第１号様式（第７条関係）〔第１面〕
平成○○年○○月○○日
特定緊急輸送道路沿道建築物耐震工事等助成金交付申請書
足 立 区 長
申請者 住 所 東京都足立区○○○○
氏 名 ○○○○ 印
（法人の場合は法人名及び代表者名）
特定緊急輸送道路沿道建築物の耐震工事等について、足立区特定緊急輸送道路沿 道建築物耐震助成実施要綱第４条に規定する助成を受けたいので、同要綱第７条第１項 の規定により、関係図書を添えて、下記のとおり申請します。
記
１ 助 成 の 種 類
（該当に○） 耐震診断・補強設計・耐震改修・建替え・除却
２ 申請者
ふりがな
氏 名
○○○○ ○○○○
住 所 〒東京都足立区○○○○○○○○ ℡ ○○○○ ３ 建築物 名称
○○○○ビル
所 在 地
住居表示 東京都足立区○○○○
地名地番 東京都足立区○○○○
接道する特定緊急
輸送道路 日光街道
規模 地上 ○○階／地下 階
塔屋 階 高さ ○○．○○ｍ 構造
（混構造では複数に○）
木造・Ｓ造・ＲＣ造・ＳＲＣ造・その他
面積
（小数点第２位まで）
延べ面積 ○○○○．○○㎡ 敷地面積 ○○○○．○○㎡ 建築年月
４ 事業者等
耐震診断者・ 補強設計者・ 工事施工者
（該当に○）
名称・氏名 ○○○○建築士事務所
○○○○
所在地
東京都足立区○○○○○○
〔第２面〕 建築物の名称
※（棟の名称） ○○○○ビル Ａ棟 延べ面積
（助成対象面積） ５５００． 00 ㎡
既存構造図面の有
無 有 ・ 無
主たる用途 住宅 ・ 共同住宅（分譲 ・ 賃貸）・ その他（ 事務所 ）
各階床面積 １階： 1000.00㎡ ２階： 1000.00㎡ ３階： 1000.00㎡ ４階： 1000.00
㎡
５階：1000.00㎡ ６階： 450.00 ㎡ ７階 ㎡ ８階 ㎡ 地階： 500.00 ㎡ ＰＨ： 50.00㎡ 合計 6000.00
㎡
耐 震 診 断 申 請 時
耐震診断費
（見積金額） ○○○○○○○○円 （消費税抜き） 延べ面積の
1,000㎡以内の部分 １０００． 00 ㎡ 同上 1,000～2,000
㎡ の部分
１０００． 00 ㎡ 同上 2,000㎡を
超える部分 ３５００． 00 ㎡ 耐震診断実施予定期
間 平成○○年○○月○○日から平成○○年○○月○○日
補 強 設 計 申 請 時
耐震診断助成
確定書番号 足 収第 号 整理番号
補強設計費
（見積金額） 円 （消費税抜き） 延べ面積の
1,000㎡以内の部分 ㎡ 同上 1,000～2,000
㎡ の部分
㎡ 同上 2,000㎡を
超える部分 ㎡ 補強設計実施予定期
間 平成 年 月 日から平成 年 月 日 耐震診断実施者
（設計者と異なる 場合のみ）
事務所名 住 所 氏 名
耐 震 改 修 等 申 請 時
助成の種類 耐震改修 ・ 建替え ・ 除却 補強設計助成
確定書番号 足 収第 号 整理番号
工事費
（見積金額） 円 （消費税抜き） 延べ面積の
5,000㎡以内の部分 ㎡ 同上 5,000㎡を
超える部分
㎡
耐震工事等
実施予定期間 平成 年 月 日から平成 年 月 日 補強設計評定機関及
び
評定番号（建替えの場合 は建築確認及び検査済番 号）
補強設計実施者
（建替えの場合は新規建築 物の設計者）
事務所名 住 所 氏 名
第３号様式（第９条関係） 捨印
平成○○年○○月○○日
特定緊急輸送道路沿道建築物耐震工事等内容変更申請書
足 立 区 長
申請者 住 所 東京都足立区○○○○
氏 名 ○○○○ 印
（法人の場合は法人名及び代表者名）
足立区特定緊急輸送道路沿道建築物耐震助成実施要綱に基づき、助成金交付の決 定を受けた下記の建築物について、申請の内容を変更したいので、同要綱第９条第１項に 規定により、関係図書を添えて申請します。
記
１ 助 成 の 種 類
（該当に○） 耐震診断・補強設計・耐震改修・建替え・除却
２ 申請者
ふりがな
氏 名
○○○○ ○○○○
住 所 〒○○○○ ℡ ○○○○
東京都足立区○○○○
３ 建築物 名称
○○○○ビル
所 在 地
住居表示 東京都足立区○○○○
地名地番 東京都足立区○○○○
４ 事業者等
耐震診断者・ 補強設計者・ 工事施工者
（該当に○）
名称・氏名
○○○○建築士事務所
○○○○ 所在地
東京都足立区○○○○
連絡先 ○○○○ ５ 助 成 金 交 付
決定番号 平成○○年○○月○○日付 ○○足○○収第○○○○号
６ 整理番号 ○○
７ 変更内容 ○○○○○○○○
第５号様式（第９条関係）
平成○○年○○月○○日
特定
緊急輸送道路沿道建築物耐震
工事等取下げ・取りやめ
届出
書
足 立 区 長
申請者 住 所 東京都足立区○○○○
氏 名 ○○○○ 印
（法人の場合は法人名及び代表者名）
下記の耐震工事等について、取下げ又は取りやめたいので、足立区特定緊急輸送道路 沿道建築物耐震助成実施要綱第９条の規定に基づき、届け出ます。
記
１ 助成金の種類
（該当に○） 耐震診断・補強設計・耐震改修・建替え・除却
２ 建築物の名称 ○○○○
ビル
３ 建築物の住所 東京都足立区○○○○ （住居表示） ４ 助成予定金額
￥○○○○○○○○円
５ 決定通知番号 平成○○年○○月○○日付 ○○足○○収第○○○○号
６ 整理番号 ○○
－○○○○
７ 取下げ・取りや めの理由
○○○○○○
第６号様式（第１０条関係）
平成○○年○○月○○日
特定
緊急輸送道路沿道建築物耐震
工事等
完了届
足 立 区 長
申請者 住 所 東京都足立区○○○○
氏 名 ○○○○ 印
（法人の場合は法人名及び代表者名）
足立区特定緊急輸送道路沿道建築物耐震助成実施要綱に基づき、助成金交付の決 定を受けた下記の建築物について、助成対象事業が完了したので、同要綱第１０条第１項 に規定により、関係図書を添えて申請します。
記
１ 助 成 の 種 類
（該当に○） 耐震診断・補強設計・耐震改修・建替え・除却
２ 申請者
ふりがな
氏 名
○○○○ ○○○○
住 所 〒○○○○ ℡ ○○○○
東京都足立区○○○○
３ 建築物 名称
○○○○ビル
所 在 地
住居表示 東京都足立区○○○○
地名地番 東京都足立区○○○○
４ 事業実施者
耐震診断者・ 補強設計者・ 工事施工者
（該当に○）
名称・氏名
○○○○建築士事務所
○○○○ 所在地
東京都足立区○○○○
連絡先 ○○○○ ５ 助 成 金 交 付
決定番号 平成○○年○○月○○日付 ○○足○○収第○○○○号
６ 整理番号 ○○
７ 実施期間 平成○○年○○月○○日 から 平成○○年○○月○○日完了 ８ 助成予定
第８号様式 ( 第１２条関係 )
年 月 日
特定緊急輸送道路沿道建築物耐震工事等
助成金交付請
求
書
兼口座振
替
依頼
書
足 立 区 長
申請者 住 所 東京都足立区○○○○
氏 名 ○○○○ 印
（法人の場合は法人名及び代表者名）
年 月 日付、 足 収第 号で交付確定のあった助成 金について、足立区特定緊急輸送道路沿道建築物耐震助成実施要綱第１２条第１項の規 定に基づき、下記のとおり、請求します。
記
１ 請求金額
金額
億 千
万 百万
十
万 万 千 百 十 円
０ ０ ０
※ 金額は、アラビア数字（算用数字）を使用し、訂正は認められません。
※ 金額の頭に「￥」の記号を入れること。
２ 整理番号： ○○－○○○○
３ 指定振込先
振込先金融機
関 ○○○○
銀 行 信用金庫 信用組合 農 協 （○で囲む）
○○○○
本 店 支 店 出張所 （○で囲む） 捨印
種別・口 座番 号
普通 ・ 当座
（○で囲む） 口座番号 ○○○○○○○ 口
座 名 義 人
フリガナ ○○○○
氏 名 ○○○○
第９号様式（第１２条関係） 捨印
平成 年 月 日
特定緊急輸送道路沿道建築物耐震改修等助成金
代理受
領
請
求
書
兼口座振
替
依頼
書
足立区長 様
工事施工者
住所 東京都足立区○○○○
名称 ○○○○工務店
氏名 代表取締役 ○○○○ 印 足立区特定緊急輸送道路沿道建築物耐震助成実施要綱に基づき、下記の耐 震改修等に係る助成金を代理受領するため、同要綱第１２条第２項に基づき、請求 します。
耐震改修等
申請者氏名 ○○○○ 対象建築物
名 称 ○○○○ビル 助成確定書
番 号 ○○足○○収第○○○号 整 理 番 号 ○○－○○○○ 対 象 工 事
場 所 東京都足立区○○○○ （住居表示） 対象事業
金 額
￥○○○○○○○○－
（うち取引に係る消費税額 ￥ ○○○○○○－ ） 助 成 決 定
金 額 ￥○○○○○○○○－ 請 求 金 額 ￥○○○○○○○○－
建 設 業 の 許 可 番 号
（許可書の写し を 添 付 ）
○○○－○○○○○
足 立 区契 約 課
入 札 資 格 登 録 番 号
※ 代理受領に関する事項について定めた工事請負契約書の写し及び委任状を添付すること。
捨印
平成 年 月 日
委
任
状
申請人 住 所 東京都足立区○○○○
氏 名 ○○○○ 印
私は下記の者を代理人として、
特定緊急輸送道路沿道建築物耐震診断助成申請 特定緊急輸送道路沿道建築物耐震補強設計助成申請 特定緊急輸送道路沿道建築物耐震改修工事等助成申請
の権限を委任します。
記
代理人：住所 東京都足立区○○○○
事務所名 ○○○○
氏名 ○○ ○○
電話 ０３－３８８０―５３１７
捨印 （代理受領
用）
平成 年 月 日
委 任 状
足立区長 様
（申請者）
委任者 住 所 東京都足立区○○○○
氏 名 ○○○○ 印
私は下記の者を代理人として、特定緊急輸送道路沿道建築物耐震改修等助成金の請 求及び受領の権限を委任します。
記
（代理受領請求者）
受任者：住 所 東京都足立区○○○○
会社名 ○○○○
代表者 ○○ ○○
以上
