看護師の人工気道吸引の実態
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(2) 甲南女子大学研 究紀要 第 3号. 122. 看護学 0リ ハ ビ リテ ー シ ョン学編 (2009年. H月. ). た 日14)。. は じめ に. 国内 で は 2007年 に 日本呼吸療 法 医学会 が ,成 人 の. 気 管 吸 引 は 各 医療 施 設 にお い て広 く行 われ て い る. 人工気道 (気 管挿管や気管切 開 )を 有 して い る患 者 を )を 対 象 に した気管吸引 ガ イ ドラ イ ンい 発表 した。研 究. が ,そ の 手技 や基本方針 は各施設 で差があ るのが 現状. で は,吸 引行為 の 看護 師 の 臨床判 断 に注 目した ものが. で あ る。 そ して ,看 護技術 の 中で も,患 者 に身体 的 に. あ るが ,推 奨す る実 践 内容や ガイ ドライ ンに沿 った研. 、 も″ 亡 理 的 に も苦痛 を伴 う技術 で あ り,技 術 自体 が低酸 い 素血症等 の 合併症 ,心 停止 や死 に及ぶ 多 くの リス ク. 究 は されて い ない。. を伴 う。 したが って ,安 全 に気管吸引 を行 うため に. 成 し,気 管吸引 の吸引前 ,吸 引 中,吸 引後 の推 奨 され. 視覚 ,聴 覚 ,触 覚 を使 って患者 の状態 を観 察 し,ア セ. る実 践 内容 につ い て ,各 施設 の気管吸引 の現状 を調査. スメ ン トしなが ら実施 し,そ れ と同時 に評価す る とい. した。. ,. うプ ロセ ス が求め られ る. 2。. 今 回,国 内外 の ガイ ドライ ンを もとに,調 査票 を作. 気管吸 引 に関す る研 究 で. は ,こ れ まで に実験 的研 究 及 び 臨床研 究 が 幾 つ か あ. Ⅱ。 目. 白 勺. り ,吸 引場 面 の 参加 観 察 及 び看 護 師 へ の イ ン タ ビ 3中. ュー を用 い た研究 で は,エ キスパ ー トナ ース の 吸引 の 指標 に焦点 を当てて い た'。 海外 で は,1993年 に American Association for Respi―. ratory Care(AARC)が ,人 工 呼 吸 器 を装 着 した成 人. 看護 師 の気 管吸引前 (必 要性 の 判 断 ),吸 引 中 (吸 引 中 の 実施 ),吸 引後 (効 果 の 判 断 )の 実践 内容 の 実 態 と,吸 引 ガ イ ドライ ンに則 した実施 と経験 年数 との 関連 を明 らか にす る。. お よび小 児患 者 の 気 管 吸 引 ガ イ ドラ イ ン を患 者 の 準 備 ,吸 引 行 為 ,吸 引 後 の ケ アの 手順 にそ つて 作 成 し. Ⅲ .用 語 の 定 義. ,現 在 で も この ガ ン い イ ドライ が広 く普 及 して る。 WoOdλ 紳は ,気 管 吸. 必要性の判断 :吸 引 を必要 と判断する,吸 引前 の患者. (AARC clinical practice guidelinc)°. 引 に関す る過 去 15年 間 の 文献 か ら,重 篤 な合 併 症 を. の状態 を判断する項 目. 起 こす こ とな く気管吸引 を実施す るため に必 要 な留意. 吸引中の実施 :人 工気道を含む気道か らカテーテルを. 点 を レビューす る と共 に気管吸引 を行 う際 に必要 なア. 用 いて,機 械的に分泌物 を除去するための一連の流れ. セ ス メ ン トに関す る トレー ニ ン グ を受 け た グル ー プ. 効果 の判断 :吸 引後,実 施 された吸引が効果的になさ. の ,知 識 の 変化 とモ ニ タ リ ング項 目の広が りを調査 し. れたか どうか判断する項 目. て い る。 同様 に McKi1lopり も,先 行研 究 を もとに推 奨. Ⅳ。 方. され る気管吸引 の手順 シー トを作 成 し,そ れ に よって. 法. 105名 の看護 師 の実施状 況が どの よ うに変化 したか を 調 べ て い る。 Dayら ЮHは. 1.対 象 お よび調査 期間 ,199o∼ 2001年 の気 管吸 引 に関す る文. 献 を レビュー した後 ,吸 引前 ・ 中 ・後 の 3つ の場面 で 推奨 され る実 践 内容 を要約 し,気 管吸引 に対す る ICU. 小児病棟 を除 く,人 工 気道 を介 して気管吸引 を行 っ て い る看護 師 期 間 は 2009年 1月 ∼3月 まで と した。. 看 護 師 の 知 識 が実践 に反映 され て い るか を調 べ て い る。 Thomasら. 12)は. ,小 児 の ク リテ イカルケ ア領域 の. 2.調 査 内容. 看護 師 の気管吸引時 にはた ら く臨床判断 につい て研究. 国内外 の気管吸引 の ガイ ドライ ンで示 された項 目を. し,エ ビデ ンス を用 い なが ら気管吸引 の必 要 を視覚 や. もとに,人 工 気道 を有 した患者 の 吸引前 ,吸 引 中,吸. 聴覚 とい った知覚 を判 断 し,吸 引行為 を行 ってい る と. 引 後 の 推 奨 され る実 践 内容 に つ い て 質 問 票 を作 成 し. した。. た。主 な内容 は,対 象者 の背景 (性 別 ,年 齢 ,経 験年. 私達 は,こ れ まで気管吸引 に熟 練 した看護 師 が実施. 数 ,気 管吸 引 の 実施年 数 ,出 身教 育機 関等 ),吸 引 を. に際 して どの様 な注意 を払 ってい るか ,ど の様 な手 ご. 必要 と判 断す る患者 の状態 の 指標 (12項 目),実 施 さ. た え を感 じて い るか な どの 実践 知 の 特 徴 を調 べ て き. れた吸 引が効果的 にな されたか ど うか ,効 果 を判 断す. た。その 中 で ,安 全 ,安 楽 な吸引 を行 うため に,確 実. る指 標 (12項 目),人 工 気 道 を含 む気 道 か らカテ ー テ. な吸 引技 術 と臨床判 断 が重 要 で あ る こ とが 示 唆 され. ル を用 い て,機 械 的 に分泌物 を除去す るための一連 の.
(3) 安森由美 他 :看 護師の人工気道吸引 の実態. 123. 表 1 対象者 の背景. 流 れの実施 (18項 目),気 管吸引 の 手 ごた えや安全性 の指標 (各 3項 目)と そ の工 夫 ,吸 引 間隔時間等 で あ. 男 (%) 47(4。 9). 32.1. ±7.7. 3. ±7.5. 7.67. ±6.1. (人 ). (%). 799. 82.2. 女. る。. (%). 913(95。 1). 性別. 平均年齢 (歳 ) 経験年数 (年 ) 吸引の経験期間 (年 ). 3,デ ー タ収集 の方 法 1)大 阪府下 ,兵 庫 県下 の 300床 以上 の病 院で ,ICU. 9。. 出身教育機 関 看護専 門学校 短期大学 大学 大学 院 (修 士 ) 大学 院 (博 士 ) 不明. 病棟 を持 ち合 わせ て い る病 院 の看護部長 に協力依頼 を 行 った。. 2)協 力 の許可が得 られ た施設 に対 し,必 要 数 の 調 査票 と返 信用封筒 を郵送 し,配 布 を依頼 した。. 88 57 4 0. 9。 1 5。. 0。. 12. 9. 4 0. 1.2. 3)各 協 力者 か ら郵送 された もの をデ ー タと した。 短期 大 学 88人 (修 士 )4人. 4.分 析方法 吸引 の実施前 ,実 施 中,実 施後 の 臨床判 断 を点数化 し,対 象者 の背景 ,各 項 目の単純集計 を行 った 。実施 国 年数 を,佐 藤 の根拠 を もとに,2年 未満 ,2年 ∼5年. (表. (9。. 1%),大 学 57人. (5。. 9%)大 学 院. (0.4%),不 明 12人 (1:2%)で あ つ た. 1)。. 3.吸 引中 の実施. 未満 ,5年 ∼ 8年 ,8年 以上 の 4群 に区分 した。各 群. 吸引 の 実施 間隔 につい ては,患 者 の状況 に よつて 変. と必 要性 の指標 ,効 果 の指標 の平均選択項 目数 に よる. 化 す るこ とを前提 に,普 段 の 時 間 を質問 した。吸引 の 実施 間隔 は 30分 以下が 5人 (0.5%),30分 ∼ 1時 間 92. 比較 (t検 定 ),必 要性 の 指標 ,効 果 の 指標 の 12項 目 毎 の比 較 も行 った. (ノ. ンパ ラメ トリック検 定 )。 吸 引. 人. (9。. 9%),1∼ 2時 間 563人. (60。. 7%),2∼ 3時 間 225. 中 の 実 施 (18項 目,吸 引 カ テ ー テ ル 挿 入 部 位 を含. 人 (24.2%),3∼ 4時 間 37人 (4.0%),4時 間以 上 6. む),吸 引 間隔時 間 は記 述統 計 で 示 した。統計 的解析. 人. は統計 パ ッケ ー ジ spss 14.O for Windowsを 用 い た。. 項 目の ほか に,体 位交換 ,巡 回時や前 の勤務 の 吸引状. (0。. 6%)で あ つた 。 吸 引 間隔 の 目安 と して ,指 標. 況 な どが あ つた (表. 5.倫 理 的配慮 本研 究 は,甲 南女子大学研 究倫理委員会 の審査 を受 け,承 認 を得 た。 対 象者 に対 しては,研 究協力 のお 願 い と質問票 を同封 し,自 由意志 に よって行 う こ とがで きる よ うに無 記名 と し,調 査票 の 回収 にあた っては各. 2)。. 吸 引 カテー テ ルの 先 端 の 位 置 は ,気 管 チ ュ ー ブ内. 167人 (17.9%),気 管分 岐部 526人 (56.5%),痰 を 誘 い だす まで 164人 (17.6%),分 岐部 を越 えた位 置 36 人 (3.9%),そ の他 で は,気 管 チ ユー ブ を超 えた気 管 分 岐部手前 までの表記が ほ とん どであ った (表. 3)。. 吸引 中 の実施 の頻度 で は,ガ イ ドライ ンで推 奨 され. 自投函 で きる よ うに した。. て い る「除痛 やせ ん妄対 策 を考慮 して い る」「事 前 に. V.結. 果 表. 2. 吸引 の実施 間隔. 間隔時 間. 1.調 査票 大 阪府下 お よび兵庫県下 の 300床 以上病 院 108施 設 の看護 部長 に郵送 し,41施 設 よ り協 力 の 承 諾 が得 ら れた。41施 設 に対 し,1595部 の調査 票 を送付 し,960 部 回収 され た。 回収 率 は 60.2%で あ つた 。設 間 ご と. n=928. 30分 以下 30分 -1時 間. 0.5 9。. 9. 1-2時 間. 60。 7. 2-3時 間 3-4時 間 4時 間以上. 24.2 4.0 0。. 6. に欠 損 数 をだ して有効 回答 とした。 表3. 2.対 象者 の背景. カテ ー テル先端部 の位置. (95。 1%),男 性 47人 9%)で あ る。 平 均 年齢 は 32.1± 7.7歳 ,経 験 年 数 は 3± 7.5年 ,吸 引 の 実 施 年 数 は 7.6± 1年 で あ っ. 960人 の 内訳 は,女 性 913人. (4。. 9。. カテ ー テ ル挿入 時 の先端 部 の位 置. 6。. た。 出身教 育機 関 は看 護専 門学校 799人 (83.2%),. 気管チ ュー ブ内 気 管分 岐部 痰 を誘 い 出す まで 分 岐部 を越 えた部位 その他. n=931 167. 17.9. 526. 56.5. 164 36 38. 17.6 3.9 4.1.
(4) 甲南女子大学研究紀要第 3号. 124. 看護学 ・ リハ ビ リテー ション学編 (2009年. H月. ). 表 4 吸引 の実施 の 頻度. 必ず行 う. たいてい 行 う(%). 3 4. 702 73.4 311 32.5. 107. 11.2. 1. 20. 501. 53。 4. 279. 40.6. 125. 333 300 215 68. 2.1 29。 7 15。 3 48.8 31.7 22.7 7.1. 0 21 14 155 43 20 34. 15. 1.6. 1. 28. 2.9. 1. (%). 必要 時 に適宜行 う 患 者 へ の説 明 を行 う 除痛 やせ ん妄対策 を考 慮 して い る 事前 に十分 な酸素化 を行 う 過換 気 ,過 膨 張 を行 う 吸気 時 に タイ ミングを合 わせ て カテーテ ル を挿入す る 事前 に吸引 カテーテ ル を挿 入す る長 さを決定 して い る 吸 引 カテ ー テルの挿 入 中 は吸 引 を止 めて い る 陰圧 をか けなが ら,吸 引 カテ ー テル をゆ っ くリヲ￨き 戻 して い る 分泌物 の あ る場所 で は,カ テ ー テル を少 しの間止 めて い る 1回 の吸引操作 は 10秒 以内 とす る 一 回 の挿入 開始 か ら終 了 までの時 間は 20秒 以内 とす る 吸引圧 は最大 で 20 kPa(150 mmHg)を 超 えない よ うに設定 して い る 吸引圧 の設定は吸引カテーテルを完 全に閉塞 させた状 態 で実施 している 吸引す る際 に気管支や肺 の構 造 を解剖学 的 に イメー ジ して い る 吸引す る際 に左右 の 引 き分 け を意識 して い る 気管吸引 後 に吸入酸 素濃 度 を高 くして い る. 146. 15。. 626. 65。. 138. 14.7. 345. 42.3. 331. 62 9。 1 175 18.5 167 17.6. 132 19.4 427 45.2 545 57.6. 693. 160. 72.6. 16.8. 79。 2. 182. 19。. 1. 504 52.8 234 24。 4. 421. 44。. 1. 755. 269 281. 28.2 29.6. 433. 45。 7. 143 58. 15.0 6.2. 92. 9,8. 588 61.4 594 500 339. 62.2 52.6 35。 8. 521 54.6 272 29。 1. 257. 27.4. あ ま り行 わ ない (%). 全 く行 わ ない (%). 128 86. 13.4 9.0 148 15。 6 127 13.4. 8 6 21 48. 0。 1. 0.0 2.2 1.7. 22.7 4.6 2.1. 3.6 0。 1 0。 1 0。. 8. 0。. 6. 2.2 5。 1. 280. 29。. 4. 10. 1.0. 521. 55。. 7. 84. 9.0. 459 49.0. 129. 13.8. カテ ー テル挿入 時 の先端部 の位 置 は省 く. 十分 な酸素化 を行 う」「吸 気 時 に タイ ミ ン グを合 わせ て カテ ー テル を挿 入す る」「事前 に吸 引 カテ ー テ ル を. り行 わな い とい う結果 で あ つた (表. 4)。. ５ ︲. 一 人当た りの平均選択項 目数. ９ ３. ,. ６ ６. 「 呼 吸 雑音 」,「 気 道 内圧 の上 昇 や換 気 量 の 低 下 」. ４ ︲ ︲. 項 目であ った。. ３ ４ ３. 標 (12項 目)の 一 人当た りの平均 選択項 目は 5。 16± 1.88. 呼吸雑音 気 道 内圧 の上 昇 や換気量 の低 下 視覚 的 に確認 で きる 患 者が安全で効果 的 な咳がで きない 血液 ガスや経皮 的酸素飽和 度 ガスの移動 に伴 った振動 呼吸音 の低下 努力性 呼吸 の増 強 心拍 数 の増減 呼気音 の延長 体温 の上 昇 最 高血圧 ・最低血圧 の 5 mmHg以 上 の増減. ３ ３ ３. 気管吸引 を実施す る必 要があ る と判 断す る ときの 指. 項. ２ ︲ ４. 4.必 要性 の指標 お よび効果 の指標 について. 必要性 の判 断指標 の 選択 数 (人 )n=958. 5。. ８ ８ ９ ９ ︲ ６ ４ ３ ３ ２ ３ ０ 。 。 ・ 。 一６ ． 一２ ． 一︲ ． 一６ ３ ． ４ ． ５ ︲． ︲ ６． ４ １ ． ９ ８ ８ ７ ４ ４ ３ ３ ︲. 素濃 度 を高 くして い る」 の項 目で 1割 以上の人が あ ま. 5. ６ ７ ８ ２ ４ ７ 一２ 一８ 一８ 一４ ８ ８ ７ ６ ４. 挿 入す る長 さを決定 して い る」「 気管吸 引後 に吸 入酸. 表. 16± 1.88. 「視覚 的 に確 認 で きる」,「 患者 が安 全 で 効果 的 な咳 が で きな い 」 の 項 目を 7割 以上 が選択 して い た。「 呼気 音 の延長」,「 血圧 の変化」,「 体温 の上 昇」 な どを必 要. 吸 引が効 果 的 に実 施 され たか を判 断 す る指 標 (12 項 目)の 一 人当た りの 平均 選択項 目は,6.76± 2.59で あ った 。「経 皮 的酸 素飽和 度 ,動 脈 血 液 ガス値 」,「 呼. 一 人当た りの平均 選択項 目数. 6)。. ４ ２ ２. (表. ２ ５ ４. 物 の 観 察」 に つ い て は 3割 未満 と比 較 的 少 なか った. ３ ７ ３. 人が必ず行 っていた。「咳嗽力」「 エ ア ウ ェ イ中の分泌. ７ ８ ３. 道内圧 の低下 や換気量 の増加」,「 表情」 を 6割 以上 の. ７ ５ ２. 吸数 ,呼 吸様式 ,胸 郭 の動 き」,「 副雑音 の有無」,「 気. 経 皮的酸素飽和 度 ,動 脈血液 ガス値 呼吸数 ,呼 吸様式 ,胸 郭 の動 き 副雑音 の 有無 におい 。 出血の有無 気道内分泌物の色・量・粘性 。 気 道 内圧 の低下や換 気量 の増加 表情 脈拍 数 ,血 圧 ・心電 図 な どの循環動態 咳嗽力 皮膚 の色 振 動 や胸 郭 の拡 張性 疼痛 や呼吸苦 な ど主 観 的 な不快 感 エ ア ウ ェ イ中の分泌物 の観察. 6。. ３ ７ ３ ９ ２ ０ ７ ２ ５ ５ ５ 。 。 。 一５ 一︲ ． 一８ ． 一。 一︲ ． ７ ． ０ ． ９ 。 ７ ． ３ ． ９ 一︲ ． ８ ８ ７ ７ ６ ６ ５ ２ ４ ３ ４ ２. 5)。. ２. (表. 項 ９ ６ ３ 。 〇 ７ ７ ４ 一７ 一︲ 一８ 一５ 一８ 一８ ８ ７ ７ ６ ６ ５ ４. 性 の 指標 と して選択 した者 は 1割 未満 と少 なか った. 表 6 効果 の判 断指標 の選択 数 (人 )n=952. 76± 2.59. 必要性 の指標 と効果 の 指標 の 選択項 目と,吸 引実施 年数 の 4段 階 の平均値 の比 較 を行 った (表. 7,表. 8)。. <0.01)に 有意 な差が見 られ た。 効果 の指標 につ い て. 必 要性 の 指 標 に つ い て は ,8年 以 上 と 2年 未満 の 間. は 2年 未満 と 2年 以上 ∼ 5年 未満 の 間 (p<0。 001),2. (p<0.001),8年 以 上 と 2年 以 上 ∼ 5年 未満 の 間 <0.001),8年 以 上 と 5年 以 上 ∼ 8年 未 満 の 間. (p. 年未満 と 5年 以上 ∼ 8年 未満 の 間 (p<0.001),2年 未. (p. 満 と 8年 以上 の 間 (p<0.001)に 有 意 な差 が 見 られ.
(5) 安森 由美. 他 :看 護 師 の人工 気 道吸引 の実態. 125. 表 7 必要性の指標 における選択項 目数 と吸引の実施年数の多重比較. 一 人当た りの選 択項 目数 (SD). 8年. 2年 以上 ∼5年 未満 5年 以上 ∼ 8年 未満. 2年 未満. 4.98(1.67). 4.73(1。 90). 5。. 11(1.79). 5。. 2年 未満. 以上. 59(1.98) -4.631. p=0.000 2年 以上 ∼5年 未満. 961. -3。. p=0.000 5年 以上 ∼ 8年 未満. -2.752. p=0.006 8年 以上 Kruskal― WaHお. 検定. 表 8 評価 の指標 における選択項 目数 と吸引 の実施年数 の多重比較. 2年 以上∼5年 未満. 2年 未満 一 人当た りの選択項 目数 (SD). 5。. 6.65(2.35). 73(2.44). 8年 以上. 5年 以上 ∼8年 未満. 6.68(2.55). 6。. 99(2.81). -3.825. -3.522. -6.117. p=0.000. p=0.000. p=0.000. 2年 未満 2年 以上∼5年 未満. -3.035. p=0.003. 5年 以上∼8年 未満. -2.515. p=0.012. 8年 以上 陽 uskal― Wallis検 定 表 9 吸引 の必 要性 の指標項 目と吸引経験 の比 較 (人 ). n. 項. 一 人当た りの選択項 目数 (SD). 10. 上 未 満21葬輩 鋒 鼻 8年 以 禦 堪 再撃 「 5∫. 4.73(1.90)4.98(1.67)5。 11(1.79)5。 59(1.98). 呼吸雑音 呼吸音 の低 下 呼気音 の延長 患者 が安全 で効果 的 な咳がで きない 努力性 呼吸 の増 強 気道 内圧 の上 昇 や換気量 の低 下 ガスの移動 に伴 った振動 視覚 的 に確 認 で きる 血液 ガスや経皮 的酸素飽和 度 心拍 数 の増減 最高血圧 。最低血圧 の 5 mmHg以 上 の増減 体温 の上 昇. 表. 2年. 857 329 66 670 340 813 409 774 436 113. 149 48 11 120 61 122 64 116 63 9. 234 78 14 191 84 216 105 212 97 28. 15. 1. 1. 38. 5. 168 64 12 121 70 163 77 146 87 20 2. 11. 5. 306 139 29 238 125 312 163 300 189 56 11. NS 10。. 15. 0.017. NS NS NS 31.69. 0.000. 47. 0.000 0。 000. NS 25。. 23.90. 13.64 9.60. 0.003 0.022. NS. 17. 効果 の指標 の項 目と吸引経験 の比 較 (人 ). n 一 人当た りの選択項 目数 (SD) 呼吸数 ,呼 吸様式 ,胸 郭 の動 き 皮膚 の色 表情 振動 や胸 郭 の拡張性 副雑音 の 有無 脈拍 数 ,血 圧 ・心電 図 な どの循 環動態 経皮 的酸素飽和 度 ,動 脈血液 ガス値 気 道 内分泌物 の 色・量・粘性・にお い 0出 血 の有無 疼 痛 や呼吸苦 な ど主 観 的 な不快 感 咳嗽力 エ ア ウ ェ イ中の分泌物 の観 察 気 道 内圧 の低下 や換気量 の増加. 2年 5。. 761 379 568 367. 未満. 2. 5度. V 8年 ま緊語. 以上. 73(2.44) 6。 65(2.35) 6。 68(2.55) 6.99(2.81). 118 50 89 43. 208 88 157 91. 701. 110. 119. 478 832 669 444 252 220. 63 142 103 73 29 28. 118 229 191 120 64 62. 641. 81. 169. 155 76 99 73 141. 280 165 223 160. 9。. 70. 20。. 14. 0.000. 9。. 90. 0.019. 21.94. 0.000. 27.70. 0.000. NS. 251. 89 161 133 80 44 43. 208 300 242 171 115 87. 129. 262. 0.021. NS. NS NS 16.80. 0.001. 39。 90. 0.000. NS.
(6) 126. 甲南女子大学研 究紀要 第 3号. 看護学 ・ リハ ビ リテ ー シ ョン学編 (2009年. た。 また ,2年 以上 ∼5年 未満 と 8年 以上 の 間 (p <0.01),5年 以上 ∼ 8年 未 満 と 8年 以 上 の 間 (p. H月. ). で な く,つ らい技術 を患者 に実施 しなければな らない こ とを考 える と,一 層 の愛護 的 な操作 が求 め られ る。 熟 練 看 護 師 は 安 全 で ,安 楽 な吸 引 を行 う た め に. <0.05)に 有意な差がみ られた。 必要性の指標の 12項 目,効 果 の指標 の 12項 目と ,. 吸引実施年数 の 関連 を見てみ る と,必 要性 の指標 で. ,. 「 咳嗽 反射 を まず促 して ,痰 を喀 出 して もらって ,深. は,「 呼吸音 の低下」 (p<0.05)「 気道内圧 の上昇や換. 呼吸 して もらって痰 が あが った ところ を引 く,そ れが 略 大事 です ね」 とい って い る。 吸 引 の 他 に ,分 泌 物 を. 気量 の低下」 (p<0.001)「 視覚 的 に確認 で きる」 (p. 喀 出す るため の ,加 湿 ,呼 吸 法 ,積 極 的 な肺 痰 法 な. <0.001)「 血液ガスや経皮的酸素飽和度」 (p<0.001). ど,呼 吸理学療法 の知識 を涵養す る ことが必要 と考 え. 「心拍数 の増減」 (p<0.01)「 最高血圧 ・最低血圧 の 5. mmHg以 上の増減」 (p<0.05)の 項 目が吸引実施年数 と関連があった。効果の指標では,「 呼吸数,呼 吸様 式,胸 郭 の動 き」 (p<0.05)「 皮膚 の色」 (p<0.001). る。. 2.実 施 前 ,実 施 後 の 判 断内容 と実施 年数 の 関連 につ いて 一 般 的 に臨 床判 断 は,臨 床経験 年数 に相 関す る と考. 「表情」 (p<0.05)「 振動や胸郭の拡張性」 (p<0。 001) 「脈拍数,血 圧 ・心電図な どの循環動態」 (p<0。 001). えるが ,「 経験 とは 当人が前 もって 考 えや期待 を積 極. 「咳嗽力」 (p<0.01)「 気道内圧 の低下や換気量 の増. 的 には じめて経験 となることか ら,た だ年数 だ け を積. 加」 (p<0。 001)の 項 目が吸引実施年数 との 関連があ. み重 ねて も専 門家 と して の経験 とはな らない ,看 護職. った (表 9,表. と して実践経験 か ら得 られた知識 を活用す る こ とを意. 10)。. 味す る」"と あ り,吸 引技術 に関 して も,単 な る臨 床. Ⅵ .考. の経験 年数 で は比 較 で きない 。 そ こで ,今 回は,佐 藤. 察. の 臨床技 能 の 習得段 階 の 区分 を もとに,吸 引 の 実施年. 1.吸 引中 の 実施 について. 数 を 4段 階 に区分 し比較 した。. 気管吸引 の ガイ ドライ ンでは,項 目ご とに「推 奨す. 吸引 の 実施年数が多 い者 は,必 要性 の判 断お よび効. る」 あ るい は「望 ま しい」 の 2段 階 で 実施 の レベ ル を. 果 の判 断 につ い て ,選 択項 目数が多 く,実 施年数 の少. 表示 して い る。「推 奨す る」 は ,エ ビデ ンス と して は. な い 者 よ り多様 の 視 点 で 判 断 で きる よ う に な って い. 弱 い ものの ,吸 引 を実施す る際 は,最 低 限遵守 され る もの とされてい る口。「 除痛 やせ ん 妄対 策 を考 慮 して. た。 また ,実 施 後 の効果 の判 断 よ り,実 施前 の 吸引が 必要判 断 のほ うが判 断指標 を と りい れ るこ とに,多 く. い る」「事前 に十分 な酸素化 を行 う」「吸 気 時 に タイ ミ. 年数が必要 で あ る こ とが わか った。. ン グを合 わせ て カテ ー テル を挿 入す る」「事前 に吸 引. 効果 の指標 は,吸 引後 に行 われ る もので ,直 後 に変. カテ ー テル を挿入す る長 さを決定 して い る」「気 管 吸. 化が確 定 で きるため ,チ ェ ック項 目が提示 されて い れ. 引後 に吸入酸 素濃 度 を高 くして い る」 はす べ て ,「 推. ば,機 械 的 に判 断す る ことは比較 的取 り入 れやす い 。. 奨す る」 レベ ルで あ り,こ の項 目の頻度が少 ない こ と. しか し,吸 引の必要性 は,こ れか ら吸引を行 うことの. は,気 管吸引 の一 般 的 な実施方法が ,臨 床現場 に反映. 判断に結 びつ くため,効 果 の指標 よ り獲得 に時間が掛. して い ない こ とが 考 え られ る。 そ して ,吸 引時 間,挿. かるもの と考える。新人看護師 は看護ケアに対する対. 入部 の 長 さ,吸 引圧 な ど基 本的手技 に吸引実施 年数 と 強 い相 関あ る ことは,各 施設 で 方針が 一 定 で な い こ と. 象の反応 と予測 の実際 は,否 定的であ り困難 であると い われて い るЮ.よ うに予測す るこ との難 しさが覗 え. が露見 された。 また ,気 管 チ ューブの挿入先端部 の位. る。. 置 につ い て は,「 気 管分 岐部」,「 痰 を誘 い だす まで」 ,. 「分 岐部 を越 えた位 置」 と答 えた人が 8割 以上 お り ,. 具 体 的 な項 目を見 て み る と,必 要性 の 指標 は「 呼 吸 音 の 低 下 」「 気 道 内圧 の上 昇 や換 気 量 の 低 下 」「 視 覚 的. が少 なか った。 この こ とは,分 泌物 を吸引す る こ とを. ヽ に確認 で きる」「血液ガスや経皮的酸素飽和度」「′ と 拍 ・ の の 数 増減」「最高血圧 最低血圧 5 mmHg以 上の増. 優先す るあ ま り,安 全 な吸引がお ろそか になって い る. 減」な ど,患 者 の呼吸,循 環状況 の判断が必要 とされ. と考 え られ る。気管吸引 は侵襲 的医療 行為 で あ り,気. る項 目である。効果 の指標 は,「 呼吸数,呼 吸様式. 管吸引 自体 が合併症 を引 き起 こす可能性 があ る。吸引 実施 に際 しては,安 全 1生 を考慮 し,吸 引 に よる病状 の. 胸郭 の動 き」「皮膚の色」「表情」「振 動や胸郭 の拡張 性」「脈拍数 ,血 圧 0心 電図な どの循環動態」「咳嗽. 悪化 を未然 に防 ぐこ と,ま た,最 小 限 に とどめ るだけ. 力」「気道内圧 の低下や換気量 の増加」 などこれ も. 安全 な吸引挿入部位 とされ る「気管チ ューブ 内」 の者. ,. ,.
(7) 安森由美 他 :看 護師の人工気道吸引の実態. 分泌物 を除去でで きたか どうかの判断ではな く,患 者 の状態 の変化 などのアセスメン トが必要である。土岐 の「新人看護師は,問 題 の因果関係 の分析 はで きるが 冽 中堅看護 師 は,患 者 の全 体 的 な問題 を分 析 す る」 ). や,藤 島の「中堅看護師や熟練看護師ほど,手 がか り. 謝辞 お忙 しい 中 ,研 究 に協 力 して くだ さ っ た 看 護 部 長 お よ び 看 護 師 の 方 々 に感 謝 申 し上 げ ます 。 本 研 究 は ,看 護 リハ ビ リテ ー シ ヨ ン学 部 長 裁 量 経 費 の 研 究 助 成 を受 け て 行 った もの で あ る。. や推論 が 多 く,モ ニ タ リ ン グや 確 認 が行 われ て い 20の る」 報告 と一致す る。確実 に吸 引技術 を獲得 して. い くためには,長 期 にわたる看護 師へ の指導が必要 と ともに,こ の一つ一つの項 目について,モ ニ タリング しなが ら確認 してい く思考のプロセスを指導内容 に取. 参 考 文 献. 1)上 村 裕 一. :気 管 内 吸 引 が 生 体 に 及 ぼ す 影 響 .Emer―. gency nursing 2001 ; 1: 86-90. 2)任 和 子. :看 護 技 術 と して の 気 管 内 吸 引 .看 護 技 術. 1999; 45: 10-13. 3)城 戸 滋 里 ,猪 又 克 子 ,新 田 な つ 子 他 :気 管 内 吸 引 技 術 の 安 全 性 に関す る研 究 .看 護 技 術 1999;45:81-85 4)布 施 淳 子 ,岡 田 千 佐 子 ,坂 林 博 子 :安 全 ・ 安 楽 な気 管 内吸 引 法 の 検 討 .看 護 総 合 2002;33:62-64 5)濱 畑 千 絵 ,菱 沼 典 子 ,大 久 保 暢 子 :エ キ ス パ ー トナ. り入れてい くことが必要 と考える。. Ⅶ。お わ り に 今 回,気 管吸引中の実践 で,「 推奨す る」 レベ ルの. ー ス に よ る気 管 内 吸 引 ケ ア の 実 際 一呼 吸 ケ ア ナ ー ス ヘ. 実施項 目を行 ってい ない看護師がかな りいた。気管吸. の イ ン タ ビ ュ ー ,観 察 か ら 一 。 聖 路 加 看 護 学 会 誌. 引の一般的な実施方法が,臨 床現場 に反映 してい ない. 2003; 2: 43. だけでな く,各 施設 で一定基準が定 め られてい ないこ とが考えられ る。 また,吸 引の実施年数が多い者 は. ,. 吸引前後に行 う必要性 の判断お よび効果 の判断につい て,選 択項 目数が多 く,実 施年数の少ない者 よ り多様 の視点 で判断 で きる ことがわか った。評価 の判 断 よ. り,必 要性の判断のほうが,獲 得に年数が掛かること が分 か った 。. 6)古 賀 俊 彦 編. :最 新 呼 吸 器 ケ ア ハ ン ドブ ッ ク ーエ ビデ. ンス に基 づ く実 践 ガ イ ドラ イ ン ー.2,照 林 社 ,東 京. ,. 2002,p220-221 7)Wood CJ:Endotracheal suctioning:a literature review. Intensive Critical Care Nursing 1998; 3: 124-36. 8)Wood CJ:Can nurses saた. ly assess the need for endotra―. cheal suction in short― term ventilated patients, instead of us―. ing routine techniques?. Intensive and Critical Care Nurs. 1998; 4: 170-178 9)McKillop,A.: Evaluation of the implementation of a. Ⅶ 。 研 究 の 限 界 と今 後 の 課 題. best practice information sheet :. tracheal suctioning of. adults with an artificial airway.JBI REPORT 2004; 2:. 気 管吸引技術 は侵襲 の 多 い技術 で あ り,ま た重 篤 な 合併症 や リス クを伴 う こ とか ら,安 全 に愛 護的 に行 わ れ るべ き技術 で あ る。 また ,そ の一 連 の過程で看護 師 の判 断が大 き く関与す るため ,看 護 師 の気管吸引 の実 態 を明 らか にす るこ とは,意 義が あ る と考 える。 本研 究 の 限界 と して,質 問紙 に よる調査 であ るため 看護 師 の主 観 的 な評価 で あ り,実 際 の場面 を観察 した. 293-308 10)Tina Day,Sarah Farnell et al.: Suctioning: a re宙 ew of curent rescarch recommendations. Intensive and Critical. Care Nursing 2002; 18: 79-89 11)Day T,Farnell S,Haynes S,ct al.:Trachcal suctioning: an exploration of nurses' knowledge and competence in acute and high dependency ward areaso J Adv Nurs 2002;. 39(1):35-45 12)ThoΠlas M, Fothcrgill― Bourbonnais F: Clinical judg―. 結果 で はな い ことが 限界である。 また,質 問票 は,吸. mcnts about endotrachcal suctioning: what cues do exPcrt. 引 の ガイ ドライ ンを もとに,実 施前 ,実 施 中,実 施後. pediatric critical care nurses consider?Critical Care Nursing. の 臨床判 断 の 内容 を作成 したが ,各 施設 にお い て ,吸 引 の ガイ ドライ ンを取 り入 れて い るか不 明であ る。 ま た ,オ リジナ ルの 質 問紙 で あ るため測 定 用 具 の 妥 当 性 ,信 頼性 を検 討す る必 要が あ る。 今後 ,質 問紙 の信 頼性 を深 め ,人 工 気 道 の気管 チ ュー ブ,気 管切 開 の使 用 に よ り,手 技 ,判 断 の違 い お よび看護 師が具体 的 に 回答 した手 ごた えや安全 な吸引のための工夫 な どを検 討 し,判 断 の指標 を具体化 して い く必要があ る。. Clinics of North America 2005; 17(4):329-40. 13)中 岡亜 希 子 ,安 森 由 美 :気 管 内 吸 引 に お け る エ キ ス パ ー トナ ー ス の 実 践 知 の 特 徴 .第 25回 日本 看 護 科 学 学 会 講演 集. 2005:179. 14)安 森 由 美 ,中. 岡亜 希 子 :看 護 師 の 気 管 内 吸 引 の 実 践. 知 一獲 得 過 程 の 分 析 一第 16日 本 看 護 学 教 育 学 学 術 集 会 講演 集. 2006:98. 15)日 本 呼 吸 療 法 医 学 会 :気 管 吸 引 の ガ イ ドラ イ ン. ,. http:〃squarc.umin.ac.jpttrCm. 16)佐 藤 紀 子. :「. 臨 床 技 術 の 習 得 段 階 とエ キ ス パ ー テ ィ. ス 」 考 .看 護 教 育. 1998;12:1060-1064.
(8) 128. 甲南女子大学研究紀要第 3号. 看護学 0リ ハ ビリテー シ ョン学編 (2009年 11月. 17)前 述 15) 18)前 述 13) 19)三 好 さち子 ,大 津 廣 子 ,望 月章 子 他 :看 護 師 に必 要 な臨床判 断 能 力 に関す る研 究 一体 位 変換 実 施 時 の 意 思 決定 プ ロセ ス ー広 島県立保健福祉大学誌. 人間 と化学. 2003;1:27-34 20)大 田澄 江 :看 護判 断 の 質的変化 に関す る研 究. 1)一 新. ). 人看護婦 の 看 護 判 断 の構 成 要 素 の 抽 出 ―,日 本 看 護 学 教育学会誌. 1933;2:80-81. 21)土. 岐初 枝 他 :ア セ ス メ ン トの分析 能 力検 討 一新 人看 護婦 と中堅 看護婦 の比 較 一,1993;2:78-79. 22)藤. 内美穂 ,宮 腰 由紀 子 :看 護 師 の 臨床 判 断 に関す る. 文献 的研 究 ―臨 床 判 断 の 要 素 お よび 熟練 度 の 特 徴 一 日 本職業 ・災害医学 会会誌 2005;4;213-219.
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