様式
質
問
書
大阪市経済戦略局総務部総務課
調達
宛て
ＦＡＸ：
06-6614-0150
メール：
keisen-keiyaku@city.osaka.lg.jp
案件名称：
成
30
度地域商業活性化推進事業業務委託
質問事項
内
容
質問事項について 、 ○○○について と記載してください
内容について 、質問事項 内容について分かりやすく詳しく記載してください
様式 －
公募型プロポーザル参加申請書
単独法人等用
成 月 日
大阪市経済戦略局長 様
住所又 事務所所在地
商号又 名称
氏名又 代表者氏名 印
大阪市入 参加資格承認番号
次 案件にかかる公募型プロポーザルに参加したい 、別紙 資料を添えて申請します
、こ 申請書及び添付資料 記載事項 、事実と相違 いことを誓約します
記
案件名称
成30 度地域商業活性化推進事業業務委託
添付資料
□( ) 公募型プロポーザル参加申請書 単独法人等用 様式 － (本様式)
□( ) 公募型プロポーザル参加申請にかかる誓約書 様式４
□( ) 使用印鑑届 様式５
□( ) 印鑑証明書 申請時点 発行から３ヵ月以内 も ：原本
□( ) 事業概要 パンフ ット等事業者 業務内容 分かるも
□( ) 記簿謄本又 記事項全部証明書 そ 他 団体等 法人 記 い場合 、定款そ 他
規約 申請時点 発行から３ヵ月以内 も ：写し可
□( ) 直近 ヵ 分 本店所在地 市 村民税並びに固定資産税・都市計画税 納税証明書 申請
時点 発行から３ヵ月以内 も ：写し可
※ただし、非課税 場合や会社設立 未満 た 納税証明書 発行さ い等 場合 、
そ 旨を記載した理由書 様式自由
□( ) 消費税及び地方消費税 納税証明書 納税証明書そ ３［そ ３ 、そ ３ ３ も可］
申請時点 発行から３ヵ月以内 も ：写し可
□( )直近 ヵ 貸借対照表及び損益計算書等 財務諸表 写し
※( )及び( ) 、 未納 額 無いこと わかるも あること
※( )～( ) 、 成 29・30 度本市入 参加 資格者名簿に 録 ある者について 省略可 本
様式に承認番号を記載すること
３ 連絡先
・ 所属部署名 ・氏 名
・ 電話番号 ・ＦＡＸ番号
様式 －
公募型プロポーザル参加申請書
共
事業体用
成 月 日
大阪市経済戦略局長 様
共 事業体名称
代表構成員
住所又 事務所所在地
商号又 名称
氏名又 代表者氏名 印
次 案件にかかる公募型プロポーザルに参加したい 、別紙 資料を添えて申請します
、こ 申請書及び添付資料 記載事項 、事実と相違 いことを誓約します
記
案件名称
成30 度地域商業活性化推進事業業務委託
添付資料
□( ) 公募型プロポーザル参加申請書 共 事業体用 様式 － (本様式)
□( ) 共 事業体届出書兼委任状 様式３
□( ) 公募型プロポーザル参加申請にかかる誓約書 様式４
□( ) 使用印鑑届 様式５ ※代表構成員
□( ) 印鑑証明書 申請時点 発行から３ヵ月以内 も ：原本 ※代表構成員
□( ) 事業概要 パンフ ット等事業者 業務内容 分かるも
□( ) 記簿謄本又 記事項全部証明書 そ 他 団体等 法人 記 い場合 、定款そ 他
規約及び役員名簿 申請時点 発行から３ヵ月以内 も ：写し可
□( ) 直近 ヵ 分 本店所在地 市 村民税並びに固定資産税・都市計画税 納税証明書 申請
時点 発行から３ヵ月以内 も ：写し可
※ただし、非課税 場合や会社設立 未満 た 納税証明書 発行さ い等 場合 、
そ 旨を記載した理由書 様式自由
□( ) 消費税及び地方消費税 納税証明書 納税証明書そ ３［そ ３ 、そ ３ ３ も可］
申請時点 発行から３ヵ月以内 も ：写し可
□( ) 直近 ヵ 貸借対照表及び損益計算書等 財務諸表 写し
□( ) 共 事業体協定書 写し
※( )及び( )～( ) 、構成員と るすべて 事業者について提出すること
※( )及び( ) 、 未納 額 無いこと わかるも あること
※( )～( ) 、 成29・30 度本市入 参加 資格者名簿に 録 ある者について 省略可 共
事業体届出書兼委任状 様式３ に承認番号を記載すること
３ 連絡先
・ 所属部署名 ・氏 名
・ 電話番号 ・ＦＡＸ番号
様式３
共
事業体届出書兼委任状
成 月 日
大阪市経済戦略局長 様
共 事業体名称
代表構成員 所在地
商号又 名称
代表者職氏名 印
大阪市入 参加資格承認番号
構成員 所在地
商号又 名称
代表者職氏名 印
大阪市入 参加資格承認番号
構成員 所在地
商号又 名称
代表者職氏名 印
大阪市入 参加資格承認番号
成 30 度地域商業活性化推進事業業務委託 公募型プロポーザルに参加するた
、以上 と り共 事業体を結成し、以下 権限を代表に委任します
、代表 各構成員を取りまと 、公募型プロポーザル参加にかかる一切 責任
を負うとともに、受 注者に選定さ た場合 、業務 遂行及び業務 遂行に伴い当共
事業体 負担する債務 履行に関し、一切 責任を負うも とします
委任事項
公募型プロポーザル 参加申請に関する事項
契約 締結に関する事項
３ 経費 請求受領に関する事項
４ そ 他応募に必要 事項
※共 事業体 構成団体 数 ３者を超える場合 、本様式に準 て様式を作成し
様式４
公募型プロポーザル参加申請にかかる誓約書
成 月 日
大阪市経済戦略局長 様
住所又 事務所所在地
商号又 名称
氏名又 代表者氏名 印
成30 度地域商業活性化推進事業業務委託公募型プロポーザル参加申請を行うにあた
り、次に掲 る事項を誓約します
記
誓約事項
(1) 地方自治法施行 第167条 ４ 契約を締結する能力を し い者及び破産者 復権
を得 い者 に該当し いも あること
(2) 直近 ヵ に ける本店所在地 市 村民税 東京都 場合 特別区税・都税 、消
費税及び地方消費税を完納していること
(3) 企画提案時に いて、大阪市競争入 参加停止措置要綱に基 く停止措置を受けて
い いこと
(4) 大阪市契約関係暴力団排除措置要綱に基 く入 等除外措置を受けてい いこと
(5) 本誓約事項に相違 あ た場合 、公募型プロポーザル参加資格を取り消さ ても
異議申し立てを行わ いこと
(6) つ以上 事業者 共 事業体を結成して申請する場合 、上記(1)から(5) 条件
を満たす事業者 士 場合とし、かつ、以下 要件も満たさ け ら い
ア 構成員 、共 事業体 代表者と る事業者を決 、代表者 、全体 意思決定、
管理運営等に全て 責任を持つこと 、代表者 、業務 遂行に責任を持つこ
と る者 あること
イ 参加申請以後に ける、代表者及び構成員 変更 原則として認 い
ウ 単独 参加した事業者 、共 事業体 構成員と ること い
様式５
使
用
印
鑑
届
住所又 本店所在地
支店又 営業所所在地
フ ガ ナ
氏名又 代表者氏名
フ ガ ナ
フ ガ ナ
法務局・市区 村長
証明した代表者・本人 印鑑
社印 使用し いこと
役職名又 氏名等
表示さ たも に限
る
契約上 受任者
役職氏名
商号又 名称
使 用 印
使用印 、公募型プロポーザル 参加申請、企画提案、契約 締結・変更・解除、契約代
金・保証金 請求・受領、及び事業にかかる各種報告及び申請・届出に使用します
電 話 番 号
押 印 欄
様式
－
公募型プロポーザル企画提案書
単独法人等用
成 月 日
大阪市経済戦略局長 様
住所又 事務所所在地
商 号 又 名 称
氏名又 代表者氏名 印
次 案件にかかる公募型プロポーザル 企画提案にかかり、関係書類を添えて提出します
記
案件名称
成30 度地域商業活性化推進事業業務委託
関係書類
□( ) 公募型プロポーザル企画提案書 単独法人等用 様式 －
□( 以下 項目 記載さ た提案書
Ａ４版、両面５枚 10頁 以内 作成することとし、用紙 向 縦又 横 い か 統
一すること 図等 使用も可とする ただし、表紙や目次 、制限枚数に含ま い
Ａ 本事業に対する考え方、事業効果、目標設定について
本事業 取組手法について
履行場所と る各商店街 成29 度本事業に ける取組や課題等を踏まえ、以下 業務
内容について、効率的・効果的 手法を項目 とに記載すること (A) 地域商業活性化に係る実践事業 支援業務
ま くり会議 開催や広報誌・ ップ・チラ 等 制作、イ ント 実施及び ー
ム ー やＳＮＳ等を活用した情報発信 各商店街に いて、取り組 べ 実践事業
及びそ 実施手法等について
(B) 地域商業活性化に係る 化事業 支援業務
将来的に活性化に向けた取組 を さ るた 体制や仕組 くりに必要 支援
手法について
(C) 本事業に係る成果や ウ ウ 普及
本業務完了後に発注者 本事業 取り組 により得た成果や ウ ウ等を他 市内商
店街や区役所に いて活用 るよう成果事例集及び冊子 作成 コンセプト等につい
本事業 実施 ケ ュール、執行体制について
そ 他
実践事業 運営に関し必要 事項 あ 記載すること
( ) 事業実施地域 商店街 支援概要書 様式 ※Ａ３用紙 枚に収 ること
( ) 提案見積書 様式
( ) 業務実績調書 様式 ※実績 い場合 提出不要
様式
－
公募型プロポーザル企画提案書
共
事業体用
成 月 日
大阪市経済戦略局長 様
共 事業体名称
代表構成員
住所又 事務所所在地
商号又 名称
氏名又 代表者氏名 印
次 案件にかかる公募型プロポーザル 企画提案にかかり、関係書類を添えて提出します
記
案件名称
成30 度地域商業活性化推進事業業務委託
関係書類
□( ) 公募型プロポーザル企画提案書 共 事業体用 様式 －
□( 以下 項目 記載さ た提案書
Ａ４版、両面５枚 10頁 以内 作成することとし、用紙 向 縦又 横 い か 統
一すること 図等 使用も可とする ただし、表紙や目次 、制限枚数に含ま い
Ａ 本事業に対する考え方、事業効果、目標設定について
本事業 取組手法について
履行場所と る各商店街 成29 度本事業に ける取組や課題等を踏まえ、以下 業務
内容について、効率的・効果的 手法を項目 とに記載すること
(A) 地域商業活性化に係る実践事業 支援業務
ま くり会議 開催や広報誌・ ップ・チラ 等 制作、イ ント 実施及び ー
ム ー やＳＮＳ等を活用した情報発信 各商店街に いて、取り組 べ 実践事業
及びそ 実施手法等について
(B) 地域商業活性化に係る 化事業 支援業務
将来的に活性化に向けた取組 を さ るた 体制や仕組 くりに必要 支援
手法について
(C) 本事業に係る成果や ウ ウ 普及
店街や区役所に いて活用 るよう成果事例集及び冊子 作成 コンセプト等につい
て
本事業 実施 ケ ュール、執行体制について
そ 他
実践事業 運営に関し必要 事項 あ 記載すること
( ) 事業実施地域 商店街 支援概要書 様式 ※Ａ３用紙 枚に収 ること
( ) 提案見積書 様式
( ) 業務実績調書 様式 ※実績 い場合 提出不要
事業実施地域
商店街
支援概要書
様式７
通番
区名
団体名
課題等
取組
効果
1
福島区
聖天通商店街振興組合
2
西淀川区
出来島商店会
3
旭区
城北商店街
4
城東区
城東商店街振興組合
5
住
区
あびこ道商店街振興組合
案件名称： 成 度地域商業活性化推進事業業務委
地域商業活性化に係る業務報告
及び業務報告書等 作成業務
地域商業活性化に係る調査 業務
消費税等
合計 地域商業活性化に係る
化事業 支援業務
提案見積書
様式８
小計 + + + +
注１ 総事業費 募集要項 契約上限額 範囲と く さい
注 積算 訳につい 単価 人数 数量 日数 積算を詳細に 入 く さい
注３ 必要に応 様式を拡張 く さい A 複数枚可 積算 訳につい 別途任意様式活用可
※副本に 事業者名 表示や提案事業者 推定 る 載 い く さい
地域商業活性化に係る実践
事業 支援業務
事業者名
総事業費
項目
支援方針 策定業務
合計金額 積算 訳
様式
業
務
実
績
調
書
商号また 名称：
担当者： 電話：
契約名
発注者名
確認連絡先
契約金額 千円 契約期間 業務 概要
担当部局：
電話：
自 ・ ・
至 ・ ・
担当部局：
電話：
自 ・ ・
至 ・ ・
担当部局：
電話：
自 ・ ・
至 ・ ・
※ 成19 度以降に、官公庁 発注による類似また 種 業務 元請による契約履行実績 履行中 も を除く を３件ま 記入すること
