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第 1 職業 収入の額及び内容等 1 職業 現在の職業 : 会社員 公務員 団体職員 アルバイト パート 無職 その他 * その他の方は別紙 事業に関する報告書 に記載してください 現在の職業についた時期 : 昭和 平成 年 月 地位 ( 役職名 ): 仕事の具体的な内容 : 勤務先名 : 勤務先の

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Academic year: 2021

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(1)

陳 述 書

平成 年 月 日 (申出人)氏名: 印 記載の仕方 ・ ペンで記入してください(鉛筆の使用不可)。修正がある場合は、2本線で消し て、その上に訂正印を押してください(修正液使用不可)。 ・ 各項目について、該当する事項を○で囲み、または□に (チェック)印を付け て、空白に必要事項を記入してください。 ・ 空白に必要事項を記入しきれない場合は、別の用紙(A4判)に記入して、こ の陳述書の末尾に付け足してください。 ・ ※印の添付書類を、合理的な事由により添付できない場合には、その理由を 記入してください。

(2)

第1 職業、収入の額及び内容等 1 職業 現在の職業: □ 会社員 □ 公務員 □ 団体職員 □ アルバイト・パート □ 無職 □ その他 *その他の方は別紙「事業に関する報告書」に記載してください。 現在の職業についた時期: 昭和・平成 年 月 地位(役職名): 仕事の具体的な内容: 勤務先名: 勤務先の住所: (上記「現在の職業」で「無職」を選択された方) 現在職業についていない理由: □ 被災した職場の復旧待ち □失業求職中 □病気・ケガ □高齢 □ その他( ) 就業活動の状況、当面(1年程度)の就業が困難な場合はその理由: 2 収入(当てはまるもの全てについて記入) □ 給与 (1)月収(手取額): 万 円(平均的な額をご記入ください) (2)賞与・ボーナス(手取額): □ なし □ あり(最近1年間に受け取った時期及びその額) 年 月 万 円 年 月 万 円 年 月 万 円 ※ 最近3か月の給与明細書、最近2年間の源泉徴収票又は所得課税証明書を コピーして添付してください。 (添付できない場合はその理由: )

(3)

□ 給与以外の年金、各種扶助等の受給(下表に必要事項を記入してください。) (こども手当、国民基礎年金、障害者年金は下表の記入、受給証明書の提出ともに 不要) 種 類 金額(月額) 受給開始の時期 円 昭・平 年 月ころ 円 昭・平 年 月ころ 円 昭・平 年 月ころ 円 昭・平 年 月ころ 円 昭・平 年 月ころ ※ 年金や各種扶助の受給証明書のコピーを添付してください。 (添付できない場合はその理由: ) □ その他の給与以外の収入(具体的に: ) (1)1か月当たりの収入の額(手取額): 万 円 (2)収入を得る時期や額についての説明: ※ 最近2年間分の確定申告書の写しを添付してください。 ※ 上記の収入について、支払を受ける時期や額が明らかになる書類のコピーを 添付してください。 (添付できない場合はその理由: ) 収入の合計金額: 月額手取額(通常月) 万 円 年額手取額 万 円 ※ 年額手取額は、通常月の給与、給与以外の手取額、賞与手取額の合計額を ご記入ください。

(4)

(震災の影響により収入減となった場合) 当面(1年程度)の回復の見通しについての説明: ※ 勤務先等が被災したことにより、収入減となった場合には、勤務先等のり災 証明書 又は被 災 証明書等や過去の給与明細書等 のコピーを提出してくださ い。 (提出できない場合はその理由: ) 3 過去の職業、収入等 (1)過去3年間の職歴 (過去3年の間に転職等されていない場合は記入不要です) (現在の1つ前の仕事) 年 月から 年 月まで □自営 □勤め □アルバイト・パート □会社代表者 □その他( ) 業種 職場名 (その前の仕事) 年 月から 年 月まで □自営 □勤め □アルバイト・パート □会社代表者 □その他( ) 業種 職場名 (その前の仕事) 年 月から 年 月まで □自営 □勤め □アルバイト・パート □会社代表者 □その他( ) 業種 職場名

(5)

(2)過去2年分の年収額 申出の前年度(1月1日~12月31日)の収入額(手取額) : 円(震災後) 平成22年度(1月1日~12月31日)の収入額(手取額) : 円(震災前) * 源泉徴収票等に基づいて、記載してください。(支払金額-源泉徴収税額-社 会保険料) * 転職等をした場合には、各年ごとに転職等の前後の収入額の合計を記載して ください。 第2 生活の状況 1 家族関係 同居者(あなた以外の同居者について記載してください) 氏 名 申出人との関係 年齢 職 業(勤め先) 学 校(学年) 月 収 (手取額) 夫・妻 歳 円 子 歳 円 子 歳 円 歳 円 歳 円 歳 円 歳 円 生計同一者(同居ではないが、生活費の援助などにより生計を同じくしている方につい て記載してください) 氏 名 申出人との関係 年齢 職 業(勤め先) 学 校(学年) 月 収 (手取額) 歳 円 歳 円 歳 円 ※ 同居者または生計同一者に収入がある場合は、それがわかるもの(給与明細 書など3か月分の収入がわかる書面のコピー)を添付してください。 (添付できない場合はその理由: ) * 家族(配偶者や子どもなど)の収入に関する記載は、あなたがこの手続の中で 作成する弁済計画のとおり返済を続けていくことに無理がないかを判断するた めに必要ですので必ず記入してください。

(6)

2 現在の住居の状況 □ 自己所有の家屋 □ 親族所有の家屋(無償) □ 社宅・寮 □ 借家・賃貸マンション・アパート □ 公営、公団の賃貸住宅 □ 避難所 □ 仮設住宅 □ 家賃補助による借上型みなし仮設住宅 □ その他 現在の住居について家賃を払っている人は次のことを記入してください。 (1)1か月の家賃(管理費込み): 万 円 (2)借り主の氏名: (3)入居の時期:昭和・平成 年 月ころ 第3 財産の状況 「財産目録」(書式【1-③】)記載のとおり 第4 負 債 1 負債の状況 (1)「債権者一覧表」(書式【1-④】)記載のとおり (2)住宅ローンについて保証会社の代位弁済 □ない □ある(次の必要事項を記入してください。) 代位弁済は、(保証会社名: )が 年 月 日に 行いました。 (3)住宅ローン等の借入の震災前の返済額について ※現在支払いを停止しているローンについても震災前の返済額を記入。 ※ 震災後に繰り上げて完済された場合は、その旨(弁済日・弁済額等を含む)を付記してく ださい。 支払先 月額(A) ボーナス時(B) ) 年額(A×10+B×2)※ 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 合計 円 円 円

(7)

2 公租公課(税金など)、罰金等の滞納の状況 納付すべき税金(所得税、住民税、固定資産税、自動車税、相続税、事業税、 消費税等)、社会保険料(健康保険料、年金)、罰金(反則金)、刑事訴訟費用、 過料等の滞納をしている事実が □ ない □ ある(下の表に必要事項を記入してください。) 種 類 納付すべき金額 納 付 時 期 円 平成 年 月 日 円 平成 年 月 日 円 平成 年 月 日 円 平成 年 月 日 円 平成 年 月 日 円 平成 年 月 日 ※ 滞納額が確認できる滞納明細や分納が確認できる資料のコピーを添付してください。 上記にて「ある」を選択 した場合は、その事情、経緯等、および分納方法に係る協 議の有無、時期、分納方法等を以下に記入してください。 3 債務整理の申出をするに至った事情 イ 財産にかかわる被災の程度 (1)住家 □流失 □全壊 □大規模半壊 □半壊 □一部損壊 □被害なし (2)自動車 □流失 □使用不能(廃車) □被害なし

(8)

ロ 「債務の返済ができない理由」又は「近い将来において債務を弁済できないことが 確実である理由」について、具体的な事情を記入してください。 *震災に伴う、ご自身の被災の状況、または、勤務先 や取引先等の被災の状況 等について、できるだけ詳しく記載してください。 ____ ※ 震災の影響を確認できる以下のいずれかの書類を提出してください。 ①り災証明書、被災証明書 ②個人事業主の場合:被災した取引先の取引額(複数の被災した取引先の取引 額の合計も可)の全取引に占める割合を示す資料及びその取引先のり災証明 書、被災証明書 (提出できない場合はその理由: )

(9)

第5 対象となり得る債務者の要件 1 東日本大震災 が発生する以前に、債権 者一覧表記載の債務について、延滞等 (期限の利益の喪失事由)が □ 発生していない □ 発生している(次の必要事項を記入してください。) 債権者一覧表 番の債権者 当該債権者からの「同意書」が □ ある □ ない 債権者一覧表 番の債権者 当該債権者からの「同意書」が □ ある □ ない ※ 債権者とこの債務整理の申出について、あらかじめ協議をして同意を 得ている場合には、その「同意書」のコピーを添付してください。 (添付できない場合はその理由: ) 2 反社会的勢力に所属又は関与 □ していない 3 以下のような破産法第252条第1項所定の免責不許可事由に該当する事実が □ ない □ある(以下のうち該当するものにチェックをしてください。) □ 債権者を害する目的で、財産を隠匿、損壊、債権者に不利益な処分その他 財産の価値を不当に減少させた。 □ 手続の開始を遅延させる目的で、著しく不利益な条件で債務を負担したり、 又は信用取引により商品を買い入れて、これを著しく不利益な条件で処分し た。 □ 一部の債権者に特別の利益を与える目的又は他の債権者を害する目 的で、 一部の債権者に対して、義務がないのに弁済をしたり、担保を提供した。 □ 浪費又は賭博その他の射幸行為により著しく財産を減少させ、又は過大な 債務を負担した。 □ 申出の1年以内に、他人の名前を勝手に使ったり、生年月日、住所、負債 額及び信用状態等について誤信させて、借金したり、信用取引をした。 □ 業務及び財産の状況に関する帳簿、書類その他の物件を隠滅、偽造また は変造した。 □ 虚偽の債権者一覧表を提出した。 (以 上)

(10)

(別紙) * 「第1」「1 職業」で「その他」にチェックした方は、記入してください。

事業に関する報告書

1 現在の職業(会社員・公務員・団体職員以外) (1)種 類 □農業 □林業 □漁業 □鉱業 □建設業 □製造業 □運輸・通信業 □電気・ガス・熱供給・水道業 □不動産業 □卸売・小売業、飲食店 □金融・保険業 □サービス業 □その他の産業(具体的な内容を記載。) (2)屋 号(屋号がある場合のみ記入して下さい。) (3)具体的な仕事の内容と地位(役職名) 仕事場の住所: 具体的な仕事の内容と地位(役職名): 2 事業所 (1)事業所の所在地 □自宅と同じ(自宅兼店舗) □自宅と別(以下に住所を記入してください。)

(11)

(2)事業用賃借物件(営業所、店舗、倉庫等)の有無 □なし □あり(以下に住所を記入してください。) □ (ありの場合)その物件についての賃料の滞納 □ なし □ あり(以下に必要事項を記入してください。) 延滞期間 か月分 合計額 円 3 過去3年間の年度別の営業状況 年度 売上(年間・円) 経費(年間・円) 利益(年間・円) 平成 20 年 平成 21 年 平成 22 年 (震災の影響により減収となった場合) 当面(1年程度)の回復の見通しについての説明: ※ 取引先、顧客等が被災したことにより、減収となった場合には、取引先等の り災証明書又は被災証明書等を提出してください。 (提出できない場合はその理由: ) 4 従業員 (1)従業員の有無 □ なし □ あり(下表に必要事項を記入してください。) 平成 20 年 平成 21 年 平成 22 年 従業員数(人)

(12)

(2)従業員に対する賃金の未払い □ なし □ あり(以下に必要事項を記入してください。) 未払期間 か月分 合計額 円 5 リース等の弁済協定締結の予定 □ なし □ あり(以下に必要事項を記入してください。) ① リース物件等の品名 ② 相手方(債権者名) ③ リース代等の月額 円 残期間 年 月 ④ 弁済協定締結の必要性 □ 事業継続に欠くことができない □ その他(以下に具体的に記入してください。) (複数ある場合) ① リース物件等の品名 ② 相手方(債権者名) ③ リース代等の月額 円 残期間 年 月 ④ 弁済協定締結の必要性 □ 事業継続に欠くことができない □ その他(以下に具体的に記入してください。)

参照

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