Table 1 Laboratory data on admission * : Bacterial examinations were done on February 2, 1995 Fig. 1 Clinical course

高齢者 に発症 した腸腰筋膿瘍の1例

Key words : psoas abscess, diabetes mellitus

序 文 高 齢 者 は一 般 に基 礎 疾 患 を合 併 し て い る こ とが 多 く,感 染 に対 す る抵 抗 力 は低 下 し て い るた め, 感 染 症 に罹 患 しや す く,ま た 一 旦 発 症 す る と診 断, 治 療 に難 渋 す る症 例 も少 な くな い1). 今 回 私 共 は,糖 尿 病 を基 礎 疾 患 と し て もつ81歳 の 「寝 た き り」男 性 に発 症 したEscherichiacoliに よ る腸 腰 筋 膿 瘍 お よび敗 血 症 の1例 を経 験 した. 近 年,80歳 以 上 の 高 齢 者 にお け る腸 腰 筋 膿 瘍 の報 告 例2)∼4)を認 め る よ う に な り,高 齢 者 の 診 療 に お い て も本 症 を念 頭 に お く必 要 が あ る と思 わ れ た の で報 告 す る. 症 例 症 例:81歳,男 性. 主 訴:発 熱. 既 往 歴:72歳,脳 血 栓 症.73歳,糖 尿 病(食 事 療 法),右 頬 部 基 底 細 胞 腫 手 術.80歳,腎 孟 腎 炎, 敗 血 症,基 底 細 胞 腫 再 発. 家 族 歴:特 記 す べ き こ とな し. 現 病 歴:1995年2月1日,38.9℃ の発 熱 を認 め た た め 当 院 受 診,尿 路 感 染 症 と診 断 し新 キ ノ ロ ン 薬 の 経 口投 与 を お こな った が 解 熱 し な い た め,2 月7日 精 査 治 療 を 目 的 とし て入 院 した. 入 院 時 現 症:身 長149.0cm,体 重37.5kg,体 温 37.8℃,脈 拍88/分 整,呼 吸 数24/分,血 圧98/58 mmHg.意 識 は清 明,四 肢 にチ ア ノ ー ゼ,浮 腫 を 認 めず,表 在 リンパ 節 は触 知 し な か っ た.眼 結 膜 に貧 血,黄 疸 な し.顔 面 で は右 鼻 翼 部 に基 底 細 胞 腫 に よ る皮 膚 の 欠 損 を認 め た.心 音,呼 吸 音 に異 常 な く,腹 部 は平 坦 で 圧 痛 は認 め な か っ た.神 経 学 的 に は左 片 麻 痺 を認 め,右 鼠 径 部 に小 児 手 拳 大 の無 痛 性 腫 脹 を認 め,発 赤,熱 感 は伴 わ なか っ た. 日常 生 活 動 作 能 力 は食 事 摂 取 が 部 分 介 助 以 外 はす べ て 介 助 の必 要 な 「寝 た き り」 老 人 で あ っ た. 入 院 時 検 査 所 見(Table1):白 血 球 数10,900/ mm3,CRP15.0mg/d1,赤 沈94mm/hrと 著 明 な 炎 症 反 応 を認 め た.Alb.2.29/d1,T.Chol.117mg/ dlと 低 ア ル ブ ミ ン血 症,低 コ レ ス テ ロ ール 血 症 を 認 め,栄 養 状 態 は不 良 で あ り,軽 度 の 腎 機 能 障 害 を伴 っ て い た.糖 尿 病 の コ ン トロ ー ル は空 腹 時血 糖109mg/d1,尿 糖 は陰 性 と良好 で あ っ た.尿 沈 渣 で は 白血 球 を無 数 に認 め,抗 菌 薬 投 与 前 の2月2 日 に施 行 した 尿 培 養 で は-Proteus minbilis,血 液 培 養 で はEcoliを 分 離 した. 臨 床 経 過(Fig.1):入 院 後cefotiam(CTM), minocycline(MINO)の 点 滴 静 注 を お こな った が 解 熱 し な い た めimipenem/cilastatin(IPM/CS) に変 更 し た.そ の 後 は38.0℃ 以 下 の微 熱 に な っ た が 完 全 に は解 熱 せ ず,2月28日 よ り再 度38.0。C以 上 の 発 熱 を認 め た.IPM/CSの 薬 剤 熱 の可 能 性 も 否 定 で き な い た め 同 剤 を 中止 して 経 過 観 察 した が 発 熱 は持 続 し,炎 症 反 応 も悪 化 した.3月9日 に お こ な っ た 血 液 培 養 で い った ん 消 失 したE.coli を 再 び 分 離 し た た め 敗 血 症 と 診 断 し, ciprofloxacin(CPFX)の 内服 お よび 結 核 の可 能 性 別 刷 請 求 先:(〒465)名 古 屋市 名 東 区勢 子 坊 二 丁 目 1501番 地 名 古屋 市 厚 生 院 内科 山本 俊 信

372 山本 俊信 他

Table 1 Laboratory data on admission

* : Bacterial examinations were done on February 2 , 1995

Fig. 1 Clinical course

も否 定 で き な い た めstreptomycin(SM)の 筋 注 を 開 始 した.入 院 時 よ り認 め た 右 鼠 径 部 の腫 脹 は, 圧 痛 や 右 股 関 節 の 伸 展 制 限 は 認 め な か っ た が 腫 大 傾 向 を示 し発 赤 を伴 っ て きた た め,腹 部 ∼ 骨 盤 ・ 大 腿 部CTを 施 行 した(Fig.2).そ の結 果,右 腸 腰 筋 の腫 大 と内部 に隔 壁 構造 を伴 っ た低 吸収 域 を 認 め,病 変 は大 腿 四 頭 筋 まで連 続 し て い た.同 部 位 の試 験 穿 刺 で茶 褐 色 の穿 刺 液 を約130m1吸 引 し た.培 養 で はEcoliが 分 離 され た が,嫌 気 性 菌 は 認 め な か った.以 上 よ り腸 腰 筋 か ら大 腿 四頭 筋 ま で 炎 症 が 波 及 した腸 腰 筋 膿 瘍 と診 断 し た.長 期 間 の 抗 菌 薬 の 投 与 で も治 癒 し な い こ と,腹 部CT所 見 で 膿 瘍 が腸 腰 筋 か ら大 腿 四頭 筋 まで 波 及 して お り,内 部 は隔 壁 構 造 を伴 っ た多 房 性 で あ る こ と, 3月9日 に お こ な っ た 血 液 培 養 よ りEcoliが 分 離 され,敗 血 症 を合 併 して い る こ と よ り,手 術 適 応 と考 え3月17日 切 開排 膿 術 を施 行 した.手 術 は 上 前 腸 骨 棘 の2cm上 方 を腸 骨 稜 に沿 っ て7cm,お よび 右 鼠 径 部 を5cm切 開 し,用 手 的 に皮 下 組 織 の 剥 離 を お こな い 排 膿 した.ド レ ー ン を膿 瘍 内 に留

Fig. 2 Pelvic computed tomography (March 16, 1995).

Upper : Right psoas muscle was swollen, Lower: Psoas abscess extended to guadriceps femoris muscle. 置 し手 術 を終 了 した.手 術 後amikacin(AMK) を溶 解 した 生 理 食 塩 水 で 膿 瘍 腔 を洗 浄 す る と と も に,IPM/CS,ア ル ブ ミン製 剤,γ.グ ロ ブ リン製 剤 の 全 身 投 与 を お こな った.術 後10日 目 に は解 熱, 全 身 状 態 は改 善 し骨 盤CT上 腸 腰 筋 の膿 瘍 は著 明 に縮 少 した(Fig.3). 本 例 の経 過 中 に検 出 され た細 菌 の 主 な抗 菌 薬 に

Fig. 3 Pelvic computed tomography after drain-age (March 27, 1995). Psoas abscess was success-fully drained. 対 す る最 小 発 育 阻 止 濃 度(MIC)の 測 定 をSRL社 に依 頼 し た.尿 よ り分 離 され たPmirabilisは 検 査 した7薬 剤 に す べ て感 受 性 で あ っ た が,血 液 お よ び 膿 よ り 分 離 さ れ たEcoliはpiperacillin (PIPC),CTMに 対 して耐 性 を示 し た(Table2). 考 案 腸 腰 筋 膿 瘍 の報 告 は,1881年Mynterが 初 め て 報 告5)して以 来,過 去 に は 多 数 の 報 告 例 が み られ る が,近 年 の抗 菌 化 学 療 法 の進 歩,一 般 衛 生 の 普 及,栄 養 状 態 の 向 上 に伴 い,比 較 的 稀 な疾 患 とな っ て きた と言 わ れ て い た.本 邦 で も久 保 らが1992年 に過 去5年 間 の報 告 例44例 を集 計 し報 告6)し て い るが,今 回 私 共 が 調 べ た 範 囲 で は1990年 か らの5 年 間 に89例 の 報 告 例 を認 め,稀 と言 わ れ て い た腸 腰 筋 膿 瘍 の 報 告 は増 加 傾 向 に あ っ た.こ の こ とは, 近 年 のCT検 査 の普 及 に 伴 い診 断 が比 較 的 容 易 と な っ て きた こ と7),高 齢 者 で の 報 告 例 が 増 加 して きた こ とな どが 要 因 と考 え られ,特 に高 齢 者 の診 療 に際 して本 症 の 十 分 な認 識 が 必 要 と思 わ れ る.

Table 2 Minimum inhibitory concentration against pathogenic microorganisms (10'CFU/m1)

374 山本 俊信 他 一 般 に筋 肉 は細 菌 に対 して 抵 抗 性 の 高 い 組 織 と 考 え ら れ て お り,化 膿 性 筋 炎 の 発 生 に 関 し て Miyakeは 家 兎 に黄 色 ブ ドウ球 菌 を 静 注 して も化 膿 性 筋 炎 は生 じな いが,鉗 子 で 筋 を挫 滅 し て お く と化 膿 性 筋 炎 が 生 じた と報 告 して い る8).本 症 例 で の 腸 腰 筋 膿 瘍 の発 生 原 因 に関 して は「寝 た き り」 の 高 齢 者 で あ っ た た め 充 分 な 精 査 は で き な か っ た.腸 腰 筋 膿 瘍 が 治 癒 した 後 に施 行 した 注 腸 検 査 で は体 位 変 換 が 困 難 な た め上 行 結 腸 の 造 影 は 不 充 分 で あ っ た が,明 らか な 消 化 器 疾 患 は認 め ず,同 時 に合 併 して い た 腎孟 腎 炎 とは起 炎 菌 が 異 な る こ とよ り,消 化 器 また は泌 尿 器 科 領 域 の炎 症 が 波 及 した 可 能 性 は少 な い と考 え られ る:し か し,1994 年6月 に もE.coliに よ る腎 孟 腎 炎,敗 血 症 の 既 往 が み られ,低 栄 養,貧 血 な どに 伴 い宿 主 側 の 感 染 防 御 能 が 低 下 して い た と推 察 され る こ と,血 液 ガ ス検 査 や 血 液 培 養 の た め右 鼠 径 部 で 動 脈 穿 刺 を お こな っ て い る こ と,な どの要 因 が 関 与 して い た と 思 わ れ る. 腸 腰 筋 膿 瘍 の 臨 床 症 状 は,1)悪 寒 戦-栗,2)弛 張 熱,3)患 側 腰 部,股 関 節 部 の痺 痛,4)腰 筋 部, 腸 骨 窩 の 圧 痛,5)患 側 股 関 節 の屈 曲 拘 縮(腰 筋 肢 位),6)腸 腰 筋 部 の 腫 脹,硬 結 な どで あ る.1), 2)は 初 期 の全 身 症 状,3),4),5),6)は 遅 発 性 の 局 所 症 状 で あ るた め臨 床 症 状 か らの早 期 診 断 は 困 難 な場 合 が 多 い.本 症 例 で は,発 熱 以 外 に 自覚 症 状 は認 めず 腎孟 腎 炎 と考 え抗 菌 薬 の投 与 を行 っ て い た が,早 い 時 期 に右 鼠 径 部 の腫 脹 に対 してCT 検 査 な どを行 え ば早 期 診 断 が 可 能 で あ った と思 わ れ る.ま た発 熱 ・意 識 障 害9),昏 睡3),食 欲 不 振10) な どの 症 状 で 受 診 し,腸 腰 筋 膿 瘍 と診 断 さ れ た 高 齢 者 の 症 例 も報 告 さ れ て お り,高 齢 者 の診 療 に あ た り内 科 医 も腸 腰 筋 膿 瘍 の 病 態 を理 解 し て お くこ とが 必 要 で あ る. 今 回私 共 が 検 索 しえ た89例 の腸 腰 筋 膿 瘍 の 症 例 報 告 の 中 で,年 齢,性 別,発 生 部 位,基 礎 疾 患, 起 炎 菌,治 療 法,予 後 につ い て記 載 の あ っ た81例 に,自 験 例1例 を 加 え た82例 の 集 計 を 行 った (Table3). 発 症 年 齢 は7カ 月 か ら85歳,平 均 年 齢 は48.8± 21.3歳 で,年 齢 分 布 は40∼59歳 が29例 と最 も頻 度 が 高 か った が,60歳 以 上 の 高 齢 者 の 報 告 も26例 (31.7%)に 認 め た.本 邦 に お け る戦 前 の腸 腰 筋 膿 瘍 を含 む 化 膿 性 筋 炎 の 好 発 年 齢 は,当 時 の 年 齢 構 成 の影 響 も あ る が小 児 に多 く,60歳 以 上 の 高 齢 者 の頻 度 は約1%で あ った11).それ 以 後,社 会 の 高 齢 化 に伴 い 本 症 に お け る高 齢 者 の頻 度 は増 加 した と 思 わ れ る. 性 別 は男 性52例,女 性30例 と男 性 が優i位で,発 生 部 位 で は右42例,左29例,両 側11例 と右 側 に 多

Table 3 Summary of psoas abscess reports published in Japan from 1990 to 1994 (n=82)

Table 4 Cases of psoas abscess in nonsurvivor

*: No description in the abstract

, MRSA: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MSSA: Methicillin-sensitive Sta-phylococcus aureus, MOF : Multiple organ failure, DIC : Disseminated intravascular coagulation

い 傾 向 で あ った. 基 礎 疾 患 は,糖 尿 病 が14例 と最 も多 く,続 い て 尿 路 結 石,腎 不 全 な どの 腎 疾 患,ク ロ ー ン病,大 腸 癌 な どの 消 化 器 疾 患 を認 め た. 起 炎 菌 はS勿hylococcusaureusカ §27例 と最 も 多 く,Ecoli8例,Bacteroides属6例 の 順 で あ っ た.Saureusの 中 に はMethicillin-resistantSta-phylococcus aureus(MRSA)の 報 告 例10)も認 め る た め,そ の治 療 に関 して は,可 能 な 限 り抗 菌 薬 の 投 与 前 に膿 瘍 を穿 刺 し,起 炎 菌 を 同定 し薬 剤 感 受 性 検 査 の 結 果 を参 考 に抗 菌 薬 を選 択 す る必 要 が あ る. 治 療 法 に関 して は外 科 的 な切 開 排 膿 が 原則 で あ るが,近 年 の幅 広 い スペ ク トラム と強 力 な 抗 菌 活 性 を もつ抗 菌 薬 の 開 発 に伴 い保 存 療 法 だ けで 治 癒 した 症 例 の 報 告9)や,CT検 査12),超 音 波 検 査13)を 利 用 した ドレ ナ ー ジ法 の 有 用 性 に関 す る報 告 も認 め る.し か し,本 症 例 の よ うに各 種 抗 菌 薬 の 治 療 に反 応 せ ず,多 房 性 で膿 瘍 が腸 腰 筋 か ら大 腿 四 頭 筋 まで 広 が って い る症 例 で は,診 断 が つ き次 第 早 急 に切 開 排 膿 す る こ とが 必 要 で あ る. 予 後 は適 切 な 治 療 が され れ ば比 較 的 良 好 で76例 (92.7%)が 軽 快 し て い るが,死 亡 例 も6例 に認 め た(Table4).死 亡 例 の 年 齢 は52歳 か ら85歳,平 均 年 齢 は69.5±11.9歳 で,6例 中3例 が70歳 以 上 で あ り3)10)15),高齢 者 の予 後 は必 ず し も良 好 で は な い.死 亡 例 の 中 に は糖 尿 病,肝 硬 変,腎 不 全 な ど の 基 礎 疾 患 が 重 篤 で 全 身 状 態 が 不 良 な た め 手 術 が で き な か っ た 症 例 も 認 め3)14)17),早 期 に 診 断 し,切 開 排 膿 な ど の 手 術 療 法 と 合 併 症 に 対 す る 補 助 療 法 を 含 め た 適 切 な 治 療 を 早 急 に 行 う こ と の 重 要 性 が 示 唆 さ れ た. な お,本 論 文 の 要 旨 は 第38回 日 本 感 染 症 学 会 中 日 本 地 方 会 総 会(1995年11月18日,和 歌 山)で 発 表 し た. 文 献 1) 山 腰 雅 宏, 山 本 俊 幸: 寝 た き り老 人 に対 す る 感 染 対 策. Geriatric Medicine1994; 32: 183-186. 2) 高 木 幸 浩, 阿 部 達 彦, 前 田 雅 人, 竹 内 正 信: 急 性 虫 垂 炎 に よ る 高 齢 者 の 腸 腰 筋 膿 瘍 の1例. 外 科 1992; 54: 1241-1243. 3) 宮 田 靖 志, 藤 井 靖 久, 北 出 公 洋, 原 雅 道: 高 浸 透 圧 性 非 ケ ト ン性 糖 尿 病 昏 睡 を 来 し た 腎 孟 癌 に よ る 腸 腰 筋 膿 瘍 の1例. 日老 医 誌1991; 28: 688-692. 4) 山 田 明 彦, 漆 谷 英 礼, 赤 木 将 男, 他: 腸 骨 骨 髄 炎 (Bacteroides fragilis感 染 症)を 伴 っ た 腸 腰 筋 膿 瘍 の1例. 倉 敷 中 年 報1990; 59: 13-17.

5) Mynter H: Acutep soitis. JBuffalo Med and Surg 1881; 21: 202-210. 6) 久 保 宏 明, 小 野 弘, 赤 嶺 康 夫: 腸 腰 筋 膿 瘍 を 併 発 し た 糖 尿 病 の1例. 糖 尿 病1993; 36: 47-51. 7) 上 田 潤, 原 一 夫, 大 森 美 子, 大 上 庄 一, 大 石 元, 打 田 日 出 夫: Psoas abscessのCT. 臨 報 1982; 27: 859-862.

8) Miyake H: Beitrage zur Kenntnis der sogenannten Myositis infectiosa. Mitt Grenz-geb. Med. Chir. 1904; 13: 155-198.

9) 内 田淑 子, 田村 暁彦, 小 山 進, 櫻 井道 雄, 伊 澤 清: 重篤 な全 身症 状 を呈 し内科 的 に治癒 し えた化

376 山本 俊信 他 膿 性 腸 腰 筋 膿 瘍 の1例. 日 内 会 関 東 会 抄 集1994; 5: 110. 10) 相 澤 治 孝, 原 田 征 行, 市 川 司 朗, 他: メ チ シ リ ン 耐 性 黄 色 ブ ド ウ 球 菌(MRSA)に よ る 腸 腰 筋 膿 瘍 の1例. 東 北 整 災 外 紀1991; 35: 349-351. 11) 島 津 晃: 化 膿 性 筋 炎. 図 説 臨 床 整 形 外 科 講 座, 第11巻, 感 染 症, 阿 部 光 俊 編, メ ジ カ ル ビ ュ ー 社, 東 京, 1982; 166-169. 12) 村 田 盛 郎: 腸 腰 筋 膿 瘍 に 対 す るCT下 経 皮 的 ド レ ナ ー ジ. 整 形 外 科 別 冊1992; 21: 270-273. 13) 八 田 栄 一 郎, 佐 藤 寿 生, 島 崎 孝 志, 川 嶋 旭, 加 藤 紘 之, 田 辺 達 三: 腸 腰 筋 膿 瘍 の4例 一 超 音 波 ガ イ ド下 経 皮 的 膿 瘍 穿 刺 ド レ ナ ー ジ に て 治 癒 し た 症 例 一. 北 海 道 外 科 誌1992; 37: 137-141. 14) 張 麗香, 野 入 英世, 奥 田俊 洋, 永 山 剛久: 腰 痛 と敗 血症 を繰 り返 した腸 腰 筋膿 瘍 の1例. 日 内会 関 東 会抄 集1992; 3: 78. 15) 北 川 雄一, 大 塚 光二 郎, 三 品桂 也, 他: まれ な胆 道 奇 形 を併 存 した 両側 化 膿 性腸 腰 筋 膿 瘍 の1例. 袋 井 市 民病 研 誌1991; 2: 25-30. 16) 堀 田 拓, 柳 本 繁, 下 村哲 史, 坂 巻 豊 教: Toxic shock syndromeに 至 っ た 化 膿 性 腸 腰 筋 炎 の1 例. 関 東整 形 外 科誌1994; 25: 138. 17) 田 中啓 司, 金 森 晃, 野 口匡子, 他: イ ンス リン 非 依 存 型糖 尿 病 お よび肝 硬 変 に化 膿 性 脊椎 炎, 腸 腰 筋 膿 瘍 を 合 併 し た1例. 日 内 会 関 東 会 抄 集 1994; 5: 138.

A Case of Psoas Abscess Associated in the Elderly

Toshinobu YAMAMOTO1), Masahiro YAMAKOSHI1), Kanzo SUZUKI1) Toshiyuki YAMAMOTO1), Nagao SHINAGAWA2) & Kenji ARIGA3) Department of Internal Medicine", Department of Surgery2), Clinical Laboratory3),

Nagoyashi Koseiin Geriatric Hospital

A case of psoas abscess associated with diabetes mellitus in the elderly is reported. A 81-year-old male who had been followed for cerebral thrombosis, diabetes mellitus and basal cell carcinoma was admitted to our hospital because of high fever. Leukocytosis, a positive CRP test and pyuria were seen. Proteus mirabilis and Escherichia coli were detected by urine and blood culture, respectively. He was treated with antibiotic therapy for urinary tract infection and sepsis. After starting treatment, a low grade fever continued. On the twenty first hospital day he developed pyrexia again, and a large abscess was demonstrated in the right psoas muscle by pelvic couputed tomography. The abscess was drained and a specimen from it yielded E. coli on culture. Treatment with antibiotics and drainage resulted in symptomatic improvement.

In Japan, 82 cases of psoas abscess have been reported from 1990 to 1994 . Four cases of these reports were above eighty years old. The experience with this case indicates the necessity of adequate care in cases of elderly diabetes complicated by psoas abscess.