稲敷市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者の指定に関する要綱 （趣旨）
第１条 この告示は，介護保険法（平成９年法律第１２３号。以下「法」という。），介護保 険法施行令（平成１０年政令第４１２号。以下「政令」という。）及び介護保険法施行 規則（平成１１年厚生省令第３６号。以下「施行規則」という。）に定めるもののほか， 法第１１５条の４５第1項に規定する第１号事業を行う事業者の指定に関し必要な事 項を定めるものとする。
（定義）
第２条 この告示における用語の意義は，法，政令及び施行規則において使用する用 語の例による。
（サービス事業の申請者の資格）
第３条 法第１１５条の４５の５第１項の規定による指定に係る申請を行う者は，法人 （法人の役員，事業所の従業者が，稲敷市暴力団排除条例（平成２３年稲敷市条例 第１１号）第２条第３号に規定する暴力団員等である者を除く。）とする。
（指定の申請等）
第４条 法第１１５条の４５の５第１項の規定による申請は，稲敷市介護予防・日常生活 支援総合事業サービス事業者指定申請書（様式第１号）により行うものとる。
２ 法第１１５条の４５の５第１項の規定により指定を受けた者（以下「サービス事業者」 という。）は，その旨を当該指定に係る事業所の見やすい場所に掲示するものとする。 ３ 施行規則第１４０条の６３の７に規定する市町村が定める期間は，６年とする。 ４ 前項の規定にかかわらず，第１号訪問事業と法第８条第２項に規定する訪問介護
を，又は第１号通所事業と法第８条第７項に規定する通所介護（第８条第１７項に規 定する地域密着型通所介護を含む。以下同じ。）を一体的に運営（同一法人が同一 建物内において一体的に運営している場合をいう。）している指定事業者の指定期 間は，当該訪問介護又は通所介護の有効期間とすることができるものとする。 （変更の届出等）
第５条 施行規則第１４０条の６３の５第１項で定める事項に変更があったときの届出 は，稲敷市介護予防・日常生活支援総合事業サービス事業者指定変更届出書（様 式第２号）によるものとする。
２ 当該指定に係る事業を廃止又は休止しようとするときの届出は，稲敷市介護予 防・日常生活支援総合事業サービス事業者廃止・休止届出書（様式第３号）による ものとする。
４ 第１項及び前項の届出は，変更等があった日から１０日以内に，第２項の届出は事 業を廃止又は休止しようとする日の１月前までに行うものとする。
（指定の更新等）
第６条 法第１１５条の４５の６第１項に規定するサービス事業者の指定の更新は，稲 敷市介護予防・日常生活支援総合事業サービス事業者指定更新申請書（様式第５ 号）によるものとする。
（指定の拒否）
第７条 市長は，第４条及び第６条の申請があった場合において，当該申請者を指定 することにより，稲敷市介護保険事業計画に規定する地域支援事業に係る計画量 を超過する場合その他市における地域支援事業の円滑かつ適切な実施に際し支 障が生じると認めるときは，これを指定しないことができる。
（指定等の通知）
第８条 市長は，第４条から第６条までの規定による指定又は届出の受理（以下「指 定等」という。）をしたときは，次の各号で定める様式により通知するものとする。 （１）指定に係る通知 稲敷市介護予防・日常生活支援総合事業サービス事業者指
定（申請却下）通知書（様式第６号）
（２）指定更新に係る通知 稲敷市介護予防・日常生活支援総合事業サービス事業 者指定更新（申請却下）通知書（様式第７号）
（３）届出の受理に係る通知 稲敷市介護予防・日常生活支援総合事業サービス事 業者届出受理通知書（様式第８号）
（指定の取消し等）
第９条 市長は，法第１１５条の４５の９の規定により，サービス事業者の指定を取消し ， 又は期間を定めてそのサービス事業者の指定の全部若しくは一部の効力を停止し たときは，稲敷市介護予防・日常生活支援総合事業サービス事業者指定取消・停 止通知書（様式第９号）により，当該指定の取消し又は停止に係る者に通知するも のとする。
（情報の提供）
第１０条 市長は，第４条から前条までの規定による指定等をしたときは，当該指定等 に係る事業者に関する情報のうち，次に掲げる事項を国民健康保険団体連合会そ の他市長が必要と認める機関に対しこれを提供することができる。
（１）事業所の名称及び所在地
（２）指定の申請者又は開設者の名称及び主たる事務所の所在地 （３）管理者の氏名，住所及び職名
（５）運営規定
（６）指定事業所番号
（７）前各号に掲げるもののほか，市長が適当と認める情報 （委任）
第１１条 この告示に定めるもののほか，サービス事業を行う事業者の指定に関し必 要な事項は，市長が別に定める。
附 則
（表） 様式第１号（第４条関係）
稲敷市介護予防・日常生活支援総合事業サービス事業者指定申請書
年 月 日 稲敷市長 様
所在地 申請者 名 称 代表者氏名 印 介護保険法第１１５条の４５の５に規定する指定事業者の指定を受けたいので，下記のとおり，関係書類を添えて申請します。
事業所所在市町村番号
申 請 者
フリガナ 名 称
主たる事務所の所在 地
（郵便番号 － ）
（ビルの名称等）
連絡先 電話番号 FAX番号
法人の種別 法人所轄庁
代表者の職名・ 氏名・生年月日
職名
フリガナ
生年月日 氏名
代表者の住所
（郵便番号 － ）
指 定 を 受 け よ う と す る 事 業 所 の 種 類
フリガナ 事業所等の名称
事業所等の 所在地
（郵便番号 － ）
電話番号 （ ） FAX番号 （ ）
同一所在地において行う事業の種類
実施 事業
指定申請をする 事業の事業開始 予定年月日
既に指定を受け ている事業の
指定年月日
様式
第１号 訪問事業
介護予防訪問介護相当サービス 付表１
訪問型サービスＡ 付表１
第１号 通所事業
介護予防通所介護相当サービス 付表２
通所型サービスＡ 付表２
介護保険事業所番号 （既に指定を受けている場合）
指定を受けている他市町村名 医療機関コード等
（裏）
１ 「受付番号」「事業所所在市町村番号」欄には記載しないでください。
２ 「法人の種別」欄は，申請者が法人である場合に，「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」「株式会社」 「有限会社」等の別を記入してください。
３ 「法人所轄庁」欄，申請者が認可法人である場合に，その主務官庁の名称を記載してください。
４ 「実施事業」欄は，今回申請するもの及び既に指定を受けているものについて，該当する欄に「○」を記入してくだ さい。
５ 「指定申請をする事業の事業開始予定年月日」欄は，該当する欄に事業の開始予定年月日を記載してください。
６ 「既に指定を受けている事業の指定年月日」欄は，介護保険法による指定事業者として指定された年月日を記載してください。 ７ 保健医療機関，保険薬局，老人保健施設又は老人訪問看護ステーションとして既に医療機関コード等が付番されている場合
には，そのコードを「医療機関コード等」欄に記載してください。複数のコードを有する場合には，適宜様式を補正して，そのすべ
（表） 付表１ 第１号訪問事業の記載事項
受付番号
事 業 所
フリガナ 名 称
所 在 地
（郵便番号 ― ）
（ビルの名称等）
連 絡 先 電話番号 FAX番号
当該事業の実施について定めてある定款，寄付行為等の条文 第 条 第 項 第 号
管 理 者
フリガナ
住 所
（郵便番号 － ） 氏 名
生年月日
当該事業所で兼務する他の職種（兼務の場合のみ記載） 兼務する同一敷地内の他の
事業所又は施設（兼務の場 合のみ記載）
事業所等の名称 兼務する職種及び勤 務時間等
主 な サ ー ビ ス 提供責任者
フリガナ
住所
（郵便番号 － ） 氏 名
生年月日 フリガナ
住所
（郵便番号 － ） 氏 名
生年月日
従 業 者
区 分 訪問介護員等
専従 兼務
常勤（人）
非常勤（人） 前３月の平均利用者数
（新規申請は記入不要） 常勤換算後の人数（人）
基準上の必要人数（人）
人 適合の可否
主 な 掲 示 事 項
営業日 日 月 火 水 木 金 土 祝 その他 年間の休日
営業時間 平日 ～ 土曜 ～ 日曜・祝日 ～
備考
利用料 法定代理受領分
法定代理受領分以外 その他の費用
通常の事業 実施地域
１ ２ ３ ４ ５
備考
（裏）
１ 「受付番号」欄，「基準上の必要人数（人）」欄及び「適合の可否」欄には，記載しないでください。 ２ 「営業日」欄には，該当する欄に◯印を付してください。
３ 「利用料」欄及び「その他の費用」欄は，別に資料を添付することにより，記載を省略することができます。
４ 出張所等がある場合は，出張所等の所在地及びサービス提供に当たる訪問介護員の人数を別に記載し，添付し てください。
５ 訪問型サービスＡは，「サービス提供責任者」を「訪問事業責任者」と読み替えて下さい。 ６ 記載する欄が不足する場合は，適宜欄を設けて記載するか，又は別葉としてください。 添付資料
１ 申請者の定款，寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等 ２ 従業者の勤務体制及び勤務形態に関する書類
３ 事業所の管理者の経歴書
４ サービス提供責任者（訪問事業責任者）の経歴書 ５ 事業所の平面図
６ 運営規定
７ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要に関する書類 ８ 当該申請に係る事業に係る資産の状況に関する書類
９ 申請する事業所の所在地以外の場所で，当該事業所の一部として使用される事務所に係る記載事項 （該当する事務所がある場合に限ります。）に関する書類
１０ 誓約書
（表） 付表２ 第１号通所事業の記載事項
受付番号
事 業 所
フリガナ 名 称
所 在 地
（郵便番号 ― ）
（ビルの名称等）
連 絡 先 電話番号 FAX番号
当該事業の実施について定めてある定款，寄付行為等の条
文 第 条 第 項 第 号
管 理 者
フリガナ
住 所
（郵便番号 － ） 氏 名
生年月日
当該事業所で兼務する他の職種 （兼務の場合のみ記載）
兼務する同一敷地内の他 の事業所又は施設（兼務 の場合のみ記載）
事業所等の名称 兼務する職種 及び
勤務時間等 実施単位数 単
位
同時に通所介護の提供を受けることができる利用者の数
の上限 人
単 位 別 従 業 者
区 分 生活相談員 看護職員 介護職員 機能訓練指導員
専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務
常勤（人） 非常勤（人）
基準上の必要人数（人） 適合の可否
食堂及び機能訓練
室の合計面積 ㎡
基準上の必要数値 適合の可否
㎡以上
主 な 掲 示 事 項
定員 人
営業日 日 月 火 水 木 金 土 祝 その他 年間の休日
営業時間 平日 ～ 土曜 ～ 日曜・祝日 ～
備考
利用料 法定代理受領分
法定代理受領分以外 その他の費用
通常の事業 実施地域
１ ２ ３ ４ ５
備考
書類添付 別添のとおり。
（裏）
記載しないでください。
２ 「営業日」欄には，該当する欄に○印を付してください。
３ 「利用料」欄及び「その他の費用」欄は，別に資料を添付することにより，記載を省略することがで きます。
４ 記載する欄が不足する場合は，適宜欄を設けて記載するか，又は別葉としてください。 添付資料
１ 申請者の定款，寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等 ２ 従業者の勤務体制及び勤務形態に関する書類
３ 事業所の管理者の経歴書
４ 事業所の平面図（設備の概要を記載してください。） ５ 運営規定
６ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要に関する書類 ７ 当該申請に係る事業に係る資産の状況に関する書類
８ 誓約書
様式第２号（第５条関係）
稲敷市介護予防・日常生活支援総合事業サービス事業者指定変更届出書
年 月 日 稲敷市長 様
事業者 所在地 名 称
代表者 ㊞
次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。
介護保険事業所番号
指定内容を変更した事業所 名称
所在地
サービスの種類
変更があった事項 変更の内容
１ 申請者（法人等）の名称 （変更前）
２ 申請者の主たる事務所の所在地
３ 代表者の氏名，住所及び職名
４ 指定を受けている事業所の名称
５ 指定を受けている事業所の所在地
６ 定款・寄付行為等及びその登記簿謄本又は
条例等（当該事業に関するものに限る。）
７ 事業所の建物の構造概要及び平面図並び
に設備の概要
（変更後）
８ 事業所の管理者の氏名又は住所
９ 運営規定
１０ サービス事業支給費の請求に関する事項
１１ 役員の氏名及び住所
１２ 同一所在地内で行う事業に関する事項
１３ 協力医療機関（協力歯科医療機関）との契
約内容【第１号通所事業のみ】
１４ 利用定員【第１号通所事業のみ】
変更年月日 年 月 日
注：変更があった事項に係る番号を〇で囲んでください。
様式第３号（第５条関係）
稲敷市介護予防・日常生活支援総合事業サービス事業者廃止・休止届出書
年 月 日 稲敷市長 様
事業者 所在地 名 称
代表者 ㊞ 次のとおり事業を廃止（休止）するので届け出ます。
介護保険事業所番号
廃止・休止する事業所 名称
所在地
サービスの種類
廃止・休止の別
（いずれかを〇で囲む。）
廃止・休止
廃止・休止する年月日
休止予定期間
（休止する場合のみ記入）
廃止・休止する理由
現にサービス等を受けていた者に
対する措置
様式第４号（第５条関係）
稲敷市介護予防・日常生活支援総合事業サービス事業者再開届出書
年 月 日 稲敷市長
事業者 所在地 名 称
代表者 ㊞ 次のとおり事業を再開するので届け出ます。
介護保険事業所番号
再開した事業所 名称
所在地
サービスの種類
再開した年月日
再開した理由
（ ） 表
様 第５号（第６条関係） 式
稲 業請申新更定指者業事スビーサ事合総援支活生常・日防予護介市書 敷
年 月 日
稲 市長 様 敷
所 地 在
申 称 名 者 請
代 名氏者印 表
介 ，関けたいので，下記のとおり係を書類を添えて申請します受新。に保険法第１１５条の４５の５規更定する指定事業者の指定の 護
事 所所在市町村番号 業
更 新 申 請 者
フリガナ
名 称
主 る事務所の所在地 た
（郵便番号 － ）
（ビルの名称等）
連 電 先番号 絡 話
FAX
番 号
法 の 人
種 轄庁 別 法 所 人
代 者の職名・ 表
氏 ・生年月日 名
職 名
フリガナ
生 月日 年
氏名
代 者の住所 表
（郵便番号 － ）
更 新 を 受 け よ う と す る 事 業 所 の 種 類
フリガナ
事 所等の名称 業
事 所等の 業
所 地 在
（郵便番号 － ）
電 FAX番 （ ） （ 号番） 話 号
同 種 所在地において行う事業の 一
類
実 施
事 業
指定申請をする 事業の事業開始
予定年月日
既に指定を受け ている事業の
指定年月日
様 式
第１号 訪問事業
介 相 予防訪問介護 護
当 サ ー ビ
ス 表 １ 付
訪 型サービス 問
Ａ 表 １ 付
第 号 １
通 事業 所
介 相 予防通所介護 護
当 サ ー ビ
ス 表 ２ 付
通 型サービス 所
Ａ 表 ２ 付
介 （ 保険事業所番号 護
既 に 指 定 を受けている場合）
指 を受けている他市町村名 定
医機コ 療関
（裏）
１ 「受付番号」「事業所所在市町村番号」欄には記載しないでください。
２ 「法人の種別」欄は，申請者が法人である場合に，「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」「株式会社」 「有限会社」等の別を記入してください。
３ 「法人所轄庁」欄，申請者が認可法人である場合に，その主務官庁の名称を記載してください。
４ 「実施事業」欄は，今回申請するもの及び既に指定を受けているものについて，該当する欄に「○」を記入してくだ さい。
５ 「指定申請をする事業の事業開始予定年月日」欄は，該当する欄に事業の開始予定年月日を記載してください。
６ 「既に指定を受けている事業の指定年月日」欄は，介護保険法による指定事業者として指定された年月日を記載してくださ
い。
様 第６号（第８条関係） 式
第 号
年 月 日
様
稲 印 市長 敷
稲 （ス事業者指定申ー請却下）通知ビサ書常市介護予防・日生業活支援総合事 敷
付 年 月 日
け で 申 請 の あ っ た 事 業 所
に つ い 却すまし知通でのるす）下申請（定指りおとの記，下はて。
記
１ 申請事業者の名称
２ 代表者の氏名
３ 事業所の名称
４ 事業所の所在地
５ 指定年月日
６ 介護保険事業所番号
７ 指定に係る有効期間
８ サービスの
種 類
９ 申請却下理
由
（
不申てに係る 教 服 立 示）
１ こ 処 に の 分
不
服 あるときはが ら日か ， こ の 分処 のっ日たこ知をとたっあが 翌 起算 して
３
箇
月
以
内
に
，
稲
市
長
に
対
し
て
審請 査
求 しの，こ 分処あっの日たっ知をとこたが 翌 算起て３し での，こてっ月以内あも から日 経 審査請をするこ。とができなくなります るすを だ から日 箇 処分っ日のがあた 翌 算起して１年を 過は，したとき 求 こ と ができます。た
( 処の 分取 消 しの
訴 示 えに係る 教 )
２
処
分
の
取
消
し
の
訴
え
は
，
こ
の
処
分
が
あ
っ
た
こ
と
を
知
っ
た
日
の
日
か
ら
起
算
し
て
６
箇
月
以
内
（
こ
の
処
分
が
あ
っ
た
こ
と
を
知
っ
た
日
の
翌
日
か
ら
起
算
し
て
箇
月
以
内
に
審
査
請
求
を
し
た
場
合
に
あ
っ
て
は
，
そ
の
審
査
請
求
に
対
す
る
裁
決
が
あ
っ
た
こ
を
知
っ
た
日
の
翌
日
か
ら
起
算
し
て
６
箇
月
以
内
。
以
下
同
じ
。
）
に
，
稲
敷
市
を
被
告
と
し
て
訴
訟
に
お
い
て 敷。）すまりなと長市，稲は者るす表代を市敷，提 稲
起 だ ら日か 箇 処分日たがあっの 翌 起算をして１年 たしと過き すで。たすきまがとこる し，この 処分あったが日たことのっ知を 翌 起算てし６ の，こ月以内であっても か日ら 経
(
こ
の
処
分
が
あ
っ
た
こ
と
を 翌 った日の 知
日 か
様 第７号（第８条関係） 式
第 号
年 月 日
様
稲 印 市長 敷
稲 新事業者指定更（ビ申請却下）通知スー書常市介護予防・日生サ活支援総合事業 敷
付 年 月 日
け で 申 請 の あ っ た 事 業 所
に つ い すまし知通でのるす）下却請（申新更を定指りおとの記，下はて。
記
１ 申請事業者の名称
２ 代表者の氏名
３ 事業所の名称
４ 事業所の所在地
５ 指定年月日
６ 介護保険事業所番号
７ 指定に係る有効期間
８ サービスの
種 類
９ 申請却下理
由
（
不申てに係る 教 服 立 示）
１ こ 処 に の 分
不
服 あるときはが ら日か ， こ の 分処 のっ日たこ知をとたっあが 翌 起算 して
３
箇
月
以
内
に
，
稲
市
長
に
対
し
て
審請 査
求 しの，こ 分処あっの日たっ知をとこたが 翌 算起て３し での，こてっ月以内あも から日 経 審査請をするこ。とができなくなります るすを だ から日 箇 処分っ日のがあた 翌 算起して１年を 過は，したとき 求 こ と ができます。た
( 処の 分取 消 しの
訴 示 えに係る 教 )
２
処
分
の
取
消
し
の
訴
え
は
，
こ
の
処
分
が
あ
っ
た
こ
と
を
知
っ
た
日
の
日
か
ら
起
算
し
て
６
箇
月
以
内
（
こ
の
処
分
が
あ
っ
た
こ
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知
っ
た
日
の
翌
日
か
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起
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し
て
箇
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以
内
に
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査
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た
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合
に
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っ
て
は
，
そ
の
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査
請
求
に
対
す
る
裁
決
が
あ
っ
た
こ
を
知
っ
た
日
の
翌
日
か
ら
起
算
し
て
６
箇
月
以
内
。
以
下
同
じ
。
）
に
，
稲
敷
市
を
被
告
と
し
て
訴
訟
に
お
い
て 敷。）すまりなと長市，稲は者るす表代を市敷，提 稲
起 だ ら日か 箇 処分日たがあっの 翌 起算をして１年 たしと過き すで。たすきまがとこる し，この 処分あったが日たことのっ知を 翌 起算てし６ の，こ月以内であっても か日ら 経
(
こ
の
処
分
が
あ
っ
た
こ
と
を 翌 った日の 知
日 か
様式第８号（第８条関係）
第 号 年 月 日
様
稲敷市長 印
稲敷市介護予防・日常生活支援総合事業サービス事業者届出受理通知書
１ 事業所の名称 ２ 事業所の所在地 ３ 介護保険事業所番号 ４ サービスの種類
様式第９号（第９条関係）
稲敷市介護予防・日常生活支援総合事業サービス事業者指定取消・停止通知書
第 号 年 月 日
様
稲敷市長 印
下記のとおり介護予防・日常生活支援総合事業サービス事業者の指定を取り消した（停 止した）ので通知します。
記 １ 事業所の名称
２ 事業所の所在地
３ 指定取消し（停止）事業所に係る事業者の名称 ４ 代表者の氏名
５ 指定取消し（停止）の理由 ６ 取消し（停止）の日
７ 停止の期間（停止の場合のみ）
（不服申立てに係る教示）
１ この処分に不服があるときは，この処分があったことを知った日の翌日から起算して３箇月以内に，稲敷市長に対して
審査請求をすることができます。ただし，この処分があったことを知った日の翌日から起算して３箇月以内であっても，この
処分があった日の翌日から起算して１年を経過したときは，審査請求をすることができなくなります。
(処分の取消しの訴えに係る教示)
２ 処分の取消しの訴えは，この処分があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内（この処分があったことを
知った日の翌日から起算して３箇月以内に審査請求をした場合にあっては，その審査請求に対する裁決があったことを
知った日の翌日から起算して６箇月以内。以下同じ。）に，稲敷市を被告として（訴訟において稲敷市を代表する者は，稲
敷市長となります。），提起することができます。ただし，この処分があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内
算して３箇月以内に審査請求をした場合にあっては，その審査請求に対する裁決があった日の翌日から起算して１年を経
