結 節 性 甲状 腺 腫 の超 音波 診 断 に お け る
Enhancement法
の 試 み
岡 山 大 学 医 学 部 第 二 外 科 学 教 室(指 導:寺 本 滋 教 授)
竹 内 龍 三
(平 成5年2月18日 受 稿)
Key words:超 音 波 診 断,結 節 性 甲状 腺 腫, Enhancement,
甲 状 腺 リン パ 造 影,エ コー レベ ル 緒 言 超 音 波 検 査 は,そ の 装 置 の 長 足 の 進 歩 と あ い ま っ て 非 侵 襲 性 の 検 査 法 で あ る こ とか ら,近 年 様 々 な 疾 患 の 診 断 に幅 広 く用 い られ て い る.甲 状 腺 疾 患 の 診 断 に お い て も,そ の 有 用 性 は 広 く 認 め られ1)∼4),高周 波 探 触 子 が 開 発 され て 甲 状 腺 の よ り明 瞭 な 断 層 像 の 描 出 が 可 能 とな り5) 6),甲 状 腺 の ス ク リー ニ ン グ検 査 に も利 用 され るに 至 っ て い る7)∼10).その 中 で も特 に結 節 性 甲状 腺 腫 に 対 す る 超 音 波 診 断 で は,結 節 影 の エ コ ー 内容 を 主 観 的 に 診 断 し た い ろ い ろ な パ ター ン 分 類 法11) 12)やフ ァ ジ ィ 理 論 に 基 づ く フ ァ ジ ィ 診 断 法13) 14)などが 提 唱 され,質 的 診 断 が な され る よ う に な っ て き て 有 力 な 診 断 法 の 一 つ と して 確 立 し つ つ あ り,甲 状 腺 結 節 超 音 波 診 断 基 準 案 も示 さ れ て い る15). しか しな が ら,こ れ らの 質 的 診 断 法 に お い て は,正 常 甲 状 腺 と 甲状 腺 腫 瘤 と の 境 界 エ コー の 鮮 明 度 が 正 診 率 を 向 上 させ る 一 つ の 要 因 と な っ て い る4) 16)∼18)ので,甲 状 腺 腫 瘤 が 小 さい もの で あ っ た り,エ コ ー レ ベ ル が 正 常 甲状 腺 とあ ま り差 の な い腫 瘤 の 場 合 に は 誤 診 を 招 きや す い. そ の た め,著 者 は 境 界 エ コー を鮮 明 化 す る方 法 と して,甲 状 腺 リン パ 造 影 の 際 に 使 用 す る油 性 造 影 剤 の リ ピ オ ドー ル を正 常 甲状 腺 に 注 入 す る と,こ れ が 甲 状 腺 内 で 拡 散 す る の に 対 して, 腫 瘤 部 で は ほ とん ど取 り込 ま れ な い こ と に よ っ てEnhancement効 果 を も た らす の で は な い か と考 え た19)∼23).そこ で,通 常 超 音 波 検 査(Plain Ultrasonography以 下PU)と リ ピオ ドー ル を 注 入 した 際 の 超 音 波 検 査(Enhanced Ultrasono graphy以 下EU)を 行 い,そ れ ぞ れ の 腫 瘍 部 分 と正 常 甲状 腺 部 分 の エ コー レベ ル を 求 め て 定 量 化 し,こ の エ コー レベ ル を客 観 的 に 比 較 対 照 す る こ と に よ り,リ ピ オ ドー ル が 甲 状 腺 超 音 波 診 断 に お い て 腫 瘤 像 の 境 界 エ コー に 鮮 明 化 を もた ら し,Enhancementと し て有 用 で あ るか 否 か に つ い て 検 討 した.さ ら に,結 節 性 甲状 腺 腫 の 良 悪 性 別 あ る い は嚢 胞 変 性 の 有 無 別 に よ るEnhan cementの 強 調 度 合 い に つ い て も検 討 を 行 っ た. 対 象 及 び 装 置 1986年4月 よ り1990年3月 ま で の4年 間 に 岡 山 大 学 第 二 外 科 教 室 に お い て,術 前 甲 状 腺 リ ン パ 造 影 を行 い,か つ 手 術 を旋 行 し病 理 診 断 の な され た 結 節 性 甲 状 腺 腫50例 を対 象 と し た.そ の 内 訳 は,男 性8例,女 性42例 で,組 織 別 で は 濾 胞 腺 腫25例,乳 頭 腺 癌15例,濾 胞 腺 癌8例,未 分 化 癌1例,髄 様 癌1例 で,良 性 腫 瘍25例,悪 性 腫 瘍25例 で あ っ た.ま た,結 節 性 甲 状 腺 腫 の 嚢 胞 変 性 の 有 無 に つ い て は,3×3mmの 正 方 形 の 関 心 領 域 が 必 ず 入 る径5mm以 上 の 明 瞭 な 嚢 胞 部 分 の 有 る も の を嚢 胞 変 性(+),そ れ 以 外 の も の を嚢 胞 変 性(-)と した とこ ろ,嚢 胞 変 性(+) は25例,嚢 胞 変 性(-)も25例 で あ っ た. 使 用 した 超 音 波 診 断 装 置 は 横 河 メ デ ィ カ ル シ ス テ ム 製 の リニ ア 電 子 走 査 超 音 波 装 置RT-2600 で,探 触 子 は リ ニ ア 走 査 式 で 中 心 周 波 数7.5 MHz,有 効 視 野 幅54mmの 体 表 用 の もの で あ る. 489
方 法 頚 部 伸 展 位 の 体 位 に て,通 常 超 音 波 像(PU) は 結 節 性 甲状 腺 腫 に 対 し て 体 表 よ り直 接 探 触 子 を あ て,Gain値 を50と 同 一 条 件 の も とに 超 音 波 検 査 を行 い,得 ら れ た 同 一 断 層 像 内 の 正 常 甲状 腺 部 と腫 瘤 部 に お い て,エ コ ー レベ ル値 を 測 定 した24).エ コー レベ ル 値 は 超 音 波 断 層 像 に て,3× 3mmの 正 方 形 の,関 心 領 域 を と っ て,そ の 中 に 含 まれ る256画 素 の エ コー 強 度 をdigital scan converterの 記 憶部 位 か ら デ ジ タル信 号 と して描 出 し,そ の 平 均 値 を算 出 し て 表 示 され る値(0 ∼256)を 用 い た. リ ピ オ ドー ル 注 入 超 音 波 像(EU)はPU撮 像 後,ヨ ー ド過 敏 性 を チ ェ ッ ク した 後,結 節 外 甲状 腺 リンパ 造 影 法25)∼29)に従 い超 音 波 ガ イ ド下 に 正 常 甲状 腺 内 に 注 射 針(23G)を 刺 入 し,片 葉 に リ ピ オ ドー ル2.0∼3.0mlを 緩 徐 に 注 入 し, そ の6時 間 後 にPUの 場 合 と同 様 に 正 常 甲状 腺 部 と腫 瘤 部 とに お い て エ コー レ ベ ル 値 を測 定 し た. エ コー レ ベ ル 値 はPU及 びEUで,同 一 断 層 像 の 同 一 深 度 に お い て 正 常 甲状 腺 部 と腫 瘤 部 と に 関 心 領 域 を 設 定 し,各 々 の 部 で 測 定 した(図 1).更 に こ の 測 定 は,同 一 断 層像 に て 関 心 領 域 を わ ず か に ず ら し,合 計5ヶ 所5回 に わ た っ て 行 っ た.5回 の 測 定 を行 っ て,そ れ を合 計 した そ れ ぞ れ の 値 を,正 常 甲 状 腺 部 エ コー レ ベ ル 合 計 値(以 下N値),腫 瘤 部 エ コー レ ベ ル 合 計 値(以 下T値)と し た. T値 を求 め る に あ た っ て は 腫 瘤 の 内 部 エ コ ー 均 一 の 部 分 に 関 心 領 域 を設 定 す る こ と と し,嚢 胞 変 性 の 有 無 に つ い て は,嚢 胞 変 性(-)の 場 合 可 及 的 に 充 実 部 分 の エ コー レ ベ ル 均 一 の 部 位 か らサ ン プ リン グ し,嚢 胞 変 性(+)の 場 合 嚢 胞 部 分 か ら3ヶ 所,充 実 部 分 か ら2ヶ 所 サ ン プ リン グ を行 っ た.ま た石 灰 化 を もつ 腫 瘤 に つ い て は, エ コー 像 が 石 灰 化 の 影 響 を 受 け な い 部 分 か ら の サ ンプ リン グ を行 っ た. そ して 腫 瘤 内 に は リ ピ オ ドー ル が 流 入 し な い こ とに よ り,理 論 上PU及 びEUで のT値 は 同 一 で あ る と考 え ら れ る の で,Enhancementの 効 果 を 調 べ る た め に,T値 に対 す るN値 の 変 動 程 度 を 表 すN/Tを 求 め,そ れ ぞ れ のN/TをPU で はP-N/Tと し,EUで はE-N/Tと し て こ れ ら を 比 較 検 討 し た. 図1 関心 領域 設定 とエ コー レベ ル 測 定 3×3mm大 の正 方 形 の 関 心 領 域 に 含 ま れ る 256画 素 のエ コー 強度 の平 均 値 が算 出 表示 され る。N:正 常 甲状 腺部 T:甲 状 腺腫 瘤 部 更 にEnhancementの 強 調 度 合 い を検 討 す る た め,P-N/Tを 基 準 と してE-N/TをP-N/T
で 除 し た もの をEnhancement Ratio(以 下ER)
と し,良 悪 性 別 及 び嚢 胞 変 性 有 無 別 にERを 各 々 算 出 し検 討 した. 結 果 対 象 症 例50例 の 内 訳 とP-N/T値,E-N/T 値,ER値 は 一 覧 表(表1)に 示 す 通 りで あ る. 1. N/Tに つ い て リ ピ オ ドー ル の 注 入 に よ りN/Tの 値 に 有 意 性 が 生 じる か 否 か に つ い て 検 討 す る に 際 し て, 対 象 と し た50例 のP-N/TとE-N/Tの 値 の 変 化 を比 較 して み た.3例 を 除 い て い ず れ もN/T の値 はEUの 方 がPUよ り も上 昇 して お り, P-N/TとE-N/Tの 平 均 値 は そ れ ぞ れ1 .305と 1.474に な っ て い た(表1). この 両 者 の 有 意 差 を検 定 す る に あ た っ て は, P-N/TとE-N/Tは50症 例 お の お の に 対 応 が あ るの で,対 と な るP-N/TとE-N/Tと の 差
が 正 規 分 布 を な して い る と考 え て 検 定 す る こ と が で き る.そ の 結 果,帰 無 仮 説 と して 『P-N/T とE-N/Tの 平 均 値 に 有 意 差 が 無 い 』 と考 え る と,p<0.0014と な り,こ の 仮 説 は1%以 下 の 確 率 水 準 で 棄 却 さ れ た こ と に な り,P-N/Tと E-N/Tの 値 に は 有 意 差 が 生 じ て い る と言 え る. 2. ERに つ い て 良 性 腫 瘍25例 と悪 性 腫 瘍25例 のERの 平 均 値 ±標 準 偏 差 は,各 々1.100±0.059,1.156± 0.165(表2)と な り,こ の 両 者 の 有 意 差 検 定 を 行 っ た と こ ろ,p<0.2810と な り有 意 差 は 無 か っ た. 同 様 に,嚢 胞 変 性(+)と 嚢 胞 変 性(-)のER の 平 均 値 ± 標 準 偏 差 は 各 々1 .175±0.151, 1.078±0.072(表2)で あ り,こ の 両 者 の 有 意 差 検 定 で もp<0.3745と な り,有 意 差 は 見 ら れ な か っ た. 3. N/Tの 経 時 的 変 化 に つ い て 5症 例 に て リ ピ オ ドー ル 注 入 前 の そ れ ぞ れ の P-N/Tと,注 入 後1時 間,6時 間,12時 間,24 時 間,48時 間 の5回 の 各 々E-N/Tの 経 時 的 変 化 を 表3に 示 す.こ こ で もEnhancementが 強 調 さ れ る 度 合 い を調 べ る ため に,P-N/Tを 基 準 と して5症 例 に つ い て そ れ ぞ れ に リ ピ オ ドー ル 注 入 後1時 間,6時 間,12時 間,24時 間,48時 間 のERを 算 出 し,図 に 示 し た(図2).そ の 結 果,こ の5症 例 の 経 時 的ERの 平 均 値 は1時 間 値0.891,6時 間 値1.160,12時 間 値1.087,24時 間 値1.030,48時 間 値1.073と な り,6時 間 値 の ERが 最 も 高 い 値 を 示 し た. 表2 ERの 平均 値 表3 N/Tの 時 間的 経過 考 察 リピ オ ドー ル を 甲 状 腺 に 注 入 し た 場 合 の 超 音 波 像 に お け る変 化 を 見 る た め に,コ ン ニ ャ ク を 用 い た フ ァ ン トム 実 験 を行 っ た30). 図2 経時 的ERの 変化 5症 例 の 平均 値 で は リピオ ドー ル注 入 後6時 間 の値 が最 も高 い 値 を示 す 。 直 方 体 の コ ン ニ ャ クの 一 面 か ら3cm離 れ た部 位3ヶ 所 に 直 径1cmの 円 柱 状 の 穴 を掘 り,こ の 穴 の 中 に 血 液 単 独,血 液 ・リピ オ ドー ル 混 濁 液, リ ピオ ドー ル 単 独 液 の 各 液 を 気 泡 が 入 ら ぬ よ う 図3 フ ァ ン トム 超 音 波 像 の エ コ ー レ ベ ル 値 血 液 単 独 液61 リ ピ オ ドー ル 単 独 液19 血 液 ・ リ ピ オ ドー ル 混 濁 液129 混 濁 液 で は 音 響 イ ン ピ ー ダ ン ス の 異 な る 両 者 が 懸 濁 して い る た め 反 射 波 が 増 加 して 各 々 の 単 独 液 よ り もhigh echo levelを 呈 す る 。
そ れ ぞ れ の 穴 に 注 入 し,超 音 波 像 を撮 影 し た(図 3).血 液 単 独,血 液・ リ ピ オ ドー ル 混 濁 液,リ ピ オ ドー ル 単 独 液 の エ コー レベ ル は,61,129, 19で あ り血 液 単 独 や リ ピオ ドー ル 単 独 液 に 比 べ, 血 液 ・リ ピオ ドー ル 混 濁 液 では 明 らかにhigh echo levelを 呈 して い た.こ の 理 由 と し て,混 濁 液 で は 音 響 イ ン ピー ダ ン ス の 異 な る 血 液 と リピ オ ド ー ル が 各 々 細 か い粒 子 状 に 懸 濁 し た状 態 に あ り , 超 音 波 を あ て る と 多 数 の 反 射 波 や 散 乱 波 が 生 じ, そ の 結 果 血 液 や リ ピオ ドー ル 単 独 液 よ りも両 者
の 混 濁 液 の 方 がhigh echo levelを 呈 す る も の
と考 え られ る31).それ と と もに 後 方 エ コー に お い て は 混 濁 液 の 方 が 単 独 液 よ り もエ コー の 減 弱 が 見 られ た が,こ れ は 混 濁 液 の 方 が 単 独 液 よ り も 散 乱 波 が 多 くな る た め に よ る もの と思 わ れ る. と こ ろ で,甲 状 腺 は コ ロ イ ドや 血 液 な ど水 性 成 分 に 富 ん だ 臓 器 で あ る と と もに,リ ンパ 管 網 の 発 達 し た 臓 器 で も あ る.正 常 甲状 腺 超 音 波 像 で は 甲状 腺 内 は ほ ぼ 均 一 し た超 音 波 像 を呈 し て い るが,水 性 成 分 に 富 む 正 常 甲 状 腺 内 に 油 性 の リ ピ オ ドー ル を 注 入 す る と,こ れ が 甲状 腺 リン パ 管 網 を通 じ て 甲状 腺 内 に 拡 散 さ れ(図4) ,正 常 甲 状 腺 内 で は リ ピ オ ドー ル と水 性 成 分 とが 混 濁 し た状 態 と な り,フ ァ ン トム 実 験 で得 ら れ た 結 果 と同 じ よ うに,リ ピ オ ドー ル 注 入 前 に 比 べ
注 入 後 の 甲状 腺 超 音 波 像 はhigh echo levelを
呈 す る こ とが 期 待 され る.し か も結 節 性 甲状 腺 腫 の 超 音 波 像 は 正 常 甲 状 腺 部 分 に 比 べ て,low echo levelに あ る32)∼34)ので,リ ピ オ ドー ル を正 常 甲状 腺 内 に 注 入 す る こ とに よ っ て,結 節 性 甲 状 腺 腫 超 音 波 像 に 対 す るEnhancement効 果 が 期 待 で き得 る も の と考 え ら れ る. エ コー レベ ル の 値 は 超 音 波 画 像 上 同 じ臓 器 で あ っ て も,探 触 子 か ら の 距 離 に影 響 さ れ る と と もに,同 一 深 度 で あ っ て も 臓 器 の 超 音 波 像 が 全 く均 一 とな っ て い る わ け で は な い の で,関 心 領 域 の 位 置 に よ り多 少 の 測 定 差 が 生 ず る34) 35).この 測 定 差 を 少 な くす る た め に,同 一 断 層 像 の 同 一 深 度 で 正 常 甲 状 腺 部 と腫 瘤 部 とに 関 心 領 域 を 設 定 し て,各 々 の エ コー レベ ル 値 を求 め,更 に こ れ を 同 一 断 層 像 に お い て5回 に わ た り測 定 を す る こ とに し た. 図4 結 節 外 甲状 腺 リンパ造 影 注 入 され た リピ オ ドー ルは正 常 甲状腺 部 全 体 に拡 散 し甲状 腺 造 影像 を呈 して い る。 リ ピ オ ドー ル 注 入 に よ るEnhancement効 果 はPUに お け るN値 とEUに お け るN値 の 比 較 で 可 能 な は ず で あ る.こ れ は リ ピオ ドー ル を正 常 甲 状 腺 に 注 入 す る と結 節 性 甲 状 腺 腫 内 に は リ ピ オ ドー ル は 移 行 しな い の で,PUとEUが 同 じ甲状 腺 断 層 像 で 同 じ部 位 か らの 測 定 で あ れば, PUに お け るT値 とEUに お け るT値 は 同 じ に な るは ず で あ る か ら,N値 の み の 比 較 で よ い は ず で あ る.し か し実 際 に はPUとEUで 全 く同 じ断 層 像 を得 る こ とが 困 離 で あ る こ とが 一 つ と, 関 心 領 域 が 甲 状 腺 超 音 波 像 の 深 部 に な るほ ど リ ピ オ ドー ル に よ る散 乱 波 の 増 加 の た め,後 方 エ コ ー の 減 弱 に よ りエ コー レベ ル 値 の 減 少 が 考 え ら れ る こ とが も う一 つ の 理 由 と して 考 え ら れ, 単 にN値 の み の 比 較 で は腫 瘤 像 の 境 界 エ コ ー の 鮮 明 化 を も た らすEnhancement効 果 を検 討 す る の に は 不 適 切 と思 わ れ た.こ の た めEnhance ment効 果 の 有 用 性 の 客 観 的 判 断 基 準 と して,甲 状 腺 超 音 波 像 で 得 られ たT値 を対 照 とし たN/T を 求 め る こ とに し た もの で あ る.
と こ ろ が,T値 がPUとEUと で 同 一 に な る こ とは 理 論 上 考 え られ る が,実 際 に はPUとEU との 同 一 断 層 像 と して も微 妙 な 差 が 有 り得 る し, 正 常 甲状 腺 内 の リ ピ オ ドー ル の 影 響 に よ っ て 測 定 差 が 生 ず る 可 能 性 が あ る.そ こ でT値 の 測 定 差 を最 小 に す る た め に,T値 測 定 の た め の 関 心 領 域 を 可 及 的 に 腫 瘤 内 部 で エ コー 均 一 の 部 分 に と る こ と と し た. ま た,甲 状 腺 内 に リ ピオ ドー ル を 注 入 し た 場 合,リ ピオ ドー ル は 甲状 腺 内 の リン パ 網 を通 じ て 拡 散 し,そ の 後 甲状 腺 外 に 流 出 す る た め27) 36), 甲 状 腺 超 音 波 像 に も経 時 的 変 化 が 見 られ る こ と が 考 え られ る.リ ピ オ ドー ル 注 入 前,注 入 直 後, 注 入 後24時 間 の ほ ぼ 同 一 部 位 の 甲 状 腺 超 音 波 像 を み る と,注 入 直 後 で は 拡 散 して い な い リ ピ オ ドー ル に よ る超 音 波 の 減 衰 が 大 き い た め,注 入 部 位 よ り後 方 の 超 音 波 像 は み られ ず正 常 甲 状 腺 は 均 一 に 描 出 さ れ て い な い.そ れ に 対 し,リ ピ オ ドー ル が 甲状 腺 外 に 流 出 し始 め る と 言 わ れ る 注 入 後24時 間 に お い て は 正 常 甲 状 腺 は ほ ぼ 均 一 に 描 出 さ れ て い る(図5).そ こ で リ ピ オ ドー ル 注 入 後,経 時 的 に 最 もEnhancement効 果 が 期 待 され る時 間 を調 べ る ため,5症 例 の 経 時 的ER の 変 化 を求 め て み た.注 入 後1時 間 のER値 は 0.891と1.000以 下 で あ っ た が,こ れ は 甲 状 腺 超 音 波 像 を得 るに は リ ピ オ ドー ル が ま だ 十 分 に 甲 状 腺 内 に 拡 散 せ ず,超 音 波 の 減 衰 ・散 乱 が 大 き くて 正 常 甲状 腺 の 均 一 な 超 音 波 像 を得 られ な い こ と を示 す もの と思 わ れ る.こ れ に対 して,注 入 後6時 間 以 上 で は い ず れ もER値 は1.000を 越 え て お り,Enhancement効 果 が 期 待 され た.そ の 中 で も6時 間 値 が 最 も大 き く,リ ピ オ ドー ル 注 入 後6時 間 に て 最 もEnhancement効 果 が あ る と考 え ら れ た の で,E-N/T求 め る 場 合 に は, リ ピ オ ドー ル 注 入 後6時 間 の 甲 状 腺 超 音 波 像 を も っ て 行 っ た. 図5 リピ オ ドー ル注 入 時 の経 時 的正 常 甲状 腺 超 音 波 像 注 入 直 後 で は 注 入部 位 よ り後方 の超 音 波 像 は 減 衰 が 大 き くて像 は描 出 され な い。注 入 後24 時 間 では正 常 甲状 腺 は ほ ぼ均 一 に描 出 され し か も注 入 前 の それ よ りもhigh echo levelで あ る。 通 常 結 節 性 甲状 腺 腫 は正 常 甲 状 腺 よ り超 音 波 画 像 上,hypoechoic lesionと し て 描 出 され て お り33) 34),著 者 の 扱 っ た50症 例 を 見 て も,す べ て N/T>1.000と な っ て お り,正 常 の 甲 状 腺 の エ コ ー レ ベ ル の 方 が 結 節 性 甲状 腺 腫 の エ コ ー レベ ル よ り高 い こ と を裏 付 け て い る.そ し て こ のN/T が 大 き い ほ ど,正 常 甲 状 腺 部 と結 節 性 甲状 腺 腫 部 の コ ン トラ ス トが 強 くな り,超 音 波 画 像 上 腫 瘤 像 は 明 瞭 に な る と言 え る.著 者 の50症 例 の デ ー タ結 果 か ら,E-N/TはP-N/Tよ りp<0.0014 の 有 意 差 を もっ て上 昇 して お り,甲 状 腺 超 音 波 画 像 上 リピオ ドー ル を注 入す るこ とに よ り,Enhan cement効 果 が あ っ た もの と結 論 づ け る こ とが で き る.つ ま り リ ピ オ ドー ル 注 入 に よ り,E-N/T がP-N/Tよ り も増 加 し そ の 差 を 比 較 す る こ と に よ りEnhancement効 果 が 得 ら れ る とい う結 論 を 得 た.そ こ でEnhancementの 強 調 度 合 い を定 量 的 に 見 る た め に,P-N/Tを 基 準 と し た
E-N/TとP-N/Tの 比ERを 求 め て み た.ER
値 が 大 きい ほ どEnhancement効 果 が 大 き い と 判 断 で き る訳 で あ るが,良 性 腫 瘍 ・悪 性 腫 瘍 別 で も,ま た 嚢 胞 変 性 の 有 無 別 で もERに は 有 意 差 が 見 られ て い な い. こ れ らの こ と に よ り,結 節 性 甲状 腺 腫 の 超 音 波 診 断 に お い て は 良 悪 性 別 あ る い は 嚢 胞 変 性 の 有 無 に か か わ らず,い ず れ に お い て も リピ オ ド ー ル 注 入 に よ りEnhancementの 強 調 度 合 い に 差 が な くEnhancement効 果 が 得 られ る も の と 考 え ら れ る. 以 上 の こ とに よ り,結 節 性 甲 状 腺 腫 の 超 音 波 像 は そ の腫 瘤 の 良 悪 性 に 拘 わ らず,ま た 嚢 胞 変 性 の 有 無 に も拘 わ らず,甲 状 腺 に リ ピ オ ドー ル
を 注 入 す る こ と に よ り正 常 甲 状 腺 部 と腫 瘤 部 と の 間 に コ ン トラ ス トが 強 くな り,腫 瘤 影 の 境 界 エ コー が よ り鮮 明 化 さ れ て,甲 状 腺 超 音 波 診 断 能 の 向 上 が 期 待 さ れ る.そ こ で,PUとEUの 超 音 波 像 を若 干 取 り上 げ て み た. 臨 床 例1は 嚢 胞 変 性 を伴 わ な い 濾 胞 腺 腫 の 甲 状 腺 超 音 波 像 で あ る が,PUに 比 べ てEUで は 境 界 エ コー が よ り明 瞭 とな り,辺 縁 エ コー が 平 滑 で,内 部 エ コー の 均 一 な 良 性 腫 瘍 像 を 呈 して い る(図6). 臨 床 例2は 嚢 胞 変 性 を伴 っ た 乳 頭 腺 癌 の 甲状 腺 超 音 波 像 で あ る が,や は りEUで はPUに 比 べ 境 界 エ コー が よ り明 瞭 と な り,内 部 エ コー に 石 灰 化 を思 わせ る 高 輝 度 部 位 がPUに 比 べ て は っ き り と見 られ て お り,悪 性 診 断 に 役 立 っ て い る(図7). 臨 床 例3は5×3mmの 小 腫 瘤 の 超 音 波 像 で あ る が,PUで は腫 瘤 影 は 明 確 で な い がEUで は そ の 存 在 が 明 らか と な っ て い る(図8). こ の よ うにPUに 比 べ て リ ピ オ ドー ル を 注 入 し たEUで は,結 節 性 甲状 腺 腫 の 腫 瘤 影 の 境 界 エ コー が よ り明 瞭 と な り,内 部 エ コー 像 も正 常 甲 状 腺 部 位 と コ ン トラ ス トが つ く こ と に よ り微 細 変 化 が 読 み 取 りや す くな っ て い る.以 上 よ り 甲状 腺 へ の リ ピ オ ドー ル 注 入 に よ るEnhance mentの 試 み は,甲 状 腺 超 音 波 像 診 断 に お け る質 的 診 断 と共 に 存 在 診 断 の 向 上 に役 立 つ もの と考 え られ る. 図6 臨床 例1(濾 胞腺 腫)の 甲状 腺超 音 波像 EUで はPUよ り も境 界 エ コー が 明瞭 で辺 縁 エ コー が 平 滑 で あ るこ とが わ か る。 図7 臨 床 例2(乳 頭 腺 癌)の 甲状 腺超 音 波像 EUで はPUよ りも境 界 エ コー が 明瞭 で 内部 エ コー に て も微 細 構 造が よ り良 く描 出 されて い る。 図8 臨床 例3(濾 胞腺 腫)の 甲状 腺 超 音 波像 EUで はPUよ り も甲状 腺下 極 の 小 腫瘤 影 が よ り明確 に 描 出 され てい る。 結 語 1. 結 節 性 甲 状 腺 腫 に 対 し,結 節 外 リピ オ ド ー ル 注 入 法 に て 甲状 腺 リン パ 造 影 を 行 い,超 波 像 に お け るEnhancement効 果 を定 量 的 に 調 べ た. 2. 正 常 甲状 腺 部 の エ コー レベ ル 値(N)と 甲状 腺 腫 瘍 部 の エ コ ー レ ベ ル 値(T)の 比N/T を客 観 的 判 断 の 基 準 と して 検 討 した. 3. リ ピ オ ドー ル 注 入 後6時 間 の 甲 状 腺 超 音 波 像 に 最 もEnhancement効 果 が あ っ た. 4. E-N/TはP-N/Tよ りp<0.0014の 有
意 差 を も っ て 増 加 し,甲 状 腺 超 音 波 画 像 上 リ ピ オ ドー ル 注 入 はEnhancement効 果 を 認 め た . 5. 甲状 腺 超 音 波 像 に お け るEnhancement 効 果 に よ り,結 節 性 甲 状 腺 腫 の 質 的 診 断 及 び 存 在 診 断 の 向 上 が 期 待 され る. 稿 を終 え るに 臨 み,終 始 懇 親 な る御指 導御 校 閲 を 賜 った恩 師,寺 本 滋教 授 に深 甚 な る謝 意 を捧 げ る と と もに,直 接 御 指 導御 教 示 い ただ い た小 松 原 正 吉 講 師 に深 く感 謝 い た します. (本論 文 の要 旨は 第28回 日本 超 音 波 医 学会 中国 地 方会 に お いて 発 表 した.) 文 献
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Clinical trial of enhancement method for ultrasonographic diagnosis of thyroid nodules
Ryuzo TAKEUCHI
Second Department of Surgery, Okayama University Medical School,
Okayama 700, Japan (Director: Prof. S. Teramoto)
Enhancement in thyroid ultrasonography was investigated with thyroid lymphography by injection of Lipiodol into thyroid nodules in 50 patients. On plain thyroid ultrasonography (PU), the echo levels of normal and tumorous portions of the thyroid glands were evaluated. Then, the echo level ratios (P-N/T) were calculated. Moreover, by the same method, the echo
level ratios between normal and tumorous portions of the thyroid glands were calculated 6 hours after Lipiodol injection (E-N/T), when the greatest enhancement was anticipated.
The mean value of P-N/T was 1.305, and that of E-N/T was 1.474. The echo level ratio was significantly elevated in the enhancement method (p<0.0014). We concluded that the enhance
ment is obtained with Lipiodol injection into the normal portion of the thyroid glands, regardless of whether the tumor is benign or malignant and with or without cystic degenera
tion. This method is useful in promoting quality and location diagnosis of thyroid nodules. N:echo level value in the normal portion of thyroid gland
T:echo level value in the tumorous portion of thyroid gland N/T:echo level ratio
