がんリハビリテーションのエビデンスと展望

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(1)理学療法学第 45 巻第 3 号 203 ∼ 205 頁（2018 がんリハビリテーションのエビデンスと展望年）. 203. 講座シリーズ「エビデンスに基づく理学療法の確立をめざして ─各部門からの提言─」. ＊. 連載第 5 回がんリハビリテーションのエビデンスと展望. 高倉保幸 1）. はじめに. リハビリテーションは普及していなかった。しかし，このような開胸・開腹術の術前後に早期離床を図り，呼吸. がん患者に対するリハビリテーションは，2010 年か. 機能や体力の向上を目的としたリハビリテーションを行. ら診療報酬で算定可能となった。診療報酬の算定要件と. うと術後の合併症は減り，運動機能と QOL などの向上. 1）して専門の研修会の受講が義務づけられ，その研修会. が得られることがエビデンスとして知られるようになっ. には同一施設に勤務する医師・看護師を含む多職種から. たことで急速にリハビリテーションが普及してきた。が. なる 4 名以上のチームで参加することが必須条件になっ. んのリハビリテーション領域では，診療報酬が認められ. ている。現場で忙しく働くスタッフにとっては参加する. るようになったのが 2010 年からと歴史が浅いこともあ. ことが非常に厳しい研修会であるが，このような制度が. り，海外のエビデンスに頼ることがほとんどであるが，. できたことで普段あまりリハビリテーションに感心をも. 本邦では理学療法士である井上らが早くから効果を報. たない病院の管理職や医師・看護師などが興味をもち，. 告. がんのリハビリテーションが急速に普及してきている。. 後はさらに，長期的なフォローアップ結果と外来でのリ. しかしながら，2 日の研修会だけでは啓蒙としての効果. ハビリテーションの効果，合併症をもつ重症例に対する. はあっても，実際の臨床の質を高める十分な効果は期待. リハビリテーションなどが課題となるであろう。. できない。むしろ質的な向上はこれからの分野であると考えられる。本稿では，がんリハビリテーションにおける現状のエ. 2）. し，エビデンスの確立に大きく貢献している。今. 化学療法や放射線療法を行っているがん患者に対するリハビリテーション. ビデンスを簡単にまとめるとともに，これからの展望に. 本邦では，がんは死亡原因の第一位であるものの，医. ついて私見を述べたい。. 療の進歩に伴い治る人も増え，がんの 5 年生存率は 60%. がん周術期リハビリテーション. を超え，10 年間で 10% 程度改善しているといわれる. 3）. 。. 一方，手術療法とともにがんの 3 大治療法として知られ. がん患者の四肢の手術では，通常の整形外科疾患の術. る化学療法や放射線療法であるが，化学療法や放射線. 後よりも侵襲が大きくなることが多いことから拘縮や筋. 療法を行う症例では，治る例と予後不良例が混在してお. 力低下を中心にした機能障害や活動の低下は必須であ. り，リハビリテーションのエビデンスを確立するのが困. り，リハビリテーションに対する関心も高かった。. 難になっている。. 一方，消化器がんや肺がんなどでは，開胸・開腹術を. 血液がんでは，大量の化学療法や全身的な放射線療法. しても一定期間を経れば日常生活は自立する者が多く，. を加えた造血幹細胞移植が行われるが，有害反応（副作. 体力の低下があってもそれは「がん」が治れば仕方がな. 用）として重篤な骨髄抑制（血球減少）や疲労感，運動. いこと，合併症で寝たきりや死亡することがあっても，. 機能の低下などが必発となっている。このような例に対. もともと生命にかかわる「がん」の手術をしたことによ. しては運動を行うことはまだまだ躊躇われていることが. るものなので仕方がないことというような考えがあり，. 多いが，適切に行えば有酸素運動や筋力増強運動を行っても安全であり，筋力や運動耐用能を向上させることが. ＊. Perspective of Evidence Based Cancer Rehabilitation 1）埼玉医科大学保健医療学部理学療法学科（〒 350‒0496 埼玉県入間郡毛呂山町川角 981） Yasuyuki Takakura, PT, PhD: School of Physical Therapy, Faculty of Health and Medical Care, Saitama Medical University キーワード：がん，リハビリテーション，エビデンス. 知られている。エビデンスレベルの高い研究は海外のものが多い. 4‒8）. ‒13）. が，本邦の研究も増えている 9. 。. 化学療法や放射線量を行っているがん患者では骨転移例も多い。脊椎から骨盤，大. 骨といった歩行に強く関.

(2) 204. 理学療法学第 45 巻第 3 号. 表 1 下肢の転移例に対する理学評価の例 ①疼痛の問診，圧痛，叩打痛 ②足関節の運動 ③股関節外転運動 ④下肢屈伸運動 ⑤ SLR（Straight Leg Raising） ⑥下肢圧迫テスト，フルクラム・テスト ⑦ベッド上での抵抗運動 ⑧臥位から端座位図 1 リンパ浮腫治療における複合的治療（文献 20 より引用）. 与する部位の転移が多く，骨転移全体の 75％前後を占めるといわれる。骨転移では，病的骨折が危惧されるために運動が必要以上に控えられがちである。画像や疼痛. その他にも，終末期に認められる疼痛や食思不振や不. を主体にした理学評価（表 1）をもとに適切に関与すれ. 眠など多くの症状・問題に対して運動による効果が期待. ば安全に運動を行うことも可能であると考えられるがエ. されている。食欲がないとき，眠れないときなどには，. 14）15）. 運動が効果をもたらすことは誰でも経験していると思う. 部位や骨折の危険性など個人差が大きいためと考えられ. し，それらの関連学会でも運動が推奨されていることは. るが，今後は研究手法を工夫し，多施設共同研究などで. 多い。しかし，残念ながらエビデンスは明らかになって. 症例数を増やしてエビデンスを確立させていくことが期. いない。終末期では，できるだけ ADL 機能を維持する. 待される。. ことはもちろんであるが，症状緩和としての理学療法の. ビデンスレベルの高い研究はほとんどみられない. 。. がん終末期リハビリテーション終末期になると様々な症状・問題が出現するが，悪液質は頻度が高く全がん患者の 50 ∼ 80% が悪液質である 16）. 効果を示すエビデンスを構築していくことが今後の重要な課題となっている。. リンパ浮腫. 。がんの特徴として，悪液質は古. リンパ浮腫とはリンパ系の異常により組織間隙に体. くから知られているが，標準的な診断基準が定義された. 液が貯留した病的な状態であり，がんの手術や放射線. ともいわれている. のは比較的最近のことである。Fearon らによれば，が. 後に生じる人がもっとも多い。全世界には 2 億人前後，. ん悪液質とは，通常の栄養サポートでは完全に回復する. 本邦には 10 万人程度が発症していると予想されている. ことができず，進行性の機能障害に至る，骨格筋量の持. が，この分野も歴史が浅く，2008 年に「リンパ浮腫指. 続的な減少（脂肪量減少の有無にかかわらず）を特徴と. 導管理料」としてリンパ浮腫に対する診療報酬がはじめ. する多因子性の症候群であるとされ，病態生理学的に. て新設された。その後，2016 年には「リンパ浮腫複合. は，栄養摂取量の減少と代謝異常によってもたらされ. 的治療料」も請求できるようになったが，この治療技能. る蛋白およびエネルギーの喪失状態であるとされてい. を学んだ者はきわめて少ない。日本理学療法士協会と日. る. 17）. 。注目すべきは，悪液質を①前悪液質，②悪液質，. 本作業療法士協会は，世界基準を満たすカリキュラムで. ③不応性悪液質の 3 段階にステージ分類を行い，治らな. 2016 年から「リンパ浮腫複合的治療実技研修会」を開. いものと思われがちであった悪液質も早期に発見するこ. 催，2018 年度には東京に加えて大阪でも開催する予定. とで改善が可能であるとし，早期からの介入を促してい. になっているが，まだまだ絶対数が不足している。. 18）. 。さらには，悪液質に対する介入とし. 複合的治療とは，欧米で複合的理学療法と呼ばれる①. て運動療法が効果を示す可能性が欧州における緩和ケア. 用手的リンパドレナージ，②圧迫療法，③圧迫下での運. ることである. 19）. に記載されている。これによれば，運. 動療法，④スキンケアに患肢の挙上と日常生活指導を加. 動はインスリン感受性，タンパク質合成，抗酸化酵素活. 20）えたものをいい（図 1），欧米では広く行われている. 性，抗炎症作用を高める効果があるとされ，筋肉量およ. リンパ浮腫に対する治療法であるが，まだまだエビデン. び筋力，身体機能，倦怠感，QOL を改善させると期待. スは十分ではない。リンパ浮腫診療ガイドライン. されている。他のがんリハビリテーションの課題と同じ. よれば，複合的治療でもっともエビデンスが高いもの. ように，終末期では臨床研究は困難であり十分なエビデ. は，上肢に対する弾性着衣，圧迫（多層包帯法），運動. ンスは確立されていないが，今後大きく期待されるテー. の 3 つであり，いずれも B（科学的根拠があり，積極的. マとなっている。. に実践するよう強く推奨する）と判定されている。しか. ガイドライン. 21）. に.

(3) がんリハビリテーションのエビデンスと展望. し，下肢では C（十分な科学的根拠はないが，細心の注意のもと行うことを考慮してもよい）までにとどまり，科学的根拠を示すエビデンスが示されていない。この背景には，下肢は上肢よりも浮腫の測定が困難であることや，下垂位となっている時間が長く日常生活の影響が強いことなどが原因となっていることが予想されているが，下肢は上肢よりも 3 倍近く発症者がいると考えられているので，今後の研究が大きく期待されている。. おわりに比較的歴史の浅い「がんリハビリテーション」であるが，近年では全国的に広く行われるようになってきた。この分野で世界的に読まれている教科書的な位置づけの書籍も翻訳されイン. 21）23）. 22）. ，エビデンスが紹介されたガイドラ. も整備されてきている。今後さらに発展して. いくことを期待している。文献 1）厚生労働省：疑義解釈資料の送付について（その 1）．http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/ bunya/0000032996.html（2018 年 5 月 18 日引用） 2）Inoue J, Ono R, et al.: Effect of Multidisciplinary Team Approach on Prevention of Postoperative Pulmonary Complications in Patients with Esophageal Cancer. J of GHR. 2014; 3: 1227‒1232. 3）がんの統計編集委員会（編）：がんの統計＜ 2017 版＞．公益財団法人がん研究振興財団，2017． 4）Coleman EA, Coon S, et al.: Feasibility of exercise during treatment for multiple myeloma. Cancer Nurs. 2003; 26: 410‒419. 5）Cunningham BA, Morris G, et al.: Effects of resistive exercise on skeletal muscle in marrow transplant recipients receiving total parenteral nutrition. JPEN. 1986; 10: 558‒563. 6）Hayes S, Davies PS, et al.: Total energy expenditure and body composition changes following peripheral blood stem cell transplantation and participation in an exercise program. Bone Marrow Transplant. 2003; 315: 331‒338. 7）Shelton ML, Lee JQ, et al.: A randomized control trial of a supervised versus a self-directed exercise program for allogeneic stem cell transplant patients. Psychooncology. 2009; 18: 353‒359. 8）Mello M, Tanaka C, et al.: Effects of an exercise program on muscle performance in patients under going allogeneic. 205. bone marrow transplantation. Bone Marrow Transplant. 2003; 32: 723‒728. 9）人並光信，上迫道代，他：造血幹細胞移植患者の廃用症候群に対する理学療法効果について．理学療法科学．2005; 20: 133‒138. 10）井上順一朗，小野玲，他：同種造血幹細胞移植患者の身体活動量に対する運動療法プログラム導入効果の検討． PT ジャーナル．2009; 43: 323‒328. 11）井上順一朗，小野玲，他：同種造血幹細胞移植患者の運動イメージはリハビリテーションにより改善するか？理学療法科学．2010; 25: 741‒745. 12）Inoue J, Ono R, et al.: The impact of early rehabilitation on the duration of hospitalization in patients after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. Transplant Proc. 2010; 42: 2740‒2744. 13）森下慎一郎，瀬戸川啓，他：造血幹細胞移植患者に対する無菌室・準無菌室での運動療法の効果および安全性の検討．理学療法学．2011; 38: 122‒123. 14）Tang V, Harvey D, et al.: Prognostic indicatorsi in metastatic spinal cord compression: using functional independence measure and Tokuhashi scale to optimize rehabilitation planning. Spinal Cord. 2007: 45: 671‒677. 15）Bunting RW, Boublik M, et al.: Functional outcome of pathologic fracture secondary to malignant disease in a rehabilitation hospital. Cancer. 1992: 69: 98‒102. 16）Argilés JM, Busquets S, et al.: Cancer cachexia: understanding the molecular basis. Nat Rev Cancer. 2014; 14(11): 754‒762. 17）Fearon K, Strasser F, et al.: Definition and classification of cancer cachexia: an international consensus. Lancet Oncol. 2011; 12(5): 489‒495. 18）荒金英樹，若林秀隆（編著）：悪液質とサルコペニア．リハビリテーション栄養アプローチ．医歯薬出版，東京， 2014，p. 7． 19）Radbruch L, Elsner F, et al.: Clinical practice guidelines on cancer cachexia in advanced cancer patients. Department of Palliative Medicinen/European Palliative Care Research Collaborative. 2010. 20）廣田彰男（監修）：看護師・理学療法士のためのリンパ浮腫の手技とケア．学研メディカル秀潤社，東京，2012． 21）日本リンパ浮腫学会（編）：リンパ浮腫ガイドライン 2018 年版．金原出版，東京，2018． 22）Stubblefield MD, O’Dell MW: Cancer Rehabilitation: Principles and Practice. Demos Medical Pub. 2009.（高倉保幸（監訳）：がんリハビリテーション．原則と実践ガイド．ガイアブックス） 23）公益社団法人日本リハビリテーション医学会がんのリハビリテーションガイドライン策定委員会（編）：がんのリハビリテーションガイドライン．金原出版，東京，2013．.

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