保 医 発 0 9 3 0 第 １ 号
平 成 2 2 年 ９ 月 3 0 日
地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
殿
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 ( 部 ) 長
厚 生 労 働 省 保 険 局 医 療 課 長
厚生労働省保険局歯科医療管理官
医療機器の保険適用について
標記について、別紙のとおり平成22年10月１日から新たに保険適用となるので通知する。
薬事法承認番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
特定診療報酬算定医療機器の区分
20900BZY00928000
カミノ・マルチパラメーター・モニタリング・システム
Ｃａｍｉｎｏ Ａｄｖａｎｃｅｄ Ｍｏｎｉｔｏｒ （ＣＡＭ０１）
4571110430774
株式会社佐多商会
頭蓋内圧計
21900BZY00023000
マイティカップ
マイティカップ （タイプＢ）
4931839802076
原田産業株式会社
分娩用吸引器
4931839802083
22200BZX00715000
セントラルモニタ フィリップス患者情報センタ
ＩｎｔｅｌｌｉＶｕｅ Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ Ｃｅｎｔｅｒ
株式会社フィリップスエレクトロニクスジャ
パン
モニタ
22200BZX00730000
Ｖ６０ベンチレータ
Ｖ６０ベンチレータ
フィリップス・レスピロニクス合同会社
人工呼吸器
22200BZX00737000
ドレーゲル全身麻酔装置 ファビウス ＭＲＩ
ドレーゲル全身麻酔装置 ファビウス ＭＲＩ
ドレーゲル・メディカル ジャパン株式会社
麻酔機（Ⅱ）
22200BZX00741000
バイオセンス ＣＡＲＴＯ３
ＢＷＪＣ３ＯＷＮＥＲ
4987482765176
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
心臓カテーテル検査装置
ＢＷＪＣＡＲＴＯ３
4987482765152
22200BZX00746000
オートスパイロメータ システム－７Ｗ
オートスパイロメータ システム－７Ｗ
ミナト医科学株式会社
電子スパイロメータ
22200BZX00791000
ＳｐｉｒＯｘｉ カード
ＳｐｉｒＯｘｉ カード
4571324680040
三栄メディシス株式会社
電子スパイロメータ
22200BZX00791000
パルスオキシメータ
222AABZX00140000
ウロスコープ オムニア
ウロスコープ オムニア
シーメンス・ジャパン株式会社
診断用Ｘ線装置
222ABBZX00165000
Ｘ線撮影装置 Ｒａｄｎｅｘｔ８０
Ｒａｄｎｅｘｔ８０
株式会社日立メディコ
診断用Ｘ線装置
222ACBZX00049000
Ｂｒｉｖｏ ＯＥＣ ８５０ シリーズ
Ｂｒｉｖｏ ＯＥＣ ８５０ シリーズ
ＧＥヘルスケア・ジャパン株式会社
診断用Ｘ線装置
222ACBZX00049000
デジタル撮影装置
222AGBZX00211000
視覚誘発反応測定装置 ＬＥ－４０００
視覚誘発反応測定装置 ＬＥ－４０００
4582273602267
株式会社トーメーコーポレーション
視覚誘発電位検査装置
222AGBZX00211000
網膜電位測定装置
222AGBZX00225000
超小型ホルター心電計 Ｋｅｎｚ Ｃａｒｄｙ ３０３ ｐｉｃｏ
ＫＥＮＺ－カルディ３０３ ＰＩＣＯ
4987382134959
株式会社スズケン
ホルタ心電計
222AIBZX00027000
テレマイオＧ２
テレマイオＧ２
4562203592066
酒井医療株式会社
筋電計（Ⅰ）
4562203592073
4562203592080
222AIBZX00028000
ルティーナ
ルティーナ
株式会社日本メディックス
低周波治療器
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成22年10月1日
薬事法承認番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
特定診療報酬算定医療機器の区分
21700BZY00314000
パラダイムインスリンポンプ
パラダイムインスリンポンプ７２２
0613994407115
日本メドトロニック株式会社
注入ポンプ（Ⅱ）
0613994551047
0613994597748
0613994601599
0613994601605
0613994601612
0613994601629
0613994651914
22000BZX01552000
パルスリープ ＬＳ－１２０
パルスリープ ＬＳ－１２０Ｓ
4538612884290
フクダ電子株式会社
終夜睡眠診断装置(Ⅰ)
22000BZX01552000
パルスオキシメータ
220ABBZX00336000
Ｏ－ａｒｍ イメージングシステム
Ｏ－ＡＲＭ ベーシックシステム
0613994558435
メドトロニックソファモアダネック株式会社
ＣＴ撮影装置
Ｏ－ＡＲＭ ベーシックシステム Ｒ
0613994870209
220ABBZX00336000
Ｏ－ＡＲＭ ベーシックシステム
0613994558435
診断用Ｘ線装置
Ｏ－ＡＲＭ ベーシックシステム Ｒ
0613994870209
薬事法承認番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
13B2X00081000014
スプリントシート
別表１のとおり
酒井医療株式会社
056 副木 (1)軟化成形使用型 ③下肢用
¥4,490
13B2X00081000014
別表２のとおり
056 副木 (1)軟化成形使用型 ④鼻骨用
¥985
20100BZZ01618000
オーバルエム
別表３のとおり
松田医科工業株式会社
099 組織代用人工繊維布 (5)ﾌﾟﾚｼﾞｪｯﾄ･ﾁｭｰﾌﾞ
¥216
20200BZZ01575000
針付ナイロン
別表４のとおり
松田医科工業株式会社
099 組織代用人工繊維布 (5)ﾌﾟﾚｼﾞｪｯﾄ･ﾁｭｰﾌﾞ
¥216
20900BZY01009000
オーソフィックス創外固定ピン（滅菌済）
Ｘワイヤー
8032568869210
小林メディカル株式会社
076 固定用金属ﾋﾟﾝ (1)創外固定器用 ②抗緊張ﾋﾟﾝ
ｱ 一般型
¥15,100
20900BZY01009000
Ｘワイヤー
8032568869203
076 固定用金属ﾋﾟﾝ (1)創外固定器用 ②抗緊張ﾋﾟﾝ
ｲ 特殊型
¥30,000
21700BZZ00468000
キャリー
別表５のとおり
株式会社ユー・ティー・エム
012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1)一般用
¥3,060
220AFBZX00067000
ポリパーフ セーフ
別表６のとおり
株式会社パイオラックスメディカルデバイス 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (2)付属品 ①ﾌｰ
ﾊﾞｰ針
¥400
22200BZX00667000
ソロックス ＶＤＤ
Ｓｏｌｏｘ ＳＬＸ ５８／１３－ＢＰ
4562276780209
バイオトロニックジャパン株式会社
113 埋込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (1)ﾘｰﾄﾞ ①経静
脈ﾘｰﾄﾞ ｲ ｼﾝｸﾞﾙﾊﾟｽVDDﾘｰﾄﾞ
¥236,000
Ｓｏｌｏｘ ＳＬＸ ５８／１５－ＢＰ
4562276780216
Ｓｏｌｏｘ ＳＬＸ ６５／１３－ＢＰ
4035479012137
Ｓｏｌｏｘ ＳＬＸ ６５／１４－ＢＰ
4035479012144
Ｓｏｌｏｘ ＳＬＸ ６５／１５－ＢＰ
4035479012151
22200BZX00734000
ＥＮＣＯＭＰＡＳＳ ヒップ ステム
別表７のとおり
株式会社日本エム・ディ・エム
057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ①大腿
骨ｽﾃﾑ(Ⅰ)
¥557,000
22200BZX00745000
コバメッド ネイル システム
ゼータフィックス ネイル ショート１７０ＭＭ Ｄ１０／１
２０°
4540913069757
小林メディカル株式会社
073 髄内釘 (1)髄内釘 ③大腿骨頸部型
¥187,000
ゼータフィックス ネイル ショート１７０ＭＭ Ｄ１０／１
２５°
4540913069764
ゼータフィックス ネイル ショート１７０ＭＭ Ｄ１０／１
３０°
4540913069771
ゼータフィックス ネイル ショート１７０ＭＭ Ｄ１１／１
２０°
4540913069818
ゼータフィックス ネイル ショート１７０ＭＭ Ｄ１１／１
２５°
4540913069825
ゼータフィックス ネイル ショート１７０ＭＭ Ｄ１１／１
３０°
4540913069832
ゼータフィックス ネイル ショート１７０ＭＭ Ｄ１２／１
２０°
4540913069870
ゼータフィックス ネイル ショート１７０ＭＭ Ｄ１２／１
２５°
4540913069887
ゼータフィックス ネイル ショート１７０ＭＭ Ｄ１２／１
３０°
4540913069894
ゼータフィックス ネイル スタンダード１９０ＭＭ Ｄ１０
／１２０°
4540913069788
ゼータフィックス ネイル スタンダード１９０ＭＭ Ｄ１０
／１２５°
4540913069795
ゼータフィックス ネイル スタンダード１９０ＭＭ Ｄ１０
／１３０°
4540913069801
ゼータフィックス ネイル スタンダード１９０ＭＭ Ｄ１１
／１２０°
4540913069849
ゼータフィックス ネイル スタンダード１９０ＭＭ Ｄ１１
／１２５°
4540913069856
ゼータフィックス ネイル スタンダード１９０ＭＭ Ｄ１１
／１３０°
4540913069863
ゼータフィックス ネイル スタンダード１９０ＭＭ Ｄ１２
／１２０°
4540913069900
ゼータフィックス ネイル スタンダード１９０ＭＭ Ｄ１２
／１２５°
4540913069917
ゼータフィックス ネイル スタンダード１９０ＭＭ Ｄ１２
／１３０°
4540913069924
22200BZX00745000
４．９ＭＭ ロッキングスクリュー ３０ＭＭ
4540913070197
073 髄内釘 (2)横止めｽｸﾘｭｰ ①標準型
¥26,000
４．９ＭＭ ロッキングスクリュー ３２．５ＭＭ
4540913070203
４．９ＭＭ ロッキングスクリュー ３５ＭＭ
4540913070210
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成22年10月1日
22200BZX00745000
コバメッド ネイル システム
４．９ＭＭ ロッキングスクリュー ３７．５ＭＭ
4540913070227
小林メディカル株式会社
073 髄内釘 (2)横止めｽｸﾘｭｰ ①標準型
¥26,000
４．９ＭＭ ロッキングスクリュー ４０ＭＭ
4540913070234
４．９ＭＭ ロッキングスクリュー ４２．５ＭＭ
4540913070241
４．９ＭＭ ロッキングスクリュー ４５ＭＭ
4540913070258
４．９ＭＭ ロッキングスクリュー ４７．５ＭＭ
4540913070265
４．９ＭＭ ロッキングスクリュー ５０ＭＭ
4540913070272
22200BZX00745000
別表８のとおり
073 髄内釘 (2)横止めｽｸﾘｭｰ ②大腿骨頸部型
¥56,800
22200BZX00750000
リノックス スマート ＴＤ
Ｌｉｎｏｘ Ｓｍａｒｔ ＴＤ ６５／１６
4035479100469
バイオトロニックジャパン株式会社
118 埋込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (1)埋込型除細
動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極(ｼﾝｸﾞﾙ)
¥975,000
Ｌｉｎｏｘ Ｓｍａｒｔ ＴＤ ６５／１８
4035479100476
Ｌｉｎｏｘ Ｓｍａｒｔ ＴＤ ７５／１８
4035479100483
22200BZX00751000
リノックス スマート ＳＤ
Ｌｉｎｏｘ Ｓｍａｒｔ ＳＤ ６０／１６
4035479100384
バイオトロニックジャパン株式会社
118 埋込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (1)埋込型除細
動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極(ｼﾝｸﾞﾙ)
¥975,000
Ｌｉｎｏｘ Ｓｍａｒｔ ＳＤ ６５／１６
4035479100391
Ｌｉｎｏｘ Ｓｍａｒｔ ＳＤ ６５／１８
4035479100407
Ｌｉｎｏｘ Ｓｍａｒｔ ＳＤ ７５／１８
4035479100414
22200BZX00754000
ＯＶＡＴＩＯＮ ヒップ ステム
別表９のとおり
株式会社日本エム・ディ・エム
057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ①大腿
骨ｽﾃﾑ(Ⅰ)
¥557,000
22200BZX00755000
ＦＭＨ－１８０ （安全弁）
ＦＭＨ－１８０
4547319137639
フォルテグロウメディカル株式会社
127 人工心肺回路 (6)個別機能品 ⑨安全弁
¥5,960
22200BZX00756000
ＰＲＯＳＰＡＣＥ ＰＥＥＫ ケージ
別表１０のとおり
ビー・ブラウンエースクラップ株式会社
078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ｱ 1椎体用
¥190,000
22200BZX00757000
Ｓ
4サービカルシステム
（１）ロッド ①ストレート
4038653454365
ビー・ブラウンエースクラップ株式会社
064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ﾛｯﾄﾞ
¥49,900
4038653454372
4038653454389
4038653454396
4038653454402
（１）ロッド ②プリベント
4038653454419
（１）ロッド ③デュアルダイアメーター
4038653362806
22200BZX00757000
（２）後頭骨プレート ①５穴
4038653362820
064 脊椎固定用材料 (2)脊椎ﾌﾟﾚｰﾄ(S)
¥40,700
4038653362844
（２）後頭骨プレート ②４穴
4038653362837
4038653362851
22200BZX00757000
ラミナフック
4038653464234
064 脊椎固定用材料 (4)椎体ﾌｯｸ
¥76,000
4038653464241
4038653464258
4038653464265
22200BZX00757000
別表１１のとおり
064 脊椎固定用材料 (5)脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型)
¥82,200
22200BZX00757000
別表１２のとおり
064 脊椎固定用材料 (6)脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)
¥112,000
22200BZX00757000
（６）ラテラルオフセットコネクター ①ストレート
4038653455140
064 脊椎固定用材料 (7)脊椎ｺﾈｸﾀｰ
¥48,900
（６）ラテラルオフセットコネクター ②Ｌ型
4038653455157
4038653455164
4038653455171
4046963140779
4046963140786
4046963140793
（７）ロッドコネクター ①３．５－３．５ｍｍ
4046963146412
（７）ロッドコネクター ②３．５－５．５ｍｍ
4046963146429
（９）ケーブルコネクター ①４５°
4038653455195
4046963140816
（９）ケーブルコネクター ②９０°
4038653455188
薬事法承認番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成22年10月1日
22200BZX00757000
Ｓ
4サービカルシステム
（８）クロスコネクター ①フィックスド
4038653362295
ビー・ブラウンエースクラップ株式会社
064 脊椎固定用材料 (8)ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器
¥71,300
4038653362301
4038653362318
（８）クロスコネクター ②バリアブル
4038653362325
4038653362332
4038653362349
22200BZX00759000
Ｉｎｔｅｒ Ｂｌａｄｅ Ｎａｉｌ システム
ネイル
4547081066243
ナカシマメディカル株式会社
073 髄内釘 (1)髄内釘 ③大腿骨頸部型
¥187,000
4547081066250
4547081066267
4547081066274
ネイル（セットスクリュー付）
4547081066205
4547081066212
4547081066229
4547081066236
22200BZX00759000
コーティカルスクリュー
4547081066618
073 髄内釘 (2)横止めｽｸﾘｭｰ ①標準型
¥26,000
4547081066625
4547081066632
4547081066649
4547081066656
4547081066663
22200BZX00759000
ラグスクリュー
4547081066434
073 髄内釘 (2)横止めｽｸﾘｭｰ ②大腿骨頸部型
¥56,800
4547081066441
4547081066458
4547081066465
4547081066489
4547081066472
4547081066496
4547081066502
ラグスクリュー （キャップ付）
4547081066427
4547081066359
4547081066366
4547081066373
4547081066380
4547081066397
4547081066403
4547081066410
22200BZX00760000
カネカガイディングカテーテル ＰＥ－Ｎ１
カネカガイディングカテーテル ＰＥ－Ｎ１
4540778128910
株式会社カネカ
132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (2)腹部四肢末梢用
¥25,300
22200BZX00764000
ＰＥＲＩ-ＬＯＣ Ｔｉ ＰＥＰ システム
ＰＥＲＩ-ＬＯＣ Ｔｉ ＰＥＰ ロッキングプレート
4562109864939
スミス・アンド・ネフュー オーソペディックス
株式会社
062 大腿骨外側固定用内副子 (3)つばつきﾌﾟﾚｰﾄ
(生体用合金Ⅰ)
¥136,000
4562109864946
4562109864953
4562109864960
4562109864977
4562109864984
4562109864991
4562109865004
4562109865011
4562109865028
22200BZX00764000
ＰＥＲＩ-ＬＯＣ Ｔｉ ＰＥＰ システム
ＰＥＲＩ-ＬＯＣ Ｔｉ ＰＥＰ ロッキングプレート
4562109865035
スミス・アンド・ネフュー オーソペディックス
株式会社
062 大腿骨外側固定用内副子 (3)つばつきﾌﾟﾚｰﾄ
(生体用合金Ⅰ)
¥136,000
4562109865042
4562109865059
4562109865066
22200BZX00764000
別表１３のとおり
062 大腿骨外側固定用内副子 (5)ﾗｸﾞｽｸﾘｭｰ(生体
用合金Ⅰ)
¥50,800
22200BZX00765000
ＰＥＲＩ-ＬＯＣ Ｔｉ ロッキングプレートシステム ＬＥ
別表１４のとおり
スミス・アンド・ネフュー オーソペディックス
株式会社
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7)骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用
合金Ⅰ)
¥89,200
22200BZX00766000
ＰＥＲＩ-ＬＯＣ Ｔｉ ロッキングプレートシステム ＧＥ
別表１５のとおり
スミス・アンド・ネフュー オーソペディックス
株式会社
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1)一般ｽｸﾘｭｰ(生体用
合金Ⅰ)
¥6,790
22200BZX00766000
別表１６のとおり
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (4)中空ｽｸﾘｭｰ(生体用
合金Ⅰ･S)
¥20,000
22200BZX00766000
ＰＥＲＩ-ＬＯＣ Ｔｉ ロッキングプレート
4562109859133
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (1)ｽﾄﾚｰﾄﾌﾟﾚｰﾄ(生体用
合金Ⅰ･S)
¥22,900
4562109859140
4562109859188
4562109859294
4562109859300
22200BZX00766000
別表１７のとおり
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (2)ｽﾄﾚｰﾄﾌﾟﾚｰﾄ(生体用
合金Ⅰ･L)
¥32,600
22200BZX00766000
ＰＥＲＩ-ＬＯＣ Ｔｉ ワッシャー
4562109864688
063 固定用内副子用ﾜｯｼｬｰ､ﾅｯﾄ類 (1)ﾜｯｼｬｰ(Ⅰ)
¥3,030
4562109864699
4562109864700
22200BZX00767000
ＰＥＲＩ-ＬＯＣ Ｔｉ ロッキングプレートシステム ＲＥＣＯ
Ｎ
ＰＥＲＩ-ＬＯＣ Ｔｉ リコンストラクションプレート
4562109864878
スミス・アンド・ネフュー オーソペディックス
株式会社
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9)その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①標
準 ｲ 下顎骨･骨盤再建用
¥73,700
4562109864885
4562109864892
4562109864908
4562109864915
4562109864922
22200BZX00768000
ＰＥＲＩ-ＬＯＣ Ｔｉ ロッキングプレートシステム ＵＥ
別表１８のとおり
スミス・アンド・ネフュー オーソペディックス
株式会社
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1)一般ｽｸﾘｭｰ(生体用
合金Ⅰ)
¥6,790
22200BZX00768000
別表１９のとおり
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7)骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用
合金Ⅰ)
¥89,200
22200BZX00778000
マイクラス クーリエ マイクロカテーテル
マイクラス クーリエ マイクロカテーテル
0878528009009
株式会社グッドマン
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1)ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ③
ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用
¥63,200
0878528009108
0878528009061
0878528009016
0878528009023
0878528009115
0878528009122
22200BZX00779000
ピナクル Ｐｏｒｏｃｏａｔ
別表２０のとおり
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
057 人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ①臼蓋形
成用ｶｯﾌﾟ(Ⅰ)
¥165,000
22200BZX00779000
キャンセラス ボーン スクリュー
4545652196047
059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (3)人工関節固定強化部品
¥15,400
4545652196061
4545652196078
4545652196092
4545652196108
4545652196115
4545652196122
4545652196139
薬事法承認番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成22年10月1日
22200BZX00779000
ピナクル Ｐｏｒｏｃｏａｔ
キャンセラス ボーン スクリュー
4545652196153
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (3)人工関節固定強化部品
¥15,400
4545652196160
4545652196177
4545652196184
22200BZX00780000
オステオフラップ
オステオフラップ １１ｍｍ 滅菌済
4560141139107
株式会社ユニメディック
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9)その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①標
準 ｴ 頭蓋骨閉鎖用 ⅱｸﾗﾝﾌﾟ型
¥20,700
オステオフラップ １７ｍｍ 滅菌済
4560141139114
オステオフラップ ２２ｍｍ 滅菌済
4560141139121
22200BZX00782000
シエロ Ｔ
Ｓｉｅｌｌｏ ＪＴ ４５
4035479106232
バイオトロニックジャパン株式会社
113 埋込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (1)ﾘｰﾄﾞ ①経静
脈ﾘｰﾄﾞ ｱ 標準型
¥155,000
Ｓｉｅｌｌｏ ＪＴ ５３
4035479106249
Ｓｉｅｌｌｏ Ｔ ５３
4035479106256
Ｓｉｅｌｌｏ Ｔ ６０
4035479106263
22200BZX00783000
シエロ Ｓ
Ｓｉｅｌｌｏ Ｓ ４５
4035479106201
バイオトロニックジャパン株式会社
113 埋込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (1)ﾘｰﾄﾞ ①経静
脈ﾘｰﾄﾞ ｱ 標準型
¥155,000
Ｓｉｅｌｌｏ Ｓ ５３
4035479106218
Ｓｉｅｌｌｏ Ｓ ６０
4035479106225
22200BZX00787000
ＮｅｘＧｅｎ ＣＲ-ＦＬＥＸ ポーラス フェモラル
別表２１のとおり
ジンマー株式会社
058 人工膝関節用材料 (1)大腿骨側材料 ①全置
換用材料(Ⅰ)
¥309,000
22200BZX00792000
ＮＣカンタムエイペックス ＰＴＣＡバルーンカテーテ
ル
別表２２のとおり
ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式
会社
130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1)経皮的冠動脈形成術用
ｶﾃｰﾃﾙ ①一般型
¥100,000
22200BZX00794000
エピック ビリアリーステント
別表２３のとおり
ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式
会社
034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2)自動装着ｼｽﾃﾑ付 ①永久留
置型 ｲ ｶﾊﾞｰなし
¥253,000
薬事法承認番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
15700BZY00772000
ＣＯＯＫ 尿路カテーテル
尿路ダイレーターセットテフロン
0827002145740
Ｃｏｏｋ Ｊａｐａｎ株式会社
135 尿路拡張用ｶﾃｰﾃﾙ (1)尿管用
¥45,700
尿路ダイレーターセットポリエチレン
0827002142978
尿路ダイレーターフレクサーセット
0827002540262
0827002540286
0827002540323
0827002540330
0827002540354
0827002540361
0827002540378
0827002540385
0827002540392
0827002540408
0827002540415
0827002540248
15700BZY00772000
筋膜ダイレーターセット
0827002147447
135 尿路拡張用ｶﾃｰﾃﾙ (2)腎瘻用
¥44,700
筋膜ダイレーターセット（テフロン）
0827002145726
筋膜ダイレーターセット（ポリエチレン）
0827002142145
筋膜ダイレーターセット（ポリエチレン）
0827002142756
15700BZY00772000
尿道ダイレーターセット
0827002141858
135 尿路拡張用ｶﾃｰﾃﾙ (3)尿道用
¥39,700
15900BZZ01713000
セレコンカテーテル
セレコンカテーテル
4543334177179
テルモ・クリニカルサプライ株式会社
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1)一般用
¥3,430
4543334177162
16100BZZ00178000
メディキットカテーテルイントロジューサー
メディキットカテーテルイントロジューサー
4543527144650
東郷メディキット株式会社
001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2)蛇行血管
用
¥4,730
20100BZZ01415000
メディキットスーパーシース
4543527214636
002 ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ
¥2,950
4543527216180
20100BZZ01415000
メディキットガイドワイヤー
4543527214636
012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1)一般用
¥3,060
4543527216180
20100BZZ01801000
針付ワヨラックス
別表２４のとおり
松田医科工業株式会社
099 組織代用人工繊維布 (5)ﾌﾟﾚｼﾞｪｯﾄ･ﾁｭｰﾌﾞ
¥216
20300BZZ00452000
シュアーフューザーＡ
別表２５のとおり
ニプロ株式会社
007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ
¥4,000
20300BZZ00452000
別表２６のとおり
008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ
¥4,000
20300BZZ00452000
別表２７のとおり
018 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙPCA用装置
¥1,290
20300BZZ00452000
別表２８のとおり
019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1)一般型
¥3,510
20300BZZ00510000
東洋紡 体外循環用カニューレフレックスメイト
一段静脈脱血カニューレ
4965838905513
東洋紡績株式会社
126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (1)送脱血ｶﾆｭｰﾚ ②ｼﾝｸﾞﾙ
強化
¥7,730
4965838905520
4965838905537
4965838905544
4965838905551
20500BZY00349000
ウルトラサンドレナージカテーテルセット
マックロック ウルトラサン ドレナージカテーテル
0827002128743
Ｃｏｏｋ Ｊａｐａｎ株式会社
031 腎瘻又は膀胱瘻用ｶﾃｰﾃﾙ及びｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (1)
腎瘻用ｶﾃｰﾃﾙ ②ﾋﾟｯｸﾞﾃｲﾙ型
¥6,270
0827002128767
0827002123847
0827002123854
0827002126381
0827002126671
20500BZY00349000
マックロック ウルトラサン ドレナージカテーテル
0827002128743
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用ｶﾃｰ
ﾃﾙｾｯﾄ (1)ﾜﾝｽﾃｯﾌﾟ法･ﾀﾞｲﾚｸﾄ法ｾｯﾄ
¥13,500
0827002128767
0827002123847
薬事法承認番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成22年10月1日
20500BZY00349000
ウルトラサンドレナージカテーテルセット
マックロック ウルトラサン ドレナージカテーテル
0827002123854
Ｃｏｏｋ Ｊａｐａｎ株式会社
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用ｶﾃｰ
ﾃﾙｾｯﾄ (1)ﾜﾝｽﾃｯﾌﾟ法･ﾀﾞｲﾚｸﾄ法ｾｯﾄ
¥13,500
0827002126381
0827002126671
20500BZY00349000
マックロック ウルトラサン ドレナージカテーテル
0827002128743
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用ｶﾃｰ
ﾃﾙｾｯﾄ (5)追加･交換用ｾｯﾄ
¥10,100
0827002128767
0827002123847
0827002123854
0827002126381
0827002126671
20700BZY00709000
エスシーエス スパイナルシステム
別表２９のとおり
株式会社佐多商会
064 脊椎固定用材料 (5)脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型)
¥82,200
20900BZY01009000
オーソフィックス創外固定ピン（滅菌済）
プリフィックス２ 創外固定器キット
8033509856603
小林メディカル株式会社
076 固定用金属ﾋﾟﾝ (1)創外固定器用 ①標準型
¥44,500
21000BZZ00348000
グッドテックカテーテル
ＧＣＢ４－ＴＫ１
4544043090728
株式会社グッドテック
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1)一般用
¥3,430
21000BZZ00722000
ＴＭＰ ロックバルーンカテーテル
ＴＭＰ ロックバルーンカテーテル
4580137870838
株式会社東海メディカルプロダクツ
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3)PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ④
大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ用 ｱ 血流遮断型(胸部及び腹
部)
¥67,700
4580137870845
4580137873181
4580137873952
4580137873976
4580137875444
4580137877509
4580137877516
4580137877523
4580137877530
4580137877547
4580137877554
21100BZY00240000
ペクタスバー
別表３０のとおり
株式会社メディカルユーアンドエイ
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9)その他のﾌﾟﾚｰﾄ ②特
殊 ｲ ｽｸﾘｭｰ非使用型
¥177,000
21200BZZ00270000
ネスプロンケーブルシステム
別表３１のとおり
アルフレッサ ファーマ株式会社
075 固定用金属線 (1)金属線 ②ｹｰﾌﾞﾙ
¥59,800
21200BZZ00411000
人工膝関節リアインタイプ
膝蓋骨コンポーネント （パテラ）
4547081068230
ナカシマメディカル株式会社
058 人工膝関節用材料 (3)膝蓋骨材料 ①膝蓋骨
置換用材料(Ⅰ)
¥44,700
4547081068247
4547081068254
4547081068261
4547081068278
4547081068285
4547081068292
21200BZZ00459000
ナデシコ
ナデシコ
4987494072231
株式会社ジェイ・エム・エス
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1)ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ①
選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
¥50,300
4987494073122
21300BZZ00465000
人工股関節コバルトクロム製
別表３２のとおり
ナカシマメディカル株式会社
057 人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ①臼蓋形
成用ｶｯﾌﾟ(Ⅰ)
¥165,000
21300BZZ00465000
別表３３のとおり
057 人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ④ﾗｲﾅｰ
(Ⅰ)
¥62,100
21300BZZ00616000
ファンサックⅣ
ファンサックⅣ
4543334177186
テルモ・クリニカルサプライ株式会社
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1)一般用
¥3,430
4543334177193
4543334177223
4543334177209
21500BZY00039000
メドトロニックＡＶＥガイディングカテーテル
ランチャー （ＬＡ７ＳＬ４０Ｄ）
0613994852571
日本メドトロニック株式会社
132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1)冠動脈用
¥22,500
薬事法承認番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
21500BZZ00239000
アンギオカテーテル
アンギオカテーテル
4562150361005
株式会社ユー・ティー・エム
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1)一般用
¥3,430
4562150396915
4562150396922
4562150396939
4562150396946
4562150396953
21500BZZ00473000
スーパーフィクソーブ３０
スーパーフィクソーブ３０
4907077848176
タキロン株式会社
080 合成吸収性骨片接合材料 (9)ﾋﾟﾝ ①一般用
¥44,700
21600BZZ00094000
ＴＭＰ マイクロカテーテル
カーネリアン マーベル
4580137872160
株式会社東海メディカルプロダクツ
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1)ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ①
選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
¥50,300
21600BZZ00214000
セレコンＭＰカテーテルⅡ
セレコンＭＰカテーテルⅡ
4543334177230
テルモ・クリニカルサプライ株式会社
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (3)ﾊﾞﾙｰﾝ型(Ⅱ)
¥31,500
4543334177216
21600BZZ00251000
プレートＴ
プレートＴ
4545428020149
株式会社パイオラックスメディカルデバイス 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (8)その他のｽｸﾘｭｰ ①
標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ(頭蓋骨･顔面･上下顎骨用)
¥3,940
4545428020156
4545428020163
4545428020170
4545428020187
4545428020194
4545428020200
4545428020286
4545428020293
4545428020309
4545428020316
4545428020323
4545428020330
4545428020347
4545428020354
4545428020361
4545428020378
4545428020385
4545428020392
21600BZZ00251000
プレートＴ
4545428019426
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9)その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①標
準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰｽﾄﾚｰﾄ
型･異形型
¥15,300
4545428019440
4545428019471
4545428019525
4545428019570
4545428019600
4545428019785
21600BZZ00251000
プレートＴ
4545428019914
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9)その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①標
準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅱﾒｯｼｭ型
¥94,400
21600BZZ00251000
プレートＴ
4545428019822
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9)その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①標
準 ｴ 頭蓋骨閉鎖用 ⅰﾊﾞｰﾎｰﾙ型
¥20,200
4545428019839
4545428019853
4545428019860
21600BZZ00261000
ウルトラハイフローシース
ウルトラハイフローシース
4543527221566
東郷メディキット株式会社
001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2)蛇行血管
用
¥4,730
4543527221573
薬事法承認番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成22年10月1日
21600BZZ00261000
ウルトラハイフローシース
ウルトラハイフローシース
4543527221580
東郷メディキット株式会社
001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2)蛇行血管
用
¥4,730
21600BZZ00294000
ＯＸＩＡカスタムセット
別表３４のとおり
株式会社ジェイ・エム・エス
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (2)体外循環型
(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし)
¥138,000
21600BZZ00294000
別表３５のとおり
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2)長期使用型
¥87,500
21600BZZ00294000
別表３６のとおり
127 人工心肺回路 (1)ﾒｲﾝ回路 ①抗血栓性あり
¥157,000
21600BZZ00294000
ＯＸＩＡカスタムセット
4987494028740
127 人工心肺回路 (2)補助循環回路 ①抗血栓性
あり
¥82,400
4987494031122
4987494035502
4987494041879
4987494053285
4987494053292
4987494055562
4987494059133
4987494059140
4987494064281
4987494069668
4987494072118
21600BZZ00347000
ナデシコキット
ナデシコキット
4987494073245
株式会社ジェイ・エム・エス
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1)ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ①
選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
¥50,300
21600BZZ00595000
フィルトラップ
フィルトラップ ＦＴＳ－３５－１８ＳＡ
4987458266836
ニプロ株式会社
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (7)血管内血栓異物除去
用留置ｶﾃｰﾃﾙ ①一般型
¥130,000
フィルトラップ ＦＴＳ－５０－１８Ｓ ＨＳ
4987458266812
21600BZZ00614000
雷－ＩＫＡＺＵＣＨＩ
雷－ＩＫＡＺＵＣＨＩ
4540778134737
株式会社カネカ
130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1)経皮的冠動脈形成術用
ｶﾃｰﾃﾙ ①一般型
¥100,000
4540778134744
4540778134751
4540778134768
4540778134775
4540778134782
4540778134799
4540778134805
21700BZZ00138000
マイクロカテーテル
ベリー
4545428020491
株式会社パイオラックスメディカルデバイス 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1)ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ②
造影能強化型
¥36,000
4545428020507
21800BZY10041000
イージースライド Ｔｉ－スクリュー スーチャーアン
カー
Ｔｉ－スクリュー ＡＬＬＴＨＲＥＡＤ マックスブレイド ５．
０ＭＭ ＃２ 縫合糸 ２ 本付
4560229866567
バイオメット･ジャパン株式会社
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (8)その他のｽｸﾘｭｰ ②
特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅰｽｰﾁｬｰｱﾝｶｰ型
¥34,300
Ｔｉ－スクリュー ＡＬＬＴＨＲＥＡＤ マックスブレイド ５．
０ＭＭ ＃２ 縫合糸 ３ 本付
4560229866598
Ｔｉ－スクリュー ＡＬＬＴＨＲＥＡＤ マックスブレイド ５．
０ＭＭ 角針付＃２ 縫合糸 ２ 本付
4560229866543
Ｔｉ－スクリュー ＡＬＬＴＨＲＥＡＤ マックスブレイド ５．
０ＭＭ 丸針付＃２ 縫合糸 ２ 本付
4560229866512
Ｔｉ－スクリュー ＡＬＬＴＨＲＥＡＤ マックスブレイド ５．
０ＭＭ 丸針付＃２ 縫合糸 ３ 本付
4560229866581
Ｔｉ－スクリュー ＡＬＬＴＨＲＥＡＤ マックスブレイド ６．
５ＭＭ ＃２ 縫合糸 ２ 本付
4560229866574
Ｔｉ－スクリュー ＡＬＬＴＨＲＥＡＤ マックスブレイド ６．
５ＭＭ ＃２ 縫合糸 ３ 本付
4560229866611
Ｔｉ－スクリュー ＡＬＬＴＨＲＥＡＤ マックスブレイド ６．
５ＭＭ 角針付＃２ 縫合糸 ２ 本付
4560229866550
Ｔｉ－スクリュー ＡＬＬＴＨＲＥＡＤ マックスブレイド ６．
５ＭＭ 丸針付＃２ 縫合糸 ２ 本付
4560229866529
薬事法承認番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
21800BZY10041000
イージースライド Ｔｉ－スクリュー スーチャーアン
カー
Ｔｉ－スクリュー ＡＬＬＴＨＲＥＡＤ マックスブレイド ６．
５ＭＭ 丸針付＃２ 縫合糸 ３ 本付
4560229866604
バイオメット･ジャパン株式会社
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (8)その他のｽｸﾘｭｰ ②
特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅰｽｰﾁｬｰｱﾝｶｰ型
¥34,300
Ｔｉ－スクリュー イージースライド マックスブレイド
３．０ＭＭ ＃２－０ 縫合糸 ２ 本付
4560229866482
Ｔｉ－スクリュー イージースライド マックスブレイド
３．０ＭＭ 丸針付＃２ 縫合糸 １ 本付
4560229866499
Ｔｉ－スクリュー イージースライド マックスブレイド
６．５ＭＭ ＃２ 縫合糸 ２ 本付
4560229866505
Ｔｉ－スクリュー イージースライド マックスブレイド
６．５ＭＭ 丸針付＃２ 縫合糸 ２ 本付
4560229866536
21900BZX00346000
アテインセレクト カテーテルⅡ
アテインセレクト カテーテルⅡ
0613994870773
日本メドトロニック株式会社
001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (3)選択的導
入用(ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙを兼ねるもの)
¥18,100
0613994870766
0613994872395
21900BZX00953000
ＳＭＡＣ プラス
ＳＭＡＣ プラス
4987578125174
日本シャーウッド株式会社
021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1)標準型 ②ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ ｲ
ｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型
¥7,530
219ADBZX00124000
セイフアクセス 輸液セット
セイフアクセス 輸液セット
4987578125594
日本シャーウッド株式会社
002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体
¥1,930
4987578125686
4987578125662
4987578125648
4987578125532
4987578125129
4987578125105
4987578125709
4987578003533
4987578003519
4987578047476
22000BZX00153000
Ｐｒｉｍｅ ヒップ システム
ステム
4547081066885
ナカシマメディカル株式会社
057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ①大腿
骨ｽﾃﾑ(Ⅰ)
¥557,000
4547081066892
22100BZX00005000
Ｔｒｉｌｌｉａｎｃｅ ステム
Ｔｒｉｌｌｉａｎｃｅ ステム
4046963409357
ビー･ブラウンエースクラップ株式会社
057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ②大腿
骨ｽﾃﾑ(Ⅱ)
¥398,000
4046963763541
22100BZX00355000
ＴＡＬＥＮＴ 胸部ステントグラフトシステム
別表３７のとおり
日本メドトロニック株式会社
146 大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (3)胸部大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞ
ﾗﾌﾄ(ﾒｲﾝ部分)
¥1,620,000
22100BZX00355000
別表３８のとおり
146 大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (4)胸部大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞ
ﾗﾌﾄ(補助部分)
¥286,000
22100BZX00365000
ＤＩＢ－ＰＣＡシステム
ＤＩＢ－ＰＣＡシステム
4547317656088
三矢メディカル株式会社
007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ
¥4,000
4547317753336
22100BZX00365000
ＤＩＢ－ＰＣＡシステム
4547317656088
008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ
¥4,000
4547317753336
22100BZX00365000
ＤＩＢ－ＰＣＡシステム
4547317753336
019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1)一般型
¥3,510
22100BZX00365000
ＤＩＢ－ＰＣＡシステム
4547317656088
019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2)一体型
¥2,650
22100BZX00983000
ＤＬＰ大動脈カニューレ
ＤＬＰ大動脈カニューレ
0613994859907
日本メドトロニック株式会社
126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (1)送脱血ｶﾆｭｰﾚ ②ｼﾝｸﾞﾙ
強化
¥7,730
0613994859914
0613994859921
22200BZX00316000
アナリスト ＲＦ ３６ ＤＲ
アナリスト ＲＦ ３６ ＤＲ
4544881147875
セント・ジュード・メディカル株式会社
117 埋込型除細動器 (3)埋込型除細動器(Ⅳ型)
¥3,210,000
22200BZX00317000
アナリスト ＲＦ ３６ ＶＲ
アナリスト ＲＦ ３６ ＶＲ
4544881147882
セント・ジュード・メディカル株式会社
117 埋込型除細動器 (2)埋込型除細動器(Ⅲ型)
¥3,100,000
22200BZX00720000
ＦＩＮＥ人工膝関節（ＣＲＦ－ＴｉＭ）
別表３９のとおり
ナカシマメディカル株式会社
058 人工膝関節用材料 (4)ｲﾝｻｰﾄ(Ⅰ)
¥67,400
新たな保険適用 区分Ｃ１（新機能）（新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成22年10月1日
薬事法承認番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
22100BZX01023000
Ｔｏｒｎｕｓ トルナス ＬＸ
Ｔｏｒｎｕｓ ＰＶ
4547327083706
朝日インテック株式会社
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (16)狭窄部貫通用ｶﾃｰﾃ
ﾙ
¥51,200
4547327083713
4547327083720
22100BZX01088000
ＥＯＮ Ｍｉｎｉ Ｄｕａｌ ８ ニューロスティミュレータ
ＥＯＮ Ｍｉｎｉ Ｄｕａｌ ８ ニューロスティミュレータ
5414734402651
セント・ジュード・メディカル株式会社
087 埋込型脳・脊髄電気刺激装置 (5)疼痛除去用
（16極以上用）充電式
¥1,820,000
22100BZX01088000
ＥＯＮ Ｍｉｎｉ Ｄｕａｌ ８ ニューロスティミュレータ
5414734402620
087 埋込型脳・脊髄電気刺激装置 (5)疼痛除去用
（16極以上用）充電式 の一部
※
ＥＯＮ Ｐａｔｉｅｎｔ プログラマ
5414734402736
22100BZX01063000
Ｔｒｉｐｏｌｅ １６ リード
Ｔｒｉｐｏｌｅ １６ リード
5414734401784
セント・ジュード・メディカル株式会社
086 脊髄刺激装置用ﾘｰﾄﾞ (1)ﾘｰﾄﾞｾｯﾄ ②16極以上
¥357,000
5414734401821
22200BZX00596000
Ｍｅｒｃｉ リトリーバー
Ｍｅｒｃｉ リトリーバー Ｖ２．０ Ｆｉｒｍ
4582140630041
センチュリーメディカル株式会社
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9)血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ
④脳血栓除去用
¥274,000
Ｍｅｒｃｉ リトリーバー Ｖ２．５ Ｓｏｆｔ
4582140630058
Ｍｅｒｃｉ リトリーバー Ｖ２．５ Ｆｉｒｍ
4582140630065
Ｍｅｒｃｉ リトリーバー Ｖ３．０ Ｆｉｒｍ
4582140630072
21300BZZ00440000
セルソーバＥ
型式 ＥＩ
4537693005358
旭化成クラレメディカル株式会社
049 白血球吸着用材料 (2)低体重者・小児用
¥126,000
22200BZX00084000
シンカーサクションチューブⅡ
Ｌ チューブ：６．２ｍｍ／バスケット：１３．４ｍｍ
4544050083225
富士システムズ株式会社
126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (3)ﾍﾞﾝﾄｶﾃｰﾃﾙ ②ﾀﾞﾌﾞﾙﾙｰﾒ
ﾝ
¥4,300
Ｍ チューブ：５．２ｍｍ／バスケット：１０．０ｍｍ
4544050087520
Ｓ チューブ：４．２ｍｍ／バスケット：８．２ｍｍ
4544050087537
※ 当該製品は、決定機能区分を満たす医療材料の一部であるため当該製品単体では算定できない。
薬事法承認番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
22100BZX01112000
ストライカー脊椎専用骨セメント
スパインプレックス ハーフドーズ
4546540434364
日本ストライカー株式会社
079 骨ｾﾒﾝﾄ (3)脊椎用
1g当たり\544
22200BZI00001000
デフラックス
デフラックス
4966987520015
光洋産業株式会社
163 膀胱尿管逆流症治療用注入材
¥72,100
薬事法承認番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
特定診療報酬算定医療機器の区分
21900BZX00431000
スリープレコーダ ＳＤ－１０１
スリープレコーダ SD-101
4582105370531
ケンツメディコ株式会社
終夜睡眠診断装置(Ⅰ)
220AKBZX00122000
エスエックス・モジュール ＳＸ－２００７
エスエックス・モジュール ＳＸ－２００７
4582105370623
ケンツメディコ株式会社
終夜睡眠診断装置(Ⅰ)
新たな保険適用 区分Ｃ２（新機能・新技術）（新たな機能区分が必要で、技術が評価されていないもの） 保険適用開始年月日：平成22年10月１日
薬事法承認番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
特定診療報酬算定医療機器の区分
222AGBZX00147000
ビスタスキャン ミニ
ＶｉｓｔａＳｃａｎ ｍｉｎｉ Ｐｌｕｓ
4547937420571
株式会社ヨシダ
歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置
薬事法承認番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
222AFBZX00103000
メタフィル Ｆｌｏ
メタフィル Ｆｌｏ ミディアムフロー Ａ１
4560227796149
サンメディカル株式会社
049 歯科充填用材料Ⅰ
1g\704
メタフィル Ｆｌｏ ミディアムフロー Ａ２
4560227796156
メタフィル Ｆｌｏ ミディアムフロー Ａ３
4560227796163
メタフィル Ｆｌｏ ミディアムフロー Ａ３．５
4560227796170
メタフィル Ｆｌｏ ミディアムフロー Ｂ２
4560227796187
メタフィル Ｆｌｏ ミディアムフロー ＣＶ
4560227796224
メタフィル Ｆｌｏ ミディアムフロー Ｄ－ＢＲＯＷＮ
4560227796194
メタフィル Ｆｌｏ ミディアムフロー ＯＰＡＱＵＥ
4560227796200
メタフィル Ｆｌｏ ミディアムフロー Ｕ－ＯＰＡＱＵＥ
4560227796217
メタフィル Ｆｌｏ ローフロー Ａ１
4560227796330
メタフィル Ｆｌｏ ローフロー Ａ２
4560227796248
メタフィル Ｆｌｏ ローフロー Ａ３
4560227796255
メタフィル Ｆｌｏ ローフロー Ａ３．５
4560227796262
メタフィル Ｆｌｏ ローフロー Ｂ２
4560227796279
メタフィル Ｆｌｏ ローフロー ＣＶ
4560227796293
メタフィル Ｆｌｏ ローフロー Ｄ－ＢＲＯＷＮ
4560227796286
222AGBZX00149000
クリスタブレース７
別表４０のとおり
デンツプライ三金株式会社
004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ
1個\286
222AKBZX00098000
クリンプロ シーラント
クリンプロ シーラント イントロキット
4987580177772
スリーエム ヘルスケア株式会社
049 歯科充填用材料Ⅰ
1g\704
クリンプロ シーラント シリンジ
4987580177789
薬事法承認番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
21400BZY00170000
タイタンモリー
別表４１のとおり
山八歯材工業株式会社
019 矯正用線(特殊角型)
1本\432
221AIBZX00028000
ビューティフィル フロー プラス
ビューティフィル フロー プラス Ｆ００ Ａ３．５
4548162127549
株式会社松風
049 歯科充填用材料Ⅰ
1g\704
ビューティフィル フロー プラス Ｆ００ Ａ４
4548162127556
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成22年10月１日
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成22年10月1日
別表１
別表２
別表３①
製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード アクアプラスト－Ｔ 4562203590017 アクアプラスト－Ｔ 4562203590017 オーバルエム 4944287015660 4562203590024 4562203590024 4944287015677 4562203590031 4562203590031 4944287015783 4562203590048 4562203590048 4944287015851 4562203590055 4562203590055 4944287015868 4562203590062 4562203590062 4944287015950 4562203590079 4562203590079 4944287015967 4562203590086 4562203590086 4944287015974 4562203590093 4562203590093 4944287015981 アクアプラストウォーターカラーズ 4562203590109 アクアプラストウォーターカラーズ 4562203590109 4944287016001 4562203590116 4562203590116 4944287016018 4562203590123 4562203590123 4944287016025 4562203590130 4562203590130 4944287016032 4562203590147 4562203590147 4944287016049 4562203590154 4562203590154 4944287016056 4562203590161 4562203590161 4944287016063 4562203590178 4562203590178 4944287016070 4562203590185 4562203590185 4944287016087 4562203590192 4562203590192 4944287016094 4562203590208 4562203590208 4944287016223 4562203590215 4562203590215 4944287016230 4562203590222 4562203590222 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