別記第１号様式（第3条第１項関係）
豊島区長 高野 之夫 様
豊島区立心身障害者福祉ホーム条例に基づく福祉ホームを利用したいので下記のとおり 申請します。
○
住 所 ( ▽▽▽▽ )▽▽▽▽
氏 名 ○○年○月○○日
愛の手帳
障害名
前年収入
長期自立援助 ・ 短期の自立訓練 ・ 緊急一時保護 ○ ○ 年 ○ 月○ ○ 日 ∼ ○ ○ 年 ○ 月○ ○ 日
利用者との関係
利用希望事業 利用希望期間 申
請 者
豊島区 ○ ○ △ ー△ ー△ ○ ○ □ □ 住 所
氏 名
豊島区 ○ ○ ○ ○ 電 話
平成○ ○ 年○ ○ 月○ ○ 日
福
祉
ホ
ー
ム
利
用
申
請
書
○ ○ のため
食事の希望 （朝 ・ 昼 ・ 夕） 食事の希望 （朝 ・ 昼 ・ 夕） 申請理由
電 話
入所予定時刻
○
○
：
○
○
退所予定時刻
○
○
：
○
○
利
用
者
◇ ◇ ◇ ◇ −▽ ▽ ▽ ▽
名 称 所在地
電話 （◇ ◇ ◇ ◇ ）◇ ◇ ◇ ◇ ○ ○ ○ ○ ○
□ □ □ △ △ ○ −○ −○ 通所施設
又は 勤務先
記
記入例
収入内容 年金 ・ 給与 ・ 生活保護 ・ その他（ ）
身体障害手帳 都道府県 第 号 種 級 第 ○ ○ ○ ○ 号 ○ 度
○ ○ ○ ○ ○ ○
生年月日
○
○
○
○
氏 名 勤務先 不在時連絡先
氏 名 続柄 電 話
○ ○ □ □ ○ ○ ○ △ △ △ ○ ○ ○ ○ 本人
最近の体調 睡眠の状況
習慣・癖など
介助の仕方 発 作
治療中の疾病
特記事項
1． 有り 2． 無し
起きやすい場合 対応の仕方
（ ） （ ） 利
用 者 の 生 活 状 況 等
（
）
介助が必要な場 合
１． 眠れる 2． 不眠 保
護 者
世 帯 構 成
電話 電話
勤務先(連絡先）
（ ） （ ）
○
○
□
□
□
□
会
社
（
△
△
△
△
）△
△
△
△
生年月日携帯電話 ○ ○ ○ （○ ○ ○ ○ ）○ ○ ○ ○
1． 有り 2． 無し
かかりつけ医
○
○
医院
T E L (○
○
○
○
)□
□
□
良い、普通、やや悪い、悪い等の状態
対応の仕方を記入し
てく
ださ
い
緊急一時保護は必ず記入し
てく
ださ
い
・
1日の服薬状況や薬の飲み方
・
冠婚葬祭や入院などで緊急一時保護利用する場合
記
住 所
氏 名 ○ ○ □ □ ㊞ TEL （◇◇◇◇ ）▽▽▽▽
生 年 月 日 ○○年○○月 ○日 続柄 ○
別記第４号様式（第５条関係）
誓
約 書
利用者は、下記福祉ホームを利用するにあたり、豊島区立心身障害者福祉ホーム条例
平成 ○○年 ○月○○曰
豊島区長 高野 之夫 様
及び同条例施行規則並びにこれらの規定に基づく指示を堅く守り、使用料及び食費につい
て、定められた額を滞納することのないよう支払います。
豊島区 ○ ○ △−△−△
身
元
引
受
人
利 用 す る 事 業
利 用 者 氏 名
短期間の自立訓練 ・ 緊急一時保護
○ ○ ○ ○
㊞身元引受人は、利用者に緊急の事態が起きた場合または、利用期間が終了した場合の
連絡先となり、必ずその者の身元を引き受けます。
