建 設 工 事 に 係 る 資 材 の 再 資 源 化 等 に 関 す る 法 律 第
13条
及 び 特 定 建 設 資材 に係 る分 別 解 体 等 に 関す る省 令 第4条
の規 定 に よ る書 面( 建築物 に係 る解 体 工事 の場合)
1. 分
別 解 体 等 の 方 法※届 出 書 の 写 しを添 付 す る こ とで も よ い
2. 解
体 工事 に要す る費用( 受注者 の見積 金額 : 直接 工事 費)
円( 釉 携)
3. 再
資源 た め の の び※ 受 注者 が選択 した施 設 を記載 ( 品日ご とに複 数記入 可)
※ この欄 に書 き きれ な い場合 は 、別紙 に必 要事項 ( 特定建 設 資材 廃 棄 物 の種 類 、施設の名 称及 び所
在 地
) を
記 載 し、 この書 面 とともに契約 書 に添付 して くだ さい。4. 特
定建 設 資材 廃 棄 物 の 再 資源 化 等 に 要 す る費 用 ( 受注者 の 見積 金 額 : 直接 工事 費)工 程 作 業 内 容 分 別 解 体 等 の方 法
□ 手 作 業
国 手 作 業・ 機 械 作 業 の 併 用
併 用 の 場 合 の 理 由( )
①建築設備・ 内装材等 建 築 設 備 ・ 内 装 材 等 の 取 り外 し 固 有 □ 無
屋 根 ふ き材 の 取 り外 し
固 有 □ 無
回 手 作 業
□ 手 作 業・ 機 械 作 業 の 併 用
併 用 の 場 合 の理 由( )
②屋根ふき材
□ 手 作 業
□ 手 作 業・ 機 械 作 業 の 併 用
③外装材・上部構造部分 外 装 材・ 上 部 構 造 部 分 の 取 り壊 し
固 有 □ 無
□ 手 作 業
□ 手 作 業・ 機 械 作 業 の 併 用
④ 基礎・ 基礎 ぐい 基 礎・ 基 礎 ぐい の 取 り壊し 固 有 □ 無
工
程
ご
と
の
作
業
内
容
及
び
解
体
方
法 ⑤その他( ) そ の他 の 取 り壊 し
固 有 □ 無
□ 手 作 業
国 手 作 業・ 機 械 作 業 の 併 用
所 在 地 特 定 建 設 資 材 廃 棄 物 の 種 類 施 設 の名 称
通 知 に係 る事 前説 明事 項
平成
年
月
日
( 発注者)
笠 岡市長 様
百 丹 又 は 名 称 及 の 氏え
( 郵 イ函碁 丹 Ⅲ 雷 話 番 丹
作 所 又 は 所 在 地
建設 工事 に係 る資材 の再資源化等 に関す る法律第
12条
第1項
の規定 に よ り, 分
別解体等 の計画等 に係 る事項 について説 明 します。
記
1. 工
事 の名称2. 工
事 の場 所3. 説
明内容1) 分
別解体等 の方法添付2) 解
体 工事 に要す る費用( 受注者 の見積金額 : 直 接 工事費)
( 受注者 の見積金額 : 直 接 工事費
)
運 搬 費 再資源化 費4. 添
付 資料①別 表 ( 別表1∼
3の
いずれ か に必要事項 を記載 した もの)□別表
1( 建
築物 に係 る解体 工事)□別表
2( 建
築物 に係 る新築 工事等 ( 新築・ 増築 。修繕・ 模様 替) )
□別表
3( 建
築物 以外 の もの に係 る解体工事又 は新築 工事等 ( 土木 工事等) )② 工程 の概 要 を示す 資料 □ 工程表
資料 の とお り
円( 釉抜)
3) 再
資源 化 等 をす るた めの施 設の名 称 及 び所 在 地所在 地 特 定建 設 資材 廃 棄 物 の種 類 施 設 の名 称
※ 受 注者 が選 択 した施 設 を記 載 ( 品目ご とに複 数 記 入 可)
※ この1, l 電に書 き きれ ない場 合 は
, 別
紙 に必 要 事 項 ( 特定建 設 資材 廃 棄 物 の種 類, 施
設 の名 称
, 所
在 地) を
記載 す る こ と。4) 特
定建設 資材廃 棄物 の再資源 化等 に要す る費用 円( 税抜)円( 税抜)
別 表 1
A4
の
画 等
建築物 の構造
画
鉄 筋 コ ン ク リー ト造
□鉄 骨 造 ロ コ ン ク リー トブ ロ ッ ク造 □ そ の他 (
コ
建 染 物 の 状 況 案写薮正三二
_ 年
、棟数_ _ _ _ 棟
その他 (
建 築 物 に 関
す る調 査 の
結 果
周 辺 状 況 周 辺 に あ る施 設 □住 宅 □ 商業 施 設 □
□病 院 □ その他 ( 敷地境界 との最短距離 約
m
その他 (
γ 校
熾の 内容 るi J 司合 の締 凩 工
作 業 場 所 作 業 場 所 □ 十 分 □ 不 十 分
そ の 他 (
搬 出 維 睡 障 害 物 □ 有 (
前 面 道 路 の 幅 員
通 γ 路 □ I F
そ の 他 (
) □
無約
_ _ _ m
□ 無
残 存 物 品
【
□
PCB使
用機 器→2をチェック】
【 □ そ の
フロ 1を チ エック
】 → 6に 記入
符 疋 欠笹設 貧 材
へ の付 着 物 →3又は4をチェック 【
】
□ 非飛 散 性石 綿※ 石 綿 含有 不 明建材 を含 む
( ビニー ル床 タイル等) →3, 4又は5をチ エ ック
( 石綿 吹付 け, 石綿 保温材 等)
】
→6に記 入
【
□その他 【
ロ フ ロ ン回収・破 壊 法 に従 い適 正 に 処 置 す る。
2□ 廃 葉物処 理法及 び
PCB特
別措置 法 に従 い適 正 に処置 す る。3□ 石綿 撤去済み
4□ 石綿 撤 去完 了予定 日
(
月 日)5□ 労働 安 全衛生法 及 び石綿 障害予防 規 則 に従 い適 正 に処置 す る。
※ 石綿含有不明建材の場合は、事前調査で石綿
の有無 を明 らかにす るか、み な し石綿含有建材
として処置す る。
6□ そ の 他
﹁
︱
︱
ノ
〔
→3又は4をチェック 【
】
□ 非 飛 散 性 石 綿 ※ 石綿含有不明建材 を含む
( スレー ト波板, スレー トボー ド
・ス レー ト瓦, サイ
デ ィング, ケイカル板等) →3. 4又は5をチ エック
【
】
( 石綿 吹付 け, 石綿 保温 材 等)
―>6
建築物 に関 す る調査の 結果及 び工 事着手前 に 実施 す る措 置 の 内容
そ の 他
( 特定建 設 資材 に 付着 して いな い 、 解 体 時 に発 生す る 有 害 物 質)
〒猛巌
分 別 解 体 く 作 業 内 密
□ 手 作業
□ 手作 業・ 機械 作業 の併用 併川 の場 合 のJ l ! 由 (
建築設備 。
内装材等の取 り外 し 固有 □無
①建築設備。内装材等
□ 手 作莱
□ 手作 業・ 機械 作業 の 併用 併用 の場 合 の理 由 (
屋根ふ き材 の取 り外 し 固有 □無
②屋根 ふ き材
□ 手作業
国 手作業・機械 作 業の併用 ③外装材
。
上部構造 部分 外 装 材・ 上 部 構 造 部 分 の取 り壊 し
□有 □無
□ 手作 巣
□ 手 作業・機械 作業 の併 用 ①基礎・ 基礎 ぐい 昼 健 ・ 昼 健 ぐい の 収 り暖 し
□ 有 □ 無
□ 手作 業
国 手作 栄・機械 作 業 の併川
そ の他 の取 り壊 し
固有 □無
工
程
ご
と
の
作
業
内
容
及
び
解
体
方
法 ⑤その他
(
T画
肉髪析に禾薪が含まれ る場否
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―――延罵竜ヱ嗣閲乾5工耐ろデ覧だり
ゲ
I L
) □ 可 □不可
不可 の場 合のコ￨! 由 (
建 築物 に用 い られ た建 設資材 の量 の見込 み
フ
洋生 が 見込 ま れ る 部 分 ( 注)
ボ嘔委自 量 の 見 込 み
□ ② □ ③ □ ①
①
⑥
□
口
ロ コ ン ク リー ト塊
ト ン
□ ② □ ③ □ ①
①
⑥
□
□
回アスフア, レト・コンクリートウ已
ト ン
□ ① □② □ ③ □① □ ⑥
回 建: 校発 生 本 材
の 見込 み及 び そ の発 生 が 見込 まれ る
部 分
廃
棄
物
発
生
見
込
量
レ 」 ⊆ 24
工事 着 手 時 期 平成
年
月
日
※ 契 約 工程 表 程 度 を記 入
工
程
表
( 建築 物 解 体 工 事 の場 合)
( )
) ヨ 日 日
月
＜
日
月
＜
月 日
( )
FI
月
ぐ
日
月
く
日
月
く
作 業 内 容
記 載 例
O月 5日
( 水)
○ 月6日
( 木)
O月× 日
( △ )
作 業 内 容 ○ 月1日
( 木)
○月 2日
( 金)
○ 月 3日
( 月 )
○ 月4日
( 火)
①養生 シー ト等 の設置 ② 重機 の搬入
③ 障害物 の除去 ④建具、畳等の撤去
