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１．ケアプランの軽微な変更の内容について（ケアプランの作成）
☆最新情報 vol.155 p.3 参照 「指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準について（平成１１年７月２９ 日老企２２号厚生省老人保健福祉局企画課長通知）」（以下、「基準の解釈通知」という。） の「第Ⅱ指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準」の「３運営に関する基 準」の「（７）指定居宅介護支援の基本取扱方針及び具体的取扱方針」の「⑮居宅サービス 計画の変更」において、居宅サービス計画を変更する際には、原則として、指定居宅介護 支援等の事業及び運営に関する基準（平成１１年３月３１日厚令３８、以下「基準」とい う。）の第１３条第３号から第１１号までに規定されたケアプラン作成にあたっての一連の 業務を行うことを規定している。 なお、「利用者の希望による軽微な変更（サービス提供日時の変更等）を行う場合には、 この必要はないものとする。」としているところである。 ・サービス提供の曜日変更 ・サービス提供の回数変更 ・利用者の住所変更 ・事業所の名称変更 ・目標期間の延長 ・福祉用具で同等の用具に変更するに際して単位数のみが異なる場合 ・目標もサービス内容も変わらない(利用者の状況以外の原因による)単なる事業所変更 ・目標を達成するためのサービス内容が変わるだけの場合 ・担当介護支援専門員の変更第１３条 指定居宅介護支援の具体的取扱方針
第１３条第三号 （ ） 介護支援専門員は、居宅サービス計画の作成に当たっては、利用者 の自立した日常生活の支援を効果的に行うため、利用者の心身又は家 族の状況等に応じ、継続的かつ計画的に指定居宅サービス等の利用が 行われるようにしなければならない。 第１３条第四号 （ ） 介護支援専門員は、居宅サービス計画の作成に当たっては、利用者の 日常生活全般を支援する観点から、介護給付等対象サービス（法第２４ 条第２項に規定する介護給付等対象サービスをいう。以下同じ。）以外の 保健医療サービス又は福祉サービス、当該地域の住民による自発的な活 動によるサービス等の利用も含めて居宅サービス計画上に位置付けるよ う努めなければならない。2 第１３条第五号 （ ） 介護支援専門員は、居宅サービス計画の作成の開始に当たっては、 利用者によるサービスの選択に資するよう、当該地域における指定居 宅サービス事業者等に関するサービスの内容、利用料等の情報を適正 に利用者又はその家族に対して提供するものとする。 第１３条第六号 （ ） 介護支援専門員は、居宅サービス計画の作成に当たっては、適切な 方法により、利用者について、その有する能力、既に提供を受けてい る指定居宅サービス等のその置かれている環境等の評価を通じて利 用者が現に抱える問題点を明らかにし、利用者が自立した日常生活を 営むことができるように支援する上で解決すべき課題を把握しなけ ればならない。 第１３条第七号 （ ） 介護支援専門員は、前号に規定する解決すべき課題の把握（以下「ア セスメント」という。）に当たっては、利用者の居宅を訪問し、利用 者及びその家族に面接して行わなければならない。この場合において、 介護支援専門員は、面接の趣旨を利用者及びその家族に対して十分に 説明し、理解を得なければならない。 第１３条第八号 （ ） 介護支援専門員は、利用者の希望及び利用者についてのアセスメン トの結果に基づき、利用者の家族の希望及び当該地域における指定居 宅サービス等が提供される体制を勘案して、当該アセスメントにより 把握された解決すべき課題に対応するための最も適切なサービスの 組合せについて検討し、利用者及びその家族の生活に対する意向、総 合的な援助の方針、生活全般の解決すべき課題、提供されるサービス の目標及びその達成時期、サービスの種類、内容及び利用料並びにサ ービスを提供する上での留意事項等を記載した居宅サービス計画の 原案を作成しなければならない。 第１３条第九号 （ ） 介護支援専門員は、サービス担当者会議（介護支援専門員が居宅サ ービス計画の作成のために、利用者及びその家族の参加を基本としつ つ、居宅サービス計画の原案に位置付けた指定居宅サービス等の担当 者（以下この条において「担当者」という。）を召集して行う介護を いう。以下同じ。）の開催により、利用者の状況等に関する情報を担 当者と共有するとともに、当該居宅サービス計画の原案の内容につい て、担当者から、専門的な見地からの意見を求めるものとする。ただ し、やむを得ない理由がある場合については、担当者に対する照会等
3 により意見を求めることができるものとする。 第１３条第十号 （ ） 介護支援専門員は、居宅サービス計画の原案に位置付けた指定居宅 サービス等について、保険給付の対象となるかどうかを区分した上で、 当該居宅サービス計画の原案の内容について利用者又はその家族に 対して説明し、文書により利用者の同意を得なければならない。 第１３条第十一号 （ ） 介護支援専門員は、居宅サービス計画を作成した際には、当該居宅 サービス計画を利用者及び担当者に交付しなければならない。 第十二号 担当者に対する個別サービス計画の提出依頼 第十三号 居宅サービス計画の実施状況等の把握及び評価等 第十四号 モニタリングの実施
２．ケアプランの軽微な変更の内容について（サービス担当者会議）
☆最新情報 vol.155 p.4 参照 基準の解釈通知のとおり、「軽微な変更」に該当するものであれば、例えばサービス 担当者会議の開催など、必ずしも実施しなければならないものではない。 しかしながら、例えば、ケアマネジャーがサービス事業所へ周知した方が良いと判断 されるような場合などについて、サービス担当者会議を開催することを制限するもので はなく、その開催にあたっては、基準の解釈通知に定めているように、やむを得ない理 由がある場合として照会等により意見を求めることが想定される。 ・サービス利用回数の増減によるサービス担当者会議の必要性 ・ケアプランの軽微な変更に関するサービス担当者会議の全事業所招集の必要性 ※軽微な変更を行った場合は、居宅介護支援経過に、軽微な変更として判断した理由を 詳しく記載します。経緯もなく、簡単に取扱いするものではありませんので支援経過へ の記載は、第３者が見ても客観的に妥当な判断だとわかるように記載してください。4
具体例
① ケアプランの軽微な変更の内容について（ケアプラン作成）
～目標期間の延長～
「短期目標が変わらないので軽微な変更としました」▶
基準省令・通知に定める「目標」のポイント 指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準について （平成１１年７月２９日付け老企第２２号）第２‐３‐（７）‐⑧ 「（前略）提供されるサービスについて、その長期的な目標及びそれを達成するための 短期的な目標並びにそれらの達成時期等を明確に盛り込み、当該達成時期には居宅サー ビス計画及び各指定居宅サービス等の評価を行い得るようにすることが重要である。さ らに、提供されるサービスの目標とは、利用者がサービスを受けつつ到達しようとする 目標を指すものであり、サービス提供事業者側の個別のサービス行為を意味するもので はないことに留意する必要がある。」 介護サービス計画書の様式及び課題分析標準項目の提示について （平成１１年１１月１２日付け老企第２９号）居宅サービス計画書記載要領２‐② 「目標（長期目標・短期目標）」 「長期目標」は、基本的には個々の解決すべき課題に対応して設定するものである。 ただし、解決すべき課題が短期的に解決される場合やいくつかの課題が解決されて初め て達成可能な場合には、複数の長期目標が設定されることもある。 「短期目標」は、解決すべき課題及び長期目標に段階的に対応し、解決に結びつける ものである。緊急対応が必要になった場合には、一時的にサービスは大きく変動するが、 目標として確定しなければ「短期目標」を設定せず、緊急対応が落ち着いた段階で、再 度、「長期目標」・「短期目標」の見直しを行い記載する。 なお、抽象的な言葉ではなく誰にでもわかりやすい具体的な内容で記載することとし、 かつ目標は、実際に解決が可能と見込まれるものでなくてはならない。
(平成１１年１１月１２日付け老企第２９号)居宅サービス計画書記載要領２‐③ （「長期目標」及び「短期目標」に付する）「期間」 「長期目標」の「期間」は、「生活全般の解決すべき課題（ニーズ）」をいつまでに、 どのレベルまで解決するのかの期間を記載する。 「短期目標」の「期間」は、「長期目標」の達成のために踏むべき段階として設定し た「短期目標」の達成期限を記載する。 また、原則として開始時期と終了時期を記入することとし、終了時期が特定できない 場合等にあっては、開始時期のみ記載する等として取り扱って差し支えないものとする。 なお、期間の設定においては「認定の有効期間」も考慮するものとする。5 厚生労働省ケアプラン点検支援マニュアル（一部抜粋） 「長期目標」 利用者自身が、課題（ニーズ）ごとに支援を受けながら、自分自身も努 力する到達点として、具体的にわかりやすく記載できていますか？ ○解説～「課題」とは利用者（家族）が解決したい事柄であり、自立支援にむけての最 初の一歩になります。目標とは課題達成に向けての具体的に取り組む内容のゴール（結 果）になります。そのためには、具体的に達成すべき内容がわかりやすくイメージでき る記載が大切になります。 確認ポイント～認定期間も考慮しながら達成可能となる目標と期間の設定となってい る。 「短期目標」 長期目標を達成するための具体的な「活動の目標」になっていますか？ ○目的～長期目標を達成するための具体的な活動（支援）の目標と期間の設定がおこな われているかを確認する。 ○解説～「短期目標」は、「長期目標」を達成するための段階的に計画する具体的な活 動（支援）の目標となります。短期目標の積み上げの先に、長期目標の達成があり、長 期目標の達成が課題（ニーズ）の解決に繋がり、課題の解決の先に利用者の「望む生活」 が見えてきます。 確認ポイント～長期目標を達成するための段階的な目標と期間になっている。
