名古屋市厚生院 にお ける高齢者敗血症 の検討
名古屋市厚生院内科
山本
俊信
鈴木
幹三
山腰
雅宏
山本
俊幸
(平成7年7月16日 受 付)
(平成7年8月23日 受 理)
Key words: elderly patient, sepsis, multiple organ failure (MOF)
要 旨
1985年 か ら1994年 ま で の10年 間 に 名 古 屋 市 厚 生 院 で 経 験 し た70歳 以 上 の 高 齢 者 敗 血 症112例,125エ ピ ソ ー ド(平 均83.8±7.5歳)に つ い て,臨 床 的 解 析 を 中 心 に 検 討 し た.
1)高 齢 者 敗 血 症 患 者 の 背 景 は,全 例 が 基 礎 疾 患 を 有 し,「 寝 た き り 」72.8%,尿 路 カ テ ー テ ル 留 置 51.2%,中 心 静 脈 カ テ ー テ ル 留 置48.8%,抗 菌 薬 の 投 与40.8%を 認 め た.
2)分 離 菌 はEscherichia coli21.2%,Staphylococcus aureus
18.4%,Coagulase-negativesta-phylococci(CNS)17.4%,Candida albicans6.1%な ど の 順 で あ っ た.年 次 的 に は グ ラ ム 陽 性 球 菌 の 増 加 と グ ラ ム 陰 性 桿 菌 の 減 少 を 認 め た.加 齢 に 伴 いMethicillin-resistant Staphylococcus aureus
(MRsA),E.coli,複 数 菌 感 染 の 頻 度 は 増 加 し,CNsお よ びE.coliを 除 く グ ラ ム 陰 性 桿 菌 の 頻 度 は 減 少 し た. 3)原 因 と な っ た 原 発 感 染 巣 は 尿 路 系24.8%,中 心 静 脈 カ テ ー テ ル21.6%の 順 で あ り,31.2%は 不 明 で あ っ た. 4)主 な 臨 床 所 見 は38.0℃ 以 上 の 発 熱88.0%,頻 脈60-8%,悪 寒 戦 陳44.0%,チ ア ノ ー ゼ32.8%で あ っ た.
5)合 併 症 と し てmultiple organ failure(MOF)33.6%,敗 血 症 性 シ ョ ッ ク26.4%,disseminated intravascular coagulation(DIC)22.4%を 認 め た. 6)予 後 の 検 討 で は65.6%は 生 存 し,34.4%は 死 亡 し た.死 亡 群 で は 生 存 群 に 比 し,発 症 時 の 体 重,血 圧,血 清 ア ル ブ ミ ン,総 コ レ ス テ ロ ー ル 値 は 有 意 に 低 く,心 拍 数,GOT,LDH,BUNは 有 意 に 高 値 を 示 し た. 序 文 近 年優 れ た 抗 菌 薬 の 開 発 とそ の 臨 床 応 用 に よ り 敗 血 症 は救 命 可 能 な 疾 患 とな って き た が,対 応 が 遅 れ る と種 々 の臓 器 障 害 を合 併 し,依 然 と して そ の死 亡 率 は高 い.と くに高 齢 者 で は,基 礎 疾 患 や 加 齢 に伴 う臓 器 障 害 に よ る感 染 防 御 機構 の低 下 が み られ1),局 所 の 感 染 症 か ら敗 血 症 に移 行 し易 い. また ひ とた び敗 血 症 を発 症 す る と抗 菌 薬 療 法 に加 え各 種 治 療 を施 行 して も治 療 に難 渋 す る症 例 も少 な くな い1)2).今回 当院 に お け る高 齢 者 敗 血 症 の 実 態 を 明 らか に す る 目 的 で 臨 床 的 検 討 を 中 心 に行 い,予 後 に 関 与 す る諸 要 因 に つ い て 解 析 し た. 対 象 と方 法 1)対 象 は1985年 か ら1994年 ま で の10年 間 に 名 古 屋 市 厚 生 院 で 施 行 した70歳 以 上 の 高 齢 者 の血 液 培 養1,078検 体 中 培 養 陽 性 で あ った173検 体 (16.0%)の う ち,血 液 培 養 施 行 時 の 汚 染 と思 わ れ る症 例 を 除 い た 敗 血 症 症 例112例,125エ ピ ソー ド で あ る.性 別 は男 性44エ ピ ソー ド,女 性81エ ピ ソー 別 刷 請 求 先:(〒465)名 古 屋 市 名 東 区 勢 子 坊2丁 目 1501番 地 名 古 屋 市厚 生 院 内 科 山本 俊 信 平 成7年10月20日
ド,年 齢 は70∼104歳(83.8±7.5歳)で あ り,「 寝 た き り 」 の 症 例 を91エ ピ ソ ー ド(72.8%)に 認 め た(Table1). 2)培 養 方 法 は,採 取 し た 動 脈 血 ま た は 静 脈 血 5∼10m1を 液 体 培 地 に 注 入,37.0℃ で7日 間 培 養 し好 気 性 菌 お よ び 嫌 気 性 菌 を 分 離 同 定 し た.液 体 培 地 は1985年1月 か ら1993年3月 ま で は カ ル チ ャ ー ボ トル1号(R)・2号(R)(栄 研),1993年4月 か ら1994年5月 ま で は カ ル チ ャ ー ボ トルM1号(R)・2 号(R)(栄 研),1994年6月 か ら はBBLセ プ テ ィ チ ェ ク(日 本 ベ ク ト ン)のBCボ トルBHI-S(R)(変 法 ブ レ イ ン ハ ー トイ ン フ ユ ー ジ ョ ン)とBCボ トル THIO(R)(チ オ グ リ コ レ ー ト)を 使 用 し た.
3)Methicillin-resistant Staphylococcus aureus
(MRSA)の 判 定 は1989年10月 か ら 行 い,1993年3 月 ま で は 栄 研K-B法 の,1993年4月 か ら は 昭 和1 濃 度 法 のmethicillinのStaphylococcus aureusに 対 す る 感 受 性 に よ っ た. 4)高 齢 者 敗 血 症 の 基 礎 疾 患,背 景 要 因,臨 床 所 見,検 査 所 見,治 療 内 容,予 後,死 亡 例 に お け る 背 景 要 因,剖 検 所 見 に つ い て 解 析 し た.Multiple organ failure(MOF)は 救 命 救 急 医 療 研 究 会 案 に 準 じ て 広 義 のMOF以 上 の 症 例3)を,敗 血 症 性 シ ョ ッ ク は 小 川 の 報 告 し た シ ョ ッ ク ス コ ア5点 以
上 の 症 例4)を,disseminated intravascular
coagu-lation(DIC)は1988年 度 厚 生 省DIC研 究 班 の 診 断 基 準 を 用 い てDIC疑 例 以 上 の 症 例5)を 集 計 し た. な お,各 診 断 基 準 で 未 施 行 の 項 目 は 正 常 範 囲 と判 定 し た. 検 定 は マ ン ・ホ イ ッ ト ニ 検 定 ま た は フ ィ ッ シ ャ ー の 直 接 確 率 計 算 法 を 用 い て,p<0.05を 有 意 差 あ り と し た. 成 績 1.背 景 要 因(Table1) 血 液 培 養 施 行 時 の 患 者 背 景 は,尿 路 カ テ ー テ ル 留 置 例51.2%,中 心 静 脈 カ テ ー テ ル 留 置 例48.8%, 抗 菌 薬 の 投 与 例40.8%,褥 瘡11.2%で あ っ た. 2.基 礎 疾 患(Table2) 基 礎 疾 患 は 全 例 に 認 め,脳 血 管 障 害58.9%,大 腿 骨 頸 部 骨 折 手 術 後22.3%,胆 石 症20.5%,悪 性 疾 患19.6%,心 疾 患17.0%の 順 で あ っ た.
Table 1 Epidemiologic characteristics in the
elderly patients with sepsis
1985-1994
Table 2 Main underlying disease
n=112 3.臨 床 分 離 菌 1)臨 床 分 離 菌 の 分 離 頻 度(Table3) 全 体 で132株 分 離 さ れ,そ の 内 訳 はEscherichia coli28株(21.2%),S.aureus25株(18.9%), Coagulase-negative staphylococci(CNS)23株 (17.4%),Candida albicans8株(6.1%),1(leb-siella pneumoniae7株(5.3%)の 順 で あ っ た. 嫌 気 性 菌 はBacteroi4essp.5株(3.8%),Clos-tridium perfingens2株(1.5%)が 分 離 さ れ た. 複 数 菌 感 染 例 は7エ ピ ソ ー ド(5.6%)に 認 め た. 2)年 次 推 移(Fig.1) 血 液 培 養 分 離 菌 の 年 次 推 移 を2年 間 ご と に ま と
Fig. 1 The yearly frequency patterns of organisms from blood culture in the elderly 1985-1986 n=26 1987-1988 n=19 1989-1990 n=17 1991.1992 n=21 1993-1994 n=42
* : S.aureus is identified to MRSA or MSSA from October 1989.
Table 3 Organisms isolated from blood culture in the elderly
1985-1994
MRSA: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus MSSA: Methicillin-sensitive Staphylococcus aureus CNS: Coagulase-negative staphylococci
GPR: Gram-positive rods GNR: Gram-negative rods
Table 4 Site of infection
Fig. 2 The frequency patterns of organisms from blood culture in the elderly Age 70∼79 n=39 80∼89 n=54 90∼104 n=32
* : S.aureus is identified to MRSA and MSSA from October 1989.
め て 比 較 す る と,S.aureus, CNS, Enterococcns sp.な ど の グ ラ ム 陽 性 球 菌 は1985∼1986年 の 30.8%か ら1993∼1994年 に は57.1%と 増 加 傾 向 を 示 し た.一 方 グ ラ ム 陰 性 桿 菌 はE.coliとK. pneumoniaeが 主 要 な 菌 種 で,そ の 頻 度 は 1985∼1986年 か ら1989∼1990年 に か け て 減 少 し, 最 近 の4年 間 は 約30%で あ っ た.Candida sp.は 1989∼1990年 以 後 増 加 し10∼20%を 占 め た. 3) 年 齢 別 頻 度 (Fig.2) 70歳 代,80歳 代,90歳 以 上 の3群 に 分 け て 分 離 菌 を 比 較 す る と,加 齢 に 伴 いMRSA, E.coli,複 数 菌 感 染 の 頻 度 が 増 加 し,CNSお よ び,E.coliを 除 く グ ラ ム 陰 性 桿 菌 の 頻 度 は 減 少 し た.Candida sp.は90歳 以 上 で 頻 度 が 高 か っ た. 4. 侵 入 門 戸 (Table 4) 敗 血 症 の 原 因 と な っ た 原 発 感 染 巣 は,尿 路 系 が 24.8%と 最 も 多 く,次 に 中 心 静 脈 カ テ ー テ ル 21.6%,胆 道 系8.0%の 順 で あ り,31.2%は 不 明 で あ っ た.尿 路 系31エ ピ ソ ー ド 中 起 炎 菌 はEcoliが 18エ ピ ソ ー ド (58.1%)と 最 も 多 く,尿 路 カ テ ー テ ル 留 置 例 は11エ ピ ソ ー ド (35.5%)で あ っ た. 5. 臨 床 所 見 と臨 床 検 査 値 (Table 5) 血 液 培 養 施 行 時 の 臨 床 所 見 は,最 高 体 温38.0℃ 以 上88.0%,心 拍 数90回/分 以 上60.8%,悪 寒 戦 慄 44.0%,チ ア ノ ー ゼ32.8%,体 熱 感25.6%,意 識 障 害17.6%な ど を 認 め た. 臨 床 検 査 値 で は,白 血 球 数12,000/mm3以 上 の 症 例 は48.7%に,核 の 左 方 移 動 は86.2%に み ら れ た.CRPは4.0mg/dl以 上 の 症 例 を87.4%に 認 め た.CRPが 陰 性 の 症 例 は1例 に み られ,本 症 例 は
Table 5 Clinical features with sepsis in the elderly 1985-1994
MOF: Multiple organ failure
DIC: Disseminated intravascular coagulation
C.albicansに よ る カ テ ー テ ル 敗 血 症 で あ っ た. BUNは70.6%が 異 常 を 示 し た が,GOTは70%以 上 の 症 例 が 正 常 範 囲 内 で あ っ た.血 清 ア ル ブ ミ ン 値 は 半 数 以 上 の 症 例 が 低 値 を 示 し た. 6. 合 併 症(Table 5) MOFは42エ ピ ソ ー ド (33.6%)に み られ,障 害 を 受 け た 主 な 臓 器 の 頻 度 は,心 血 管 系69.0%,凝 固 系69.0%,腎 尿 路 系66.7%,中 枢 神 経 系57.1% で あ っ た. 敗 血 症 性 シ ョ ッ ク は33エ ピ ソ ー ド(26.4%)に 認 め た.血 中 エ ン ド トキ シ ン は5エ ピ ソ ー ドで 測 定 し,3エ ピ ソ ー ドが 陽 性 で あ っ た. DICは28エ ピ ソ ー ド (22.4%)に 認 め た が,出 血 傾 向 は 軽 微 な 症 例 が 多 く,検 査 値 で は フ ィ ブ リ ノ ー ゲ ン は 増 加 し,D-ダ イ マ ー は 高 値 で あ っ た が
Plasmin-α 2 plasmin inhibitor complex (PIC)
は 低 値 の 傾 向 に あ っ た (Table 6). 7. 治 療 抗 菌 薬 療 法 は97.6%に 行 わ れ,第 一 選 択 薬 は セ フ ェ ム 系68.0%,ニ ュ ー キ ノ ロ ン 系9.8%,ペ ニ シ リ ン 系5.7%,テ ト ラ サ イ ク リ ン 系4.9%,併 用 例 4.9%の 順 で あ っ た.2エ ピ ソ ー ド は 抗 菌 薬 使 用 前 に 死 亡 し,1エ ピ ソ ー ド は カ テ ー テ ル 感 染 で 中 心 静 脈 カ テ ー テ ル 抜 去 で 解 熱 し た. 補 助 療 法 と し て,ア ル ブ ミ ン 製 剤 は38.4%,昇 圧 剤 は25.6%,メ シ ル 酸 ガ ベ キ サ ー トは22.4%,
Table 6 Results of coagulation test with DIC due to sepsis in the elderly
Number of DIC patients=28
FDP: Fibrin/fibrinogen degradation products AT III: Antithrombin III
TAT: Thrombin-antithrombin III complex PIC: Plasmin-ƒ¿2 plasmin inhibitor complex
Table 7 Baseline characteristics with sepsis between survivors and nonsurvivors in the elderly
1985-1994 ウ リ ナ ス タ チ ン は16.0%,ス テ ロ イ ド 製 剤 は 12.8%に 使 用 さ れ た.人 工 呼 吸 器 に よ る 呼 吸 管 理 は16.0%に 行 わ れ た. 8. 予 後 125エ ピ ソ ー ド中82エ ピ ソ ー ド (65.6%)は 生 存 し,43エ ピ ソ ー ド (34.4%)は 発 症 か ら 平 均12.4 日 で 死 亡 し た. 死 亡 群 で は生 存 群 に比 して,尿 路 カ テ ー テ ル 留 置,中 心 静 脈 カ テ ー テ ル 留 置,抗 菌 薬 の前 投 与 の 頻 度 は有 意 に高 く,心 拍 数,GOT, LDH, BUN は有 意 に 高 値 を示 した が,敗 血 症 の 原 発 感 染 巣 は 尿 路 系 の頻 度 が 有 意 に低 く,発 症 時 の体 重,収 縮 期 血 圧,血 清 アル ブ ミン,総 コ レ ス テ ロ ー ル は有 意 に 低 か っ た (Table 7).死 亡 群 で 合 併 症 の 感 染 症 学雑 誌 第69巻 第10号
Fig. 3 Comparison of organisms from blood culture in the elderly between survivors and nonsurvivors
Survivors n=82
Nonsurvivors n=43
* : S.aureus is identified to MRSA and MSSA from October 1989.
死 亡 例43エ ピ ソー ド中29例 (67.4%)に 病 理 解 剖 を施 行 した.病 理 死 因 は,肺 炎 また は肺 化 膿 症 5例,悪 性 腫 瘍4例,急 性 腎盂 腎 炎3例,播 種 性 カ ン ジ ダ 症3例,細 菌 性 心 内膜 炎3例,心 不 全3 例,DIC2例,脳 出 血2例,敗 血 症2例,腹 膜 炎 1例,出 血 死1例 で あ り,17例 (58.6%)は 感 染 症 が直 接 死 因 で あ っ た. 考 案 敗 血 症 の 起 炎 菌 の 年 次 推 移 に関 して は1980年 以 前 の 報 告 で は6),グ ラ ム 陰 性 桿 菌 の増 加 と グ ラ ム 陽 性 球 菌 の減 少 が 指 摘 さ れ て い る.当 院 にお け る 1981年 か ら1985年 まで の高 齢 者 の 敗 血 症 の 起 炎 菌 は,グ ラ ム 陽 性 球 菌37.1%,グ ラ ム 陰 性 桿 菌 は 42.9%でE.coliを 中 心 と す る 腸 内 細 菌 が 主 で MOF,敗 血 症 性 シ ョ ツ ク,DICの 頻 度 が 有 意 に 高 く,褥 瘡 も 多 い 傾 向 が み ら れ た. 生 存 群 と死 亡 群 の 臨 床 分 離 菌 を 比 較 す る と死 亡 群 でClandidasp.,S.ameusK.pneumoniaeの 分 離 頻 度 が 高 か っ た (Fig.3).カ テ ー テ ル 敗 血 症 の 中 でCandida sp.が 分 離 さ れ た8エ ピ ソ ー ド 中 7エ ピ ソ ー ド,S.aureuSが 分 離 さ れ た10エ ピ ソ ー ド中4エ ピ ソ ー ド(MRSA/MSSA:2/2)が 死 亡 し た. 治 療 は,死 亡 群 で は 第 一 選 択 薬 と し て セ フ ェ ム 系 抗 生 物 質 の 使 用 は74.4%,昇 圧 剤 併 用 は62.8%, ア ル ブ ミ ン 製 剤 併 用 は58.1%で,こ れ ら の 頻 度 は 生 存 群 に 比 較 し て 高 い 傾 向 に あ っ た. 9. 死 亡 例 の 病 理 組 織 学 的 所 見 平 成7年10月20日
あ った1).1981年 以 降 の 血 液 培 養 か らの 分 離 菌 は, S.aureus,CNS,Enterococcus sp.な どの グ ラ ム 陽性 球 菌 お よび 真 菌 の増 加 と,E.coliな どの腸 内 細 菌 を主 とす る グ ラ ム陰 性 桿 菌 の減 少 が 報 告 さ れ て お り7)∼10),今回 の 高 齢 者 敗 血 症 の検 討 で も 同様 の 傾 向 を示 して い た.近 年 に お け る敗 血 症 の起 炎 菌 の 変 遷 に つ い て は,グ ラム 陰 性 桿 菌 に対 して 幅 広 い抗 菌 ス ペ ク トラ ム と強 い抗 菌 力 を持 っ た 「第 二,第 三 世 代 」 セ フ ェム 系 抗 生 物 質 の 使 用 頻 度 が 1981年 以 降 増 加 した こ とが 深 く関与 し て い る と思 わ れ る.高 齢 者 に お い て も中心 静 脈 栄 養 や血 行 動 態 モ ニ タ ー の 普 及 に伴 い 中心 静 脈 カ テ ー テ ル の 留 置 頻 度 は増 加 し,ま た 急 性 期 の全 身 管 理 の 目的 や 残 尿 が 多 く尿 路 感 染 を く りか えす 「寝 た き り」 の 症 例 に対 す る尿 路 留 置 カ テ ー テ ル の 繁 用 の た め, 皮 膚 に 常 在 す るS.aureus,CNS,C.albicansな どの グ ラム 陽 性 球 菌 や 真 菌 の 経 皮 的 感 染 の 機会 が 増 加 した こ と11)12)もそ の 原 因 の ひ とつ と考 え られ る.年 齢 別 の検 討 で は加 齢 に と もな いS.aureus, E.coliの 増 加 傾 向 とCNSの 減 少 傾 向 を示 した. と くに90歳 以 上 の 高 齢 者 で は中 心 静 脈 栄 養 に伴 う カ テ ー テ ル 敗 血 症 の頻 度 が 高 くそ の 起 炎 菌 のS. aureus,C.albicansが 増 加 した こ と と,加 齢 に伴 う感 染 抵 抗 力 の 低 下 に と もな いE.coliに よ る尿 路 感 染 症 す な わ ち腎 盂 腎 炎 か ら敗 血 症 に移 行 しや す い た め と推 察 され る. 基 礎 疾 患 は全 例 に認 め 高 齢 者 が対 象 の た め脳 血 管 障 害 や 大 腿 骨 頸 部 骨 折 の 頻 度 が 高 く,成 人 例 の 敗 血 症 に 関 す る報 告 に比 較 し悪 性 疾 患,糖 尿 病 の 頻 度 は低 か った8)13).また,「寝 た き り」の 症 例 が 多 く褥 瘡 を合 併 し て い た症 例 を11.2%に 認 め た が, 褥 瘡 が 敗 血 症 の 原 発 感 染 巣 と考 え られ た 症 例 は MRSAに よ る1例 だ けで あ っ た.し か し難 治 性 の 褥 瘡 を合 併 した7例 が死 亡 して お り,全 身 状 態 の 改 善 を は か る と と も に き め細 か な 老 人 看 護 の重 要 性 が 再 認 識 され た. 高 齢 者 敗 血 症 の原 発 感 染 巣 は成 人 を対 象 と した 報 告 と同様 に尿 路 系 が 最 も多 く8)14),つい で 中 心 静 脈 カ テ ー テ ル,胆 道 系,呼 吸 器 系 の 順 で あ っ た. 高 齢 者 の 尿 路 系 か らの 敗 血 症 は予 後 は良 好 な場 合 が 多 く14),結 果 的 に は経 口抗 菌 薬 で 治 癒 し た症 例 も認 め た.起 炎 菌 はE.coliの 頻 度 が 高 く,尿 路 系 か らの敗 血 症 の要 因 の ひ とつ で あ る尿 路 カ テ ー テ ル 留 置 例 は比 較 的 少 な く,お む つ 使 用 に伴 う腸 内 細 菌 に よ る逆 行 性 尿 路 感 染 症 が 重 要 で あ る15)と考 え られ た.一 方,経 口摂 取 が不 可 能 で全 身 状 態 の 悪 化 して い る症 例 に発 症 したCandidasp.あ る い はS.aureusに よ る カ テ ー テ ル 敗 血 症 は予 後 不 良 で あ った.ま た侵 入 門 戸 不 明例 を31.2%に 認 め た こ と は,「 寝 た き り」の例 が 多 い た め 自覚 症 状 の訴 え も少 な く充 分 な 検 査 が施 行 で き な か った り,あ るい は急 性 の感 染 症 が 疑 わ れ 早 期 よ り抗 菌 薬 の 投 与 が 行 わ れ た た め 検 査 材 料 よ り有 意 な 分 離 菌 を検 出 し え な か っ た た め と考 え られ た. 高 齢 者 の感 染 症 で は 臨 床 所 見 が 多 彩 で あ る と言 わ れ て い る16).今 回検 討 した 敗 血 症 発 症 時 の 臨 床 症 状 は,発 熱,頻 脈,悪 寒 戦 標,チ ア ノ ー ゼ な ど の 成 人 例 と同 様 の所 見 が 高 頻 度 に み られ た.こ れ ら の典 型 的 な 所 見 以 外 に,「 寝 た き り」で 意 志 の 疎 通 が で きな い 患 者 で は 介 護 時 に看 護 婦 が 体 熱 感 に 気 が つ き発 見 され る例 や,い つ も と比 較 して 元 気 が な い な どの 徴 候 か ら発 見 さ れ る例 もあ っ た. 白 血 球 数 が 正 常 範 囲 の 症 例 を29.3%に 認 め た が,大 部 分 の 症 例 で核 の 左 方 移 動 を認 め た.強 い 炎 症 反 応 を示 さ な い 敗 血 症 の 報 告 例17)や,高 齢 者 で は 明 らか に感 染 症 が あ っ て も 白血 球 数 が 増 加 し な い例 を認 め る た め18)充分 な 注 意 が 必 要 で あ る. 今 回 の検 討 で は基 礎 疾 患 に お け る悪 性 疾 患 の 頻 度 は低 く,抗 癌 剤 に よ る化 学 療 法 中 の例 は1例 の み で あ っ た た め 白血 球 数 の減 少 した 症 例 の 頻 度 が 低 か っ た もの と思 わ れ た. 感 染 症 に伴 うDICの 検 査 値 の 検 討 で は,急 性 期 反 応 物 質 と し て の フ ィ ブ リ ノ ー ゲ ン と Thrombin-antithrombin III complex (TAT), D-ダ イ マ ー の 高 値,お よ びPICの 低 値 が 報 告 さ れ て お り19),DICの 病 態 を早 期 に と ら え,対 応 す る こ とが 重 要 で あ る. 真 崎 ら は 敗 血 症 に 続 発 し たMOFの 頻 度 は 8.9%と 報 告 し て い る13).今回 の検 討 で はMOFの 合 併 は33.6%と 比 較 的 高 頻 度 で あ っ た.MOFの 診 断 基 準 は統 一 され て い な い た め各 施 設 で の報 告 例 の 単 純 な比 較 は困 難 で あ るが,高 齢 者 敗 血 症 の 感 染 症学 雑 誌 第69巻 第10号
場 合MOFは 特 徴 的 な 合 併 症 の ひ とつ と考 え られ る.基 礎 疾 患 を認 め 腎機 能 低 下 や 肝 機 能 低 下 な ど 諸 臓 器 機 能 低 下 を伴 っ て い る高 齢 者 で は,基 礎 疾 患 の 悪 化 と敗 血 症 に よ る新 た な臓 器 障 害 との明 確 な 区 別 が 困難 な場 合 が 少 な くな い:今 回 の 検 討 で は基 礎 疾 患 の 悪 化 に よ る臓 器 障 害 が 多 く含 まれ て い る可 能 性 は否 定 で きな い が 高 齢 者 の敗 血 症 で は 容 易 に複 数 の臓 器 に障 害 を きた し や す い もの と思 わ れ る.近 年,MOFの 発 症 機 序 と して,組 織 レベ ル で の 酸 素 代 謝 の 失 調 と,体 内 で 産 生 され る各 種 のhumoral mediatorの 関 与 が 指 摘 さ れ て い る20).高 齢 者 で は 単 核 球 か らtumor necrosis factor-α,interleukin-1β,interleukin-6の 産 生 が 亢 進 し て い る との 報 告 もあ り21),今 後 分 子 生 物 学 的 見 地 か らの検 討 も必 要 で あ る. 高 齢 者 敗 血 症 の 死 亡 率 は17%∼46%と 報 告 さ れ て お り2)22),今回 の 検 討 で も34.4%と 高 率 で あ っ た.予 後 を規 定 す る因 子 と して は,尿 路 カ テ ー テ ル 留 置 例,中 心 静 脈 カ テ ー テ ル 留 置 例,低 体 重 で 栄 養 状 態 が 不 良例,血 圧 低 下,血 小 板 低 下,肝 腎 機 能 の 低 下 な どの 臓 器 障 害 を伴 う例 で,こ れ らを 認 め た 場 合 は 早 期 に そ の 改 善 に つ とめ る こ とが 重 要 で あ る. 今 日,抗 菌 化 学 療 法 は著 し く進 歩 し人 類 に貢 献 した が,現 在 で も高 齢 者 に とっ て感 染 症 は重 要 な 疾 患 の ひ とつ で あ る.高 齢 者 敗 血 症 の剖 検 結 果 よ り直 接 死 因 は感 染 症 が 最 も多 く,そ の 他 悪 性 腫 瘍, 心 不 全,脳 出血 な ど感 染 症 以 外 の基 礎 疾 患 の悪 化 や,MOF,DICな ど敗 血 症 の 合 併 症 が 関 与 す る症 例 が み られ た.高 齢 者 敗 血 症 の治 療 に 関 し て は, 1)敗 血 症 の 糸 口 と な っ た 原 因 を検 索 し除 去 す る こ と,2)早 期 に適 切 な抗 菌 化 学 療 法 を開 始 す る こ と,3)栄 養状 態 の改 善 を含 め た全 身 管 理 をす る こ と,4)合 併 症 が み られ た場 合 は そ れ に 対 す る補 助 療 法 を施 行 す る こ と,が 重 要 で あ る.臓 器 障 害 を 合 併 した場 合 に は,補 助 療 法 と して 昇 圧 剤,蛋 白 分 解 酵 素 阻 害 剤,ア ル ブ ミン製 剤 な どの 投 与 が必 要 とな るが,加 齢 に よ り全 身 状 態 の 悪 化 した高 齢 者 で は そ の 治 療 に 限界 が あ る こ と も事 実 で あ る. 謝辞 稿を終わ るにあた り御指導御校閲いただいた名古 屋市立大学内科学第1講 座武 内俊彦教授 に深謝 いた しま す.ま た本 研究 に御 協 力頂 いた 名 古屋 市 厚 生 院 の医 局 の諸 先 生 と細 菌検 査室 の有 我憲 仁 氏 に御礼 申 し上 げ ます. 文 献 1) 山本 俊幸, 鈴 木幹 三: 老 人. 化 学 療 法 の領 域, 2: 44-49, 1986. 2) 小 林 芳夫: 敗 血 症. 図説 臨床 老 年 医 学講 座, 第7 巻, 感 染症, 免 疫, ア レル ギ ー疾 患, 血液 疾 患 (嶋 田甚 五郎, 折 茂 肇, 中村 治雄 編), p.12-21, メ ジカ ル ビュ社, 東 京, 1986. 3) 救 命 救 急 医療 研 究 会 編: 多臓 器 障 害(MOF) の 診 断 基 準(案). 救 命 救 急 医 療 研 究 会 雑 誌, 4: 134, 1990. 4) 小 川 龍: シ ョ ック の定 量 的評 価 法; シ ョッ ク ・ ス コア の提 案. 救急 医学, 3: 329, 1980: 5) 青 木 延 男, 長 谷 川淳: DIC診 断 基準 の 「診 断 の た めの 補助 的検 査 成績,所 見 」の項 の 改訂 につ い て. 厚 生 省特 定 疾 患 血液 凝 固 異 常症 調 査研 究, 昭 和62 年 研 究報 告 書: 37-41,
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Study on Sepsis in the Elderly at Nagoyashi-Koseiin Geriatric Hospital
Toshinobu YAMAMOTO, Kanzo SUZUKI, Masahiro YAMAKOSHI & Toshiyuki YAMAMOTO
Department of Internal Medicine, Nagoyashi-Koseiin Geriatric Hospital
A study based on clinical analysis was conducted regarding the 125 episodes in the elderly 112 patients of sepsis who were 70 (average 83.8 •} 7.5) years old at Nagoyashi-Koseiin Geriatric Hospital from 1985 through 1994.
1) The backgrounds of the elderly patients with sepsis were as follows: bedridden (72.8%), urinary catheter in place (61.2%), central venous catheter in place (48.8%), and prior antibiotic use (40.8%). All patients had an underlying disease.
2) Organisms isolated were Escherichia coli (21.2%), Staphylococcus aureus (18.4%), Coagulase-negative staphylococci (CNS) (17.4%) and Candida albicans (6.1%). Chrologically, the quantity of gram-positive cocci increased while that of gram-negative bacilli decreased. As the age of the patients increased, the frequency of infections by Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA), E. coli, and/or multiple bacteria increased, while that of infections by CNS and gram-negative bacilli excluding E. coli decreased.
3) The primary infected sites were the urinary tract system (24.8%), central venous catheter (21.6%) and unknown (31.2%).
4) The primary clinical observations were fever exceeding 38.0•Ž (88.0%), tachycardia (60.8%), shivering (44.0%) and cyanosis (32.8%).
5) Complications were multiple organ failure (33.6%), septic shock (26.4%) and disseminat-ed intravascular coagulation (22.4%).
6) The prognosis indicated that 65.6% were survivors, and 34.4% were nonsurvivors. At the onset of sepsis, weight, blood pressure, serum albumin, and total cholesterol in the nonsur-vivors were significantly lower than those in the survivors, whereas heart rate, GOT, LDH, and BUN in the nonsurvivors were significantly higher than those in the survivors.
