ 日 帰 り ）
協 力 内 容 ： 診 療 時 間 内 の 緊 急 時 受 け 入 れ 協 力
健 康 管 理 に 役 立 つ セ ミ ナ ー の 実 施
（ 医 療 費 そ の 他 の 費 用 は 入 居 者 の 自 己 負 担 ）
４
名 称 札 幌 第 一 病 院
住 所 札 幌 市 西 区 二 十 四 軒 4 条 3 丁 目 4 - 2 6
診 療 科 目 ： 内 科 ・ 整 形 外 科 ・ 耳 鼻 咽 喉 科 ・ 麻 酔 科
放 射 線 科 ・ 臨 床 検 査 科
協 力 内 容 ： 診 療 時 間 内 の 緊 急 時 受 け 入 れ 協 力
健 康 管 理 に 役 立 つ セ ミ ナ ー の 実 施
（ 医 療 費 そ の 他 の 費 用 は 入 居 者 の 自 己 負 担 ）
５
名 称 札 幌 皮 膚 科 ク リ ニ ッ ク
住 所 札 幌 市 中 央 区 南 3 条 西 2 丁 目 1 - 1
診 療 科 目 ： 皮 膚 科
協 力 内 容 ： 出 張 診 療
（ 医 療 費 そ の 他 の 費 用 は 入 居 者 の 自 己 負 担 ）
６
名 称 静 和 記 念 病 院
住 所 札 幌 市 西 区 琴 似 1 条 5 丁 目 1 - 1
診 療 科 目 ： 内 科 ・ 神 経 内 科 ・ 外 科 ・ 脳 神 経 外 科
耳 鼻 科 ・ 整 形 外 科
協 力 内 容 ： 診 療 時 間 内 の 緊 急 時 受 け 入 れ 協 力
健 康 管 理 に 役 立 つ セ ミ ナ ー の 実 施
（ 医 療 費 そ の 他 の 費 用 は 入 居 者 の 自 己 負 担 ）
７
名 称 北 海 道 内 科 リ ウ マ チ 科 病 院
住 所 札 幌 市 西 区 琴 似 1 条 3 丁 目 1 - 4 5
診 療 科 目 ： 内 科 ・ リ ウ マ チ 科 ・ 消 化 器 科
VARUS 琴似
協 力 医 療 機 関
協 力 内 容 ： 診 療 時 間 内 の 緊 急 時 受 け 入 れ 協 力
健 康 管 理 に 役 立 つ セ ミ ナ ー の 実 施
（ 医 療 費 そ の 他 の 費 用 は 入 居 者 の 自 己 負 担 ）
８
名 称 宮 の 沢 泌 尿 器 科 ク リ ニ ッ ク
住 所 札 幌 市 西 区 宮 の 沢 1 条 1 丁 目 1 - 3 0
宮 の 沢 タ ー ミ ナ ル ビ ル 2 F
診 療 科 目 ： 泌 尿 器 科 ・ 人 口 透 析
協 力 内 容 ： 診 療 時 間 内 の 緊 急 時 受 け 入 れ 協 力
健 康 管 理 に 役 立 つ セ ミ ナ ー の 実 施
（ 医 療 費 そ の 他 の 費 用 は 入 居 者 の 自 己 負 担 ）
９
名 称 宮 の 森 記 念 病 院
住 所 札 幌 市 中 央 区 宮 の 森 3 条 7 丁 目 5 - 2 5
診 療 科 目 ： 脳 神 経 外 科 ・ 心 臓 血 管 外 科 ・ 腎 臓 内 科
透 析 科 ・ 皮 膚 科 ・ 血 管 外 科 ・ 循 環 器 科
協 力 内 容 ： 診 療 時 間 内 の 緊 急 時 受 け 入 れ 協 力
健 康 管 理 に 役 立 つ セ ミ ナ ー の 実 施
（ 医 療 費 そ の 他 の 費 用 は 入 居 者 の 自 己 負 担 ）
１ ０
名 称 土 田 病 院
住 所 札 幌 市 中 央 区 南 2 1 条 西 9 丁 目 2 - 1 1
診 療 科 目 ： 外 科 ・ 内 科 ・ 消 化 器 科 ・ 呼 吸 器 内 科
整 形 外 科 ・ 肛 門 外 科 ・ 内 分 泌 外 科
循 環 器 科 ・ ﾘ ﾊ ﾋ ﾞ ﾘ ﾃ ｰ ｼ ｮ ﾝ 科 ・ 放 射 線 科
麻 酔 科 ・ 救 急 科
協 力 内 容 ： 診 療 時 間 内 の 緊 急 時 受 け 入 れ 協 力
健 康 管 理 に 役 立 つ セ ミ ナ ー の 実 施
（ 医 療 費 そ の 他 の 費 用 は 入 居 者 の 自 己 負 担 ）
協 力 歯 科 医 療 機 関
名 称 デ ン タ ル ク ス 札 幌
住 所 札 幌 市 北 区 北 7 条 西 4 丁 目 8 - 3 北 口 ﾖ ｼ ﾔ ﾋ ﾞ ﾙ 3 F
協 力 内 容 ： 訪 問 歯 科 診 療 ・ 口 腔 ケ ア
（ 医 療 費 そ の 他 の 費 用 は 入 居 者 の 自 己 負 担 ）
名 称 桜 町 歯 科 ク リ ニ ッ ク
住 所 札 幌 市 中 央 区 南 1 条 西 5 丁 目 7 - 1
協 力 内 容 ： 訪 問 歯 科 診 療 ・ 口 腔 ケ ア
（ 医 療 費 そ の 他 の 費 用 は 入 居 者 の 自 己 負 担 ）
名 称 中 川 歯 科 医 院
住 所 札 幌 市 北 区 麻 生 町 2 丁 目 2 - 7
協 力 内 容 ： 口 腔 ケ ア ・ 健 康 増 進
（ 医 療 費 そ の 他 の 費 用 は 入 居 者 の 自 己 負 担 ）
VARUS 琴似
（ 入 居 後 に 居 室 を 住 み 替 え る 場 合 ） ※ 住 み 替 え を 行 っ て い な い 場 合 は 省 略 可 能
入 居 後 に 居 室 を 住 み 替
え る 場 合
※ 複 数 選 択 可
１ 一 時 介 護 室 へ 移 る 場 合
２ 介 護 居 室 へ 移 る 場 合
３ そ の 他 （ ）
判 断 基 準 の 内 容 長 期 に わ た り 頻 繁 に 、 ま た は 不 規 則 に 介 護 職 員 が 一
般 居 室 を 訪 問 し 介 護 し な け れ ば 、 入 居 者 の 生 活 に 支
障 が 生 じ る と 思 わ れ る 場 合 。
手 続 き の 内 容 １ . 主 治 医 ま た は ホ ー ム の 指 定 医 師 の 意 見 を 聴 く 。
２ . 共 用 介 護 室 で 静 養 後 、介 護 棟 移 転 の 相 談 開 始 か ら
3 ケ 月 程 度 の 観 察 期 間 を 置 く 。
３ . 本 人 ・ 同 居 人 ・ 身 元 引 受 人 の 同 意 を 得 る 。
追 加 的 費 用 の 有 無 １ あ り ２ な し
居 室 利 用 権 の 取 扱 い １ . 一 時 介 護 室 へ 移 る 場 合
共 用 施 設 の 利 用 で あ り 居 室 の 利 用 権 は 存 続 す る 。
２ . 介 護 居 室 へ 移 る 場 合
介 護 棟 で 契 約 の 更 新 を し ま す 。一 般 居 室 の 利 用 権
は 消 滅 し 介 護 居 室 に 利 用 権 が 設 定 さ れ ま す 。
３ . 1 人 入 居 の 方 が 、 介 護 棟 に 住 み 替 え る 場 合
① 一 般 棟 の 返 還 金 を 介 護 棟 の 入 居 一 時 金 と す る た め
追 加 費 用 は あ り ま せ ん 。 （ 返 還 金 が 残 っ て い な い
場 合 は 介 護 棟 の 入 居 一 時 金 は 不 要 と な り ま す ）
② 償 却 期 間 は 、 一 般 棟 の 入 居 契 約 書 に 記 載 す る 償 却
期 間 と し （ 一 般 棟 の 入 居 金 償 却 起 算 日 か ら 通 算 ）
期 間 内 に 契 約 が 終 了 し た 場 合 は 返 還 金 を お 返 し し
ま す 。
４ . 2 人 入 居 で 、 ど ち ら か お 一 人 が 介 護 棟 に 住 み 替 え
る 場 合
① 上 記 １ ． ① 同 様 。 ※ こ の 場 合 の 返 還 金 は 加 算 入 居
一 時 金 と し ま す 。
② 償 却 は 、 居 室 タ イ プ よ り 異 な る 月 次 償 却 金 額 ※ で
償 却 し 、 残 金 が 残 っ て い る 間 に 契 約 が 終 了 し た
場 合 は 、 返 還 金 を お 返 し し ま す 。
● 介 護 等 一 時 金 の 精 算 は 行 わ ず そ の ま ま 移 行 す る 為
介 護 棟 に よ り 発 生 す る 月 額 介 護 費 用 の ご 負 担 は あ
り ま せ ん 。
● 介 護 等 一 時 金 の 償 却 期 間 は 、 住 み 替 え 後 の 入 居 一
時 金 の 償 却 期 間 に 合 わ せ ま す 。
前払金償却の調整の有無 １ あ り ２ な し
従 前 の
居 室 と
の 使 用
の 変 更
面 積 の 増 減 １ あ り ２ な し
便 所 の 変 更 １ あ り ２ な し
浴 室 の 変 更 １ あ り ２ な し
洗 面 所 の 変 更 １ あ り ２ な し
台 所 の 変 更 １ あ り ２ な し
そ の 他 の 変 更
１ あ り （ 変 更 内 容 ）
室 内 全 体 の 仕 様 が 異 な る
２ な し
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（ 入 居 に 関 す る 要 件 ）
入 居 対 象 と な る 者
【 表 示 事 項 】
自 立 し て い る 者 １ あ り ２ な し
要 支 援 の 者 １ あ り ２ な し
要 介 護 の 者 １ あ り ２ な し
留 意 事 項
一 般 棟 ： 満 6 0 歳 以 上（ 2 人 入 居 の 場 合 は 一 方 が 5 8 歳 以
上 ） 。
介 護 棟 ： 満 5 8 歳 以 上 で 概 ね 要 介 護 1 以 上 の 方
㈱ 光 ハ イ ツ ・ ヴ ェ ラ ス の 設 立 、 運 営 趣 旨 に 賛 同 し 、
ご 協 力 い た だ け る 方 。
追
加
入
居
の
取
扱
い
１ ． 追 加 入 居 は 、 現 在 の 入 居 者 が 契 約 し た 当 時
に 遡 及 し 、 そ の 時 点 （ 入 居 金 償 却 期 間 の 起
算 日 ） で 入 居 年 齢 （ 満 5 8 歳 以 上 ） を 満 す こ
と と し ま す 。
２ ． 追 加 入 居 者 は ご 夫 婦 、 親 子 、 兄 弟 姉 妹 と し
ま す 。
３ ． 追 加 入 居 の 費 用 は 、 遡 っ た 当 時 の 費 用 で は
な く 、 現 在 の 費 用 を 基 と し 、 基 本 入 居 一 時
金 の 2 0 ％ を お 支 払 い い た だ き ま す 。
４ ． 追 加 入 居 契 約 時 現 在 の 追 加 入 居 の 介 護 等 一
時 金 を お 支 払 い い た だ き ま す 。
５ ． 追 加 入 居 金 及 び 介 護 等 一 時 金 の 返 還 金 計 算
は 、 追 加 入 居 時 か ら 計 算 し ま す 。
６ ． 当 初 の 契 約 が 年 齢
７ ． 追 加 契 約 は 1 度 の み と し 、 1 居 室 の 入 居 期 間
中 の 定 員 は 2 名 ま で と し ま す 。
８ ． 入 居 時 に 要 介 護 者 と 限 定 し ま せ ん 。
契 約 の 解 約 の 内 容
① 入 居 者 が 逝 去 し た 場 合 （ 2 名 の 場 合 は ど ち ら と も
逝 去 し た 場 合 ）
② 入 居 者 が 解 約 し た 場 合 （ 3 0 日 の 予 告 期 間 が 必 要 ）
③ 事 業 者 が 解 約 し た 場 合 （ 9 0 日 の 予 告 期 間 が 必 要 ）
事 業 主 体 か ら 解 約 を 求
め る 場 合
解 約 条 項 １ ． 入 居 申 込 書 等 に 虚 偽 の 事 項 を 記
載 す る 等 の 不 正 手 段 に よ り 入 居
し た と き 。
２ ． 管 理 費 等 諸 費 用 の 支 払 を し ば し
ば 遅 滞 す る と き 。
３ ． 入 居 者 の 行 動 が 他 の 入 居 者 の 又
は 従 業 員 の 生 命 に 危 害 及 ぼ し 、
又 は そ の 危 害 の 切 迫 し た 恐 れ が
あ り 、 か つ 有 料 老 人 ホ ー ム に お
け る 通 常 の 介 護 方 法 及 び 接 遇 方
法 で は こ れ を 防 止 す る こ と が で
き な い と き 。 た だ し 、 そ の 行 動
が 特 定 の 病 因 等 に も と づ き 、 入
院 ま た は 治 療 が 必 要 な 場 合 は 除
く 。
４ ． 設 置 者 の 許 可 を 得 な い で 、 付 き
添 い や 介 護 等 以 外 の 目 的 で 、 契
VARUS 琴似
約 当 事 者 以 外 の 第 三 者 を 同 居 さ
せ た と き 。
５ ． 建 物 、 付 属 設 備 、 敷 地 を 重 大 な
過 失 に よ り 汚 損 、 破 壊 ま た は 減
失 し た と き 。
６ ． 居 室 を 転 貸 し た と き 。
解 約 予 告 期 間 9 0 日
入居者から解約予告期間 3 0 日
体 験 入 居 の 内 容
１ あ り 【 一 般 棟 ・ ｹ ﾞ ｽ ﾄ ﾙ ｰ ﾑ の 利 用 含 む 】
1 泊 2 日
朝 ・ 夕 食 付 4 , 5 0 0 円 （ 税 別 ）
昼 食 は 、 別 途 5 0 0 円 （ 税 別 ） 最 長 2 週 間
※ 体 験 入 居 は 一 般 棟 ・ ｹ ﾞ ｽ ﾄ ﾙ ｰ ﾑ の み
２ な し
入 居 定 員 3 6 4 人 （ 2 8 1 室 ＝ 一 般 棟 2 1 9 室 ： 介 護 棟 6 2 室 ）
そ の 他
５ ． 職 員 体 制
※ 有 料 老 人 ホ ー ム の 職 員 に つ い て 記 載 す る こ と（ 同 一 法 人 が 運 営 す る 他 の 事 業 所 の 職 員 に
つ い て は 記 載 す る 必 要 は あ り ま せ ん ）
（ 職 員 別 の 職 員 数 ）
職 員 数 （ 実 人 数 ） 常 勤 換 算 人 数
※ １ ※ ２
合 計
常 勤 非 常 勤
管 理 者 1 1 1
生 活 相 談 員 2 2 2
直 接 処 遇 職 員 7 1 4 8 2 3 5 3 . 5
介 護 職 員 6 1 4 1 2 0 4 5 . 2( 内 、自 立 者
対 応 3 名 )
看 護 職 員 1 0 7 3 8 . 3( 内 、自 立 者
対 応 1 名 )
機 能 訓 練 指 導 員 2 2 2
計 画 作 成 担 当 者 2 2 2
栄 養 士 委 託
調 理 員 委 託
事 務 員 8 8 4 . 5
そ の 他 職 員 9 7 2 4 . 1
１ 週 間 の う ち 、 常 勤 の 従 業 者 が 勤 務 す べ き 時 間 数※ ２
3 6 時 間
※ １ 常 勤 換 算 人 数 と は 、 当 該 事 業 所 の 従 業 者 の 勤 務 延 時 間 数 を 当 該 事 業 所 に お い て
常 勤 の 従 業 者 が 勤 務 す べ き 時 間 数 で 除 す る こ と に よ り 、 当 該 事 業 所 の 従 業 者 の
人 数 を 常 勤 の 従 業 者 の 人 数 に 換 算 し た 人 数 を い う 。
※ ２ 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 等 を 提 供 し な い 場 合 は 、 記 入 不 要
VARUS 琴似
（ 資 格 を 有 し て い る 介 護 職 員 の 人 数 ）
合 計
常 勤 非 常 勤
社 会 福 祉 士 1 1
介 護 福 祉 士 1 2 1 0 2
実 務者研修の修了者 2 2
初 任者研修の修了者 2 6 1 5 1 1
介 護 支 援 専 門 員
（ 資 格 を 有 し て い る 機 能 訓 練 指 導 員 の 人 数 ）
合 計
常 勤 非 常 勤
看 護 師 及 び 准 看 護 師
理 学 療 法 士
作 業 療 法 士
言 語 聴 覚 士
柔 道 整 復 士 1 1
あん摩マッサージ指圧師 1 1
（ 夜 勤 を 行 う 看 護 ・ 介 護 職 員 の 人 数 ）
夜 勤 帯 の 設 定 時 間 （ 1 6 時 3 0 分 ～ 9 時 3 0 分 ）
平 均 人 数 最 少 時 人 数（ 休 憩 者 等 を 除 く ）
看 護 職 員 1 人 1 人
介 護 職 員 6 人 3 人
（ 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 等 の 提 供 体 制 ）
特 定 施 設 入 居 者 生
活 介 護 の 利 用 者 に
対 す る 看 護・介 護 職
員 の 割 合
（ 一 般 型 特 定 施 設
以 外 の 場 合 、本 欄 は
省 略 可 能 ）
契 約 上 の 職 員 配 置 比 率※
【 表 示 事 項 】
ａ 1 . 5 ： 1 以 上
ｂ 2 ： 1 以 上
ｃ 2 . 5 ： 1 以 上
ｄ 3 ： 1 以 上
実 際 の 配 置 比 率
（記入日時点での利用者数：常勤換算職員数） 2 . 0 ： １
※ 広 告 、 パ ン フ レ ッ ト 等 に お け る 記 載 内 容 に 合 致 す る も の を 選 択
外 部 サ ー ビ ス 利 用 型 特 定 施 設 で あ る
有 料 老 人 ホ ー ム の 介 護 サ ー ビ ス 提 供
体 制 （ 外 部 サ ー ビ ス 利 用 型 特 定 施 設
以 外 の 場 合 、 本 欄 は 省 略 可 能 ）
ホ ー ム の 職 員 数 人
訪問介護事業所の名称
訪問看護事業所の名称
通所介護事業の名称
VARUS 琴似
（ 職 員 の 状 況 ）
管 理 者 他 の 職 務 と の 兼 務 １ あ り ２ な し
業 務 に 係 る 資 格 等 １ あ り
資格等の名称 介 護 初 任 者 研 修・衛 生 管 理 者
２ な し
看 護 職 員 介 護 職 員 生活相談員 機能訓練指導員 計画作成担当者
常 勤 非常勤 常 勤 非常勤 常 勤 非常勤 常 勤 非常勤 常 勤 非常勤
前年度１年間の採用者数 6 2 4 1 3 1
前年度１年間の退職者数 3 3 6 1 2 1
業
務
に
従
事
し
た
経
験
年
数
に
応
じ
た
職
員
の
人
数
１ 年 未 満 3 1 6 4 1
１ 年 以 上
３ 年 未 満 1 1 1 1 4 1 1
３ 年 以 上
５ 年 未 満 1 1 6 3 1 1
５ 年 以 上
1 0 年 未 満 1 8 5
1 0 年 以 上 1 1 0 4 1
従 業 者 の 健 康 診 断 の 実 施 状 況 １ あ り ２ な し
６ ． 利 用 料 金
（ 利 用 料 金 の 支 払 い 方 法 ）
居 住 の 権 利 形 態
【 表 示 事 項 】
１ 利 用 権 方 式
２ 建 物 賃 貸 借 方 式
３ 終 身 建 物 賃 貸 借 方 式
利 用 料 金 の 支 払 い 方 式
【 表 示 事 項 】
１ 全 額 前 払 い 方 式
２ 一 部 前 払 い ・ 一 部 月 払 い 方 式
３ 月 払 い 方 式
４ 選 択 方 式
※ 該 当 す る 方 式 を 全 て 選 択
１ 全 額 前 払 い 方 式
２ 前 払 金 分 割 払 い 方 式
３ 一 部 前 払 い・一 部 月 払 い 方 式
年 齢 に 応 じ た 金 額 設 定 １ あ り ２ な し
要介護状態に応じた金額設定 １ あ り ２ な し
入 院 等 に よ る 不 在 時 に お
け る 利 用 料 金（ 月 払 い ）の
取 扱 い
１ 減 額 な し
２ 日 割 り 計 算 で 減 額
３ 不 在 期 間 が 30日 以 上 の 場 合 、 管 理 費 の 20％ 減 額
利 用 料 金 の
改 定
条 件 ホ ー ム が 所 在 す る 地 域 の 自 治 体 が 発 表 す る 消 費 者 物 価
指 数 及 び 人 件 費 等 を 勘 案 す る 。
手 続 き 運 営 懇 談 会 に お い て 意 見 を 聴 く 。
VARUS 琴似
（ 利 用 料 金 の プ ラ ン 【 代 表 的 な プ ラ ン を ２ 例 】 ）
プ ラ ン １ （ 一 般 棟 ） プ ラ ン ２ （ 介 護 棟 ）
入 居 者 の 状 況 要 介 護 度 自 立 ～ 要 介 護 ５ 要 介 護 １ ～ 要 介 護 ５
年 齢 6 0 ～ 7 9 歳 5 8 ～ 8 7 歳
居 室 の 状 況
床 面 積 3 5 . 5 2 ～ 6 6 . 6 0 ㎡ 2 8 . 0 4 ～ 3 7 . 7 0 ㎡
便 所 １ あ り ２ な し １ あ り ２ な し
浴 室 １ あ り ２ な し １ あ り ２ な し
台 所 １ あ り ２ な し １ あ り ２ な し
入 居 時 点 で 必 要 な
費 用
入 居 一 時 金 1 , 3 6 0 万 円 ～
2 , 9 8 0 万 円
1 , 0 8 0 万 円 ～
1 , 4 9 0 万 円
介 護 等 一 時 金 2 0 0 万 円 （ 税 別 ） な し
月 額 費 用 の 合 計 9 9 , 5 0 0 円 ～
1 1 4 , 5 0 0 円
1 3 2 , 5 0 0 円 ～
1 4 2 , 5 0 0 円
家 賃 な し な し
サ
ー
ビ
ス
費
用
特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 ※ １
の 費 用
6 , 4 4 4 円 ～ 2 6 , 7 4 6 円
※ 要 支 援 1 ～
要 介 護 5
1 8 , 1 9 4 円 ～ 2 6 , 7 4 6 円
※ 要 介 護 1 ～
要 介 護 5
介
護
保
険
外
※
２
食 費 の 費 用 4 9 , 5 0 0 円 （ 税 別 ）
3 食 3 0 日 で 計 算
4 9 , 5 0 0 円 （ 税 別 ）
3 食 3 0 日 で 計 算
管 理 費 5 0 , 0 0 0 円 ～
6 5 , 0 0 0 円 （ 税 別 ）
※ 2 人 入 居 の 場 合 は
2 5 , 0 0 0 円 （ 税 別 ） 加
算
5 0 , 0 0 0 円 ～
6 0 , 0 0 0 円 （ 税 別 ）
※ 2 人 入 居 の 場 合 は
2 5 , 0 0 0 円 （ 税 別 ） 加
算
介 護 費 用 3 3 , 0 0 0 円 （ 税 別 ）
光 熱 水 費 実 費 ( 個 別 契 約 ) 実 費 ( 電 話 代 )
そ の 他
※ １ 介 護 予 防 ・ 地 域 密 着 型 の 場 合 を 含 む 。
※ ２ 有 料 老 人 ホ ー ム 事 業 と し て 受 領 す る 費 用 （ 訪 問 介 護 な ど の 介 護 保 険 サ ー ビ ス に
関 わ る 介 護 費 用 は 、 同 一 法 人 に よ っ て 提 供 さ れ る 介 護 サ ー ビ ス で あ っ て も 、 本
欄 に は 記 入 し て い な い ）
VARUS 琴似
（ 利 用 料 金 の 算 定 根 拠 ）
費 用 算 定 根 拠
家 賃 相 当 額 入 居 一 時 金 の 一 部 を 月 額 で 受 領 す る も の で 、 算 定 根 拠 は
入 居 一 時 金 に 準 ず る 。
敷 金 な し
介 護 費 用 ※ 介 護 保 険 サ ー ビ ス の 自 己 負 担 額 は 含 ま な い 。
長 期 推 計 に 基 づ き 、 要 介 護 者 ２ ． ５ 人 に 対 し 週 ３ ６ 時
間 換 算 で 介 護 ・ 看 護 職 員 を １ 以 上 配 置 す る た め の 費 用
と し て 、 介 護 保 険 給 付 及 び 利 用 者 負 担 に よ っ て 賄 得 な
い 額 に 充 当 す る も の と し て 合 理 的 な 積 算 根 拠 に 基 づ く
。
管 理 費
事 務 管 理 費 、 生 活 サ ー ビ ス の 人 件 費 、 共 用 施 設 の 維 持 管
理 費 。
2 人 入 居 の 場 合 は 25,000 円 （ 税 別 ） 加 算 。
※ 実 費 で 提 供 す る サ ー ビ ス は 、 介 護 サ ー ビ ス 等 の 一 覧 表 参
照 。
食 費 人 件 費 等 の 諸 経 費 、 食 材 費 に 基 づ く 費 用 。
※ 上 記 49,500円 (税 別 )は 、お 1人 が ３ 食 ３ ０ 日 召 し 上 が っ た
場 合 の 費 用 。
光 熱 水 費 個 別 の 外 部 契 約 に よ る 実 費 負 担
利 用 者 の 個 別 的 な 選 択 に
よ る サ ー ビ ス 利 用 料 別 添 2
そ の 他 の サ ー ビ ス 利 用 料
（ 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 に 関 す る 利 用 料 金 の 算 定 根 拠 ）
※ 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 等 の 提 供 を 行 っ て い な い 場 合 は 省 略 可 能
費 用 算 定 根 拠
特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護※
に 対 す る 自 己 負 担
要 介 護 度 に 応 じ て 介 護 費 用 の 1 割 を 徴 収 す る 。
要 支 援 １ ： 6,444 円 要 支 援 ２ ： 10,608 円
要 介 護 １ ： 18,194 円 要 介 護 ２ ： 20,259 円
要 介 護 ３ ： 22,486 円 要 介 護 ４ ： 24,551 円
要 介 護 ５ ： 26,746 円
※ 札 幌 市 地 域 単 価 に よ る １ ヶ 月 ３ ０ 日 の 計 算 。
※ 個 別 機 能 訓 練 加 算 、 夜 間 看 護 体 制 加 算 、 協 力 医 療 機 関 連 携 加
算 、 介 護 職 員 処 遇 改 善 加 算 、 サ ー ビ ス 提 供 体 制 強 化 加 算 を 含 む
。
特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護※
に お け る 人 員 配 置 が 手 厚 い
場 合 の 介 護 サ ー ビ ス（ 上 乗 せ
サ ー ビ ス ）
介 護 保 険 給 付 及 び 利 用 者 負 担 に よ っ て 賄 え な い サ ー ビ ス に
充 当 す る 人 件 費 を 積 算 根 拠 と す る 。
※ 介 護 予 防 ・ 地 域 密 着 型 の 場 合 を 含 む 。
VARUS 琴似
（ 前 払 金 の 受 領 ） ※ 前 払 金 を 受 領 し て い な い 場 合 は 省 略 可 能
算 定 根 拠 建 設 費 、 借 入 利 息 等 を 基 礎 と し 、 平 均 余 命 等 を
勘 案 し た 想 定 移 住 期 間 の 家 賃 相 当 額 、 及 び 想 定
居 住 期 間 を 越 え て 入 居 契 約 が 継 続 す る 場 合 に 備
え て 受 領 す る 費 用 。
想 定 居 住 期 間 （ 償 却 年 月 数 ） 一 般 棟 （ 自 立 ・ 要 支 援 ・ 要 介 護 ）
基 本 プ ラ ン ： ～ 7 9 歳 ： 1 5 6 月
年 齢 別 プ ラ ン ： 8 0 ・ 8 1 歳 ： 1 4 4 月
8 2 ・ 8 3 歳 ： 1 3 2 月
8 4 ・ 8 5 歳 ： 1 2 0 月
8 6 ・ 8 7 歳 ： 1 0 8 月
8 8 ～ 9 0 歳 ： 9 6 月
9 1 歳 以 上 ： 8 4 月
介 護 棟 （ 要 介 護 ）
基 本 プ ラ ン ： ～ 8 7 歳 ： 6 0 月
年 齢 別 プ ラ ン 8 8 ～ 9 1 歳 ： 4 8 月
9 2 歳 以 上 ： 3 6 月
償 却 の 開 始 日 入 居 日 の 翌 日
想 定 居 住 期 間 を 超 え て 契 約 が 継 続 す る
場 合 に 備 え て 受 領 す る 額（ 初 期 償 却 額 ） 入 居 一 時 金 毎 に 異 な る 。
初 期 償 却 率 １ ５ ％
返 還 金 の
算 定 方 法
入居後３月以内の契約終了 入 居 日 の 翌 日 ※ よ り ３ 月 目 の 応 答 日 の 前 日 ま
で の 間 に 、 入 居 契 約 書 第 28条 に よ り 契 約 を 終
了 さ れ た 場 合（ 死 亡 に よ る 契 約 の 終 了 も 含 む ）
は 、 受 領 済 み の 入 居 一 時 金 ・ 介 護 等 一 時 金 か
ら 入 居 日 数 分 の 利 用 料 （ 入 居 一 時 金 及 び 介 護
等 一 時 金 の １ ５ ％ を 除 い た 額 か ら 想 定 居 住 期
間 月 数 で 割 り 更 に ３ ０ で 割 っ た 額 ） 及 び 原 状
回 復 費 用 （ 発 生 し た 場 合 の み ） 並 び に 月 払 い
利 用 料 （ 管 理 費 ・ 水 光 熱 費 ・ 食 費 ・ そ の 他 サ
ー ビ ス の 対 価 ） の 日 割 り 分 を 控 除 し 、 残 り を
返 還 し ま す 。
※ 入 居 日 と は 、 入 居 契 約 締 結 時 に 決 定 す る 入
居 契 約 書 表 題 部 （ １ ） の 入 居 日 を い い 、 原 則
入 居 申 込 み 日 か ら １ ヶ 月 以 内 に 設 定 さ れ ま
す 。
※ 想 定 居 住 期 間 を 越 え て 契 約 が 継 続 す る 場
合 に 備 え て 受 領 す る 費 用 は 、 全 額 返 金 し ま
す 。
・ 入 居 日 数 分 の 利 用 料 算 定 方 法
一 時 金 × 0.85 ÷ 想 定 居 住 期 間 月 数 ÷ 30 ×
（ 入 居 日 か ら 契 約 終 了 日 ま で の 実 日 数 ）
※ 月 払 い 利 用 料 に つ い て は 日 割 精 算 を 行
い ま す 。
VARUS 琴似
入居後３月を超えた契約終了
想 定 居 住 期 間 内 に 契 約 終 了 し た 場 合 、 以 下 の
算 式 に 基 づ く 額 を 返 還 し ま す 。
返 還 金 ＝ 一 時 金 × 0.85( 想 定 居 住 期 間 償 却 率
15 ％ ） ÷ （ 入 居 日 の 翌 日 か ら 償 却 期 間 満 了
日 ま で の 実 日 数 ） ×（ 契 約 終 了 日 か ら 償 却
期 間 満 了 日 ま で の 実 日 数 ）
※ 入 居 一 時 金 返 還 金 計 算 例 ： １ ３ 年 （ ４ ， ７
４ ５ 日 ） 償 却 で 、 １ ０ 年 （ ３ ， ６ ５ ０ 日 ） 居
住 し た 場 合
13,600,000 万 円 × 0.85 ÷ （ 4,745 日 ） ×
（ 1,095 日 ） ＝ 2,667,692 円
※ そ の 他 、 月 払 い 利 用 料 に つ い て は 日 割 り 計
算 を 行 う 。
前 払 金 の
保 全 先
１ 連帯保証を行う銀行等の名称
２ 信託契約を行う信託会社等の名称
３ 保証保険を行う保険会社の名称
４ （ 保 全 先 ） 入 居 者 生 活 保 証 制 度 （ 公 益 社 団 法 人 全 国 有 料 老 人 ホ ー ム 協
会 ）
※ 当 社 が 基 金 に 個 別 入 居 者 の 拠 出 金 を 支 払 う こ と に よ り 、万 一 倒 産 等 に 至
り 、入 居 者 の す べ て が 退 去 せ ざ る を 得 な く な り 、か つ 入 居 者 か ら 入 居 契 約
が 解 除 さ れ た 場 合 に 、 償 却 期 間 終 了 後 で も 保 証 金 と し て 最 高 500万 円 ま で
が 支 払 わ れ る 。
５ そ の 他 （ 名 称 ： ）
VARUS 琴似
７ ． 入 居 者 の 状 況 【 冒 頭 に 記 載 し た 記 入 日 現 在 】
（ 入 居 者 の 人 数 ）
性 別 男 性 7 3 人
女 性 2 3 5 人
年 齢 別
6 5 歳 未 満 3 人
6 5 歳 以 上 7 5 歳 未 満 3 8 人
7 5 歳 以 上 8 5 歳 未 満 1 1 9 人
8 5 歳 以 上 1 4 8 人
要 介 護 度 別
自 立 1 7 1 人
要 支 援 １ 3 4 人
要 支 援 ２ 1 6 人
要 介 護 １ 3 3 人
要 介 護 ２ 1 9 人
要 介 護 ３ 8 人
要 介 護 ４ 9 人
要 介 護 ５ 1 8 人
入 居 期 間 別
６ ヶ 月 未 満 7 人
６ ヶ 月 以 上 １ 年 未 満 1 3 人
１ 年 以 上 ５ 年 未 満 5 1 人
５ 年 以 上 1 0 年 未 満 5 5 人
1 0 年 以 上 1 5 年 未 満 1 8 2 人
1 5 年 以 上 0 人
（ 入 居 者 の 属 性 ）
平 均 年 齢 8 3 . 9 歳
入 居 者 数 の 合 計 3 0 8 人
入 居 率※
8 4 . 6 1 5 ％
※ 入 居 者 数 の 合 計 を 入 居 定 員 数 で 除 し て 得 ら れ た 割 合 。 一 時 的 に 不 在 と な っ て い る 者
も 入 居 者 に 含 む 。
（ 前 年 度 に お け る 退 去 者 の 状 況 ）
退 去 先 別 の
人 数
自 宅 等 1 人
社 会 福 祉 施 設 0 人
医 療 機 関 0 人
死 亡 者 2 3 人
そ の 他 0 人
生 前 解 約 の
状 況
施 設 側 の 申 し 出
0 人
（ 解 約 事 由 例 ）
入 居 者 側 の 申 し 出
1 人
（ 解 約 事 由 例 ）
本 人 が 、 自 宅 に 帰 り た い と 希 望 さ れ た 為
VARUS 琴似
８ ． 苦 情 ・ 事 故 等 に 関 す る 体 制
（ 利 用 者 か ら の 苦 情 に 対 応 す る 窓 口 等 状 況 ） ※ 複 数 あ る 場 合 は 欄 を 増 や し て 記 入 こ と 。
窓 口 の 名 称 ホ ー ム 内 フ ロ ン ト：生 活 相 談 員 が 担 当 者 と し て 申
し 出 を お 受 け い た し ま す 。ま た 苦 情 を 申 し 立 て る
こ と に よ り ホ ー ム か ら 不 利 益 な 取 扱 い を 受 け る
こ と は あ り ま せ ん 。
電 話 番 号 0 1 1 - 6 1 1 - 8 0 8 0
対 応 し て い
る 時 間
平 日 9 ： 0 0 ～ 1 7 ： 0 0
土 曜 9 ： 0 0 ～ 1 7 ： 0 0
日 曜 ・ 祝 日 9 ： 0 0 ～ 1 7 ： 0 0
定 休 日 特 に 定 め て お り ま せ ん 。
窓 口 の 名 称 札 幌 市 保 健 福 祉 局 介 護 保 険 課
電 話 番 号 0 1 1 - 2 1 1 - 2 9 7 2
対 応 し て い
る 時 間
平 日 8 ： 4 5 ～ 1 7 ： 1 5
土 曜 無
日 曜 ・ 祝 日 無
定 休 日 土 日 ・ 祝 日 ・ 年 末 年 始
窓 口 の 名 称 北 海 道 国 民 健 康 保 険 団 体 連 合 会
電 話 番 号 0 1 1 - 2 3 1 - 5 1 6 1
対 応 し て い
る 時 間
平 日 9 ： 0 0 ～ 1 7 ： 0 0
土 曜 無
日 曜 ・ 祝 日 無
定 休 日 土 日 ・ 祝 日 ・ 年 末 年 始
窓 口 の 名 称 公 益 社 団 法 人 全 国 有 料 老 人 ホ ー ム 協 会
電 話 番 号 0 3 - 3 5 4 8 - 1 0 7 7
対 応 し て い
る 時 間
平 日 1 0 ： 0 0 ～ 1 7 ： 0 0
土 曜 無
日 曜 ・ 祝 日 無
定 休 日 土 日 ・ 祝 日 ・ 年 末 年 始
（ サ ー ビ ス の 提 供 に よ り 賠 償 す べ き 事 故 が 発 生 し た と き の 対 応 ）
損 害 賠 償 責 任 保 険 の 加 入 状 況 １ あ り ( そ の 内 容 )
三 井 住 友 海 上 火 災 保 険 ( 株 )
「 福 祉 事 業 者 総 合 賠 償 責 任 保 険 」
２ な し
介護サービスの提供により賠償
すべき事故が発生したときの対応
１ あ り ( そ の 内 容 )
施 設 リ ス ク マ ネ ジ メ ン ト マ ニ ュ ア ル
に 基 づ く
２ な し
事故対応及びその予防のための指針 １ あ り ２ な し
VARUS 琴似
（ 利 用 者 等 の 意 見 を 把 握 す る 体 制 、 第 三 者 に よ る 評 価 の 実 施 状 況 等 ）
利 用 者 ア ン ケ ー ト 調 査 、 意 見
箱 等 利 用 者 の 意 見 等 を 把 握 す
る 取 組 の 状 況
１ あ り 実 施 日 ご 意 見 箱 （ 常 設 ）
結果の開示 １ あ り ２ な し
２ な し
第 三 者 に よ る 評 価 の 実 施 状 況
１ あ り 実 施 日 平 成 2 4 年 2 月 2 4 日
評価機関名称 公 益 社 団 法 人 全 国 有 料 老
人 ホ ー ム 協 会
有 料 老 人 ホ ー ム サ ー ビ ス
評 価 プ ロ グ ラ ム
（ 機 関 名 ： ㈱ 川 原 経 営 総
合 セ ン タ ー ）
結果の開示 １ あ り （ ホ ー ム ペ ー ジ ）
２ な し
２ な し
９ ． 入 居 希 望 者 へ の 事 前 の 情 報 開 示
入 居 契 約 書 の 雛 形
１ 入 居 希 望 者 に 公 開
２ 入 居 希 望 者 に 交 付
３ 公 開 し て い な い
管 理 規 程
１ 入 居 希 望 者 に 公 開
２ 入 居 希 望 者 に 交 付
３ 公 開 し て い な い
事 業 収 支 計 画 書
１ 入 居 希 望 者 に 公 開
（ 公 表 済 の 決 算 短 信 又 は 有 価 証 券 報 告 書 に 限 る ）
２ 入 居 希 望 者 に 交 付
（ 公 表 済 の 決 算 短 信 又 は 有 価 証 券 報 告 書 に 限 る ）
３ 公 開 し て い な い
財 務 諸 表 の 要 旨
１ 入 居 希 望 者 に 公 開
（ 公 表 済 の 決 算 短 信 又 は 有 価 証 券 報 告 書 に 限 る ）
２ 入 居 希 望 者 に 交 付
（ 公 表 済 の 決 算 短 信 又 は 有 価 証 券 報 告 書 に 限 る ）
３ 公 開 し て い な い
財 務 諸 表 の 原 本
１ 入 居 希 望 者 に 公 開
（ 公 表 済 の 決 算 短 信 又 は 有 価 証 券 報 告 書 に 限 る ）
２ 入 居 希 望 者 に 交 付
（ 公 表 済 の 決 算 短 信 又 は 有 価 証 券 報 告 書 に 限 る ）
３ 公 開 し て い な い
VARUS 琴似
10． そ の 他
運 営 懇 談 会
１ あ り （ 開 催 頻 度 ） 年 5 回
２ な し
１ 代替措置あり （ 内 容 ）
２ 代 替 措 置 な し
提 携 ホ ー ム へ の 移 行
【 表 示 事 項 】
１ あ り （ 提 携 ホ ー ム 名 ： ）
２ な し
有 料 老 人 ホ ー ム 設 置 時 の 老 人
福 祉 法 第 29条 第 １ 項 に 規 定 す
る 届 出
１ あ り ２ な し
３ サ ー ビ ス 付 き 高 齢 者 向 け 住 宅 の 登 録 を 行 っ て い る
た め 、高 齢 者 の 居 住 の 安 定 確 保 に 関 す る 法 律 第 23条
の 規 定 に よ り 、 届 出 が 不 要
高齢者の居住の安定確保に関する法律第５条第１項に
規定するサービス付き高齢者向け住宅の登録
１ あ り ２ な し
有料老人ホーム設置運営指導指針
「５.規模及び構造設備」に合致しない事項
１ あ り ２ な し
合致しない事項がある場合
「 ６ .既 存 建 築 物 等 の 活 用
の 場 合 等 の 特 例 」 へ の 適 合
性
１ 適 合 し て い る （ 代 替 措 置 ）
２ 適 合 し て い る （ 将 来 の 改 善 計 画 ）
３ 適 合 し て い な い
有料老人ホーム設置運営指導指針の不適合事項 １ あ り ２ な し
不適合事項がある場合の内容
添 付 書 類 ：
別 添 １ （ 別 に 実 施 す る 介 護 サ ー ビ ス 一 覧 表 ）
別 添 ２ （ 個 別 選 択 に よ る 介 護 サ ー ビ ス 一 覧 表 ）
ご 入 居 者
施 設 名 /号 室 光 ハ イ ツ ・ ヴ ェ ラ ス 琴 似 / 号 室
1. 氏 名 印
2. 氏 名 印
署 名 代 行 者
1. 氏 名 印
2. 氏 名 印
説 明 年 月 日 平 成 年 月 日
説 明 者 署 名 印
※ 契 約 を 前 提 と し て 説 明 を 行 っ た 場 合 は 、 説 明 を 受 け た 者 の 署 名 を 求 め る 。
