〈特集: 精神科診療における精神療法・カウンセリングの必要性について〉成人期広汎性発達障がい者の支援について

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(1)Bulletin of Center for Clinical Psychology Kinki University Vol. 6 : 25 〜 29 （2013）. 25. 特集：精神科診療における精神療法・カウンセリングの必要性について. 成人期広汎性発達障がい者の支援について栗木紀子（KURIKI, Noriko）大阪府こころの健康総合センター. Ⅰ．はじめに広汎性発達障害（以下 PDD）は生涯にわたって続く発達障がいであり、各ライフステージに応じての支援が必要である。そのため発達障がい臨床においては、成人期までの成長の細かなシェーマを描きながら、それぞれの時期に起こりうるであろう課題を念頭において各ケースの経過を追っていくことが重要である。本稿では、成人期発達障がい臨床の実態と日ごろ臨床において感じていることなどを含め、支援のあり方について要約していきたい。 Ⅱ．ライフステージと課題図 1 にあるように、乳幼児期、小・中・高校生期、青年・成人期の各ライフステージにおいて、いろいろな課題に直面していく。発達の遅れや偏り、社会性の獲得に関すること、こだわりや感覚過敏の問題など、発達や障がい特性に関連した問題や、それらに対する周囲の理解に関する問題というものは、生涯にわたって続いていく問題である。本人が成長していく過程においては、自分自身の特性をどう理解していくのか、周囲との違和感をどう受け止めていくのかという問題が大きくなっていく。それに関しては、本人への告知も含め、自己理解への援助が必要である。そして、周囲の環境とのミスマッチなどが続くことによって、二次的にさまざまな精神症状や問題行動が出現することも多く、それらに不登校やひきこもりといった状態を伴うこともある。大阪府こころの健康総合センター（以下当センター）での外来調査（初診時 19 歳以上で PDD と診断された患者を対象・第 54 回日本児童青年精神医学会総会にて発表）では、初診時に約 3 割がひきこもり状態となっていた。また、青年・成人期になると、就労に関する課題がクローズアップされていき、前述の外来調査でも、初診時において半数以上が無職であった。また年齢が上がっていくにつれ経済問題や生活の組み立て（衣食住の問題）など生活全般に関することも問題となっていく。これらそれぞれの課題は、適切な時期に適切な対応がなされていかなければ、さらに問題は集積し、複雑化していくのである。そのため、成人期のケースでは、障がい特性はもちろんのこと、さまざまな要因で問題が複雑化していることが多く、年少のケースよりもさらに個別性が高くなっている。.

(2) 近畿大学臨床心理センター紀要第 6 巻 2013年. 26. 図1．. Ⅲ．支援の方向性成人期 PDD の支援の方向性について、図 2 に示す。障がい特性に関連した症状や行動上の問題などと二次的に出現している精神症状との区別は困難なものもあるが、精神科受診の理由となりうる症状としては、抑うつ症状、不安焦燥感、パニック発作、睡眠障害などが多い。また気分障がいが併存するものや、統合失調症との鑑別が困難なものもある。これらの症状に対しては、薬物療法を中心とした狭義の精神科治療が必要となる。次に就労段階でのつまづきについては、当センターの外来調査では初診時に半数以上が無職であったのだが、その内訳としては、義務教育の時から不登校となり、そのまま自宅へひきこもったままとなっているケース、一般就労したもののうまく継続できず離転職を繰り返しているケース、大学や専門学校へ在学中であるが、就職活動でつまづき福祉就労も念頭に入れ、診断を求めて来られるケースなどさまざまであった。精神障害者健康福祉手帳の取得や各種医師意見書については、医師が協力できる部分であるが、就労支援については、医療機関だけで完結するものではなく、就労支援機関などと連携しながらすすめていくことが必要である。ただ、各就労支援機関においても、人手・時間ともに不足している状態であるため、十分な支援体制が構築されているとは言いがたい。（大阪府，2013）そのため、今後はさらなるネットワークの構築と支援機関と当事者の間に入るコーディネーター的な人材が必要であると思わ.

(3) 特集：精神科診療における精神療法・カウンセリングの必要性について. 27. れる。次に生活支援についてであるが、経済的な問題や衣食住を中心とした生活の問題においては、生活保護や障がい年金、各種ヘルパーの利用などが必要となってくるケースがある。中には虐待ケースとして子どもの診察をしている際に、保護者の発達障がいに気づかれる場合もある。自身の発達障がい傾向に自分も周囲も気づかないまま、子育てや家事に苦労され、不幸にも子どもの虐待に至ったのである。また、虐待にまでは至らなくとも、子どもの診察の中で保護者の発達障がいに気づかれる場合や子どもが発達障がいと診断された後に保護者自身が自ら発達障がいではないかと疑い診断を求めて受診となる場合もある。診断を含めそれぞれのニーズに沿った支援が必要であると思われる。自己理解への援助については、次の項で述べたい。最後に図２にあるようにニーズとして「居場所」の問題がある。これは、時間、空間的な日中活動の場という意味もあるが、なんらかの社会の一員であるという所属感の問題でもある。当センターの外来調査でも、初診時に半数以上が無職であり、ひきこもり状態のケースも 3 割以上であったことより、どこにも所属せず在宅生活を送っている方が多いと推測される。就労支援、生活支援以外にも日中活動支援は、成人期 PDD 支援の中で重要な部分であり大変ニーズも高い。. 図2．.

(4) 28. 近畿大学臨床心理センター紀要第 6 巻 2013年. Ⅳ．精神科医療としてできること成人期 PDD の支援において、精神科医療としてできることを図 3 に示した。当センターの外来調査において、 7 割以上が診断評価目的であった。確定診断は、生育暦の確認、現在の状況のアセスメント、心理検査などから総合的に判断するのであるが、生育暦の確認において、養育者が高齢であったり、本人との関係が良くないため協力していただけなかったりと、十分に聴取することが困難なことも多い。また、養育者から生育暦を聴取できたとしても、成人になってはじめて診断されるケースの場合、知的障害を伴っていないケースが大半を占めており、乳幼児健診などでの指摘を受けてこなかったり、周囲も気づいてこなかった場合があるので、十分な情報が得られないことも多い。そのため確定診断には苦慮することも多いが、通知表などの客観的な情報も役に立つこともあるので、お手持ちであれば受診の際に持参していただくこともある。また、養育者や支援者は診断を受けさせたいという目的で受診となったが、本人はそれを理解できていなかったり、望んでいない場合もある。その場合は、無理に診断を急がず、本人のニーズに沿っての関わりを続けていくことも大切であると考えている。次に薬物療法を含む狭義の精神科治療についてであるが、PDD そのものに対する薬物療法は現在のところ明らかになっていないが、二次的に出現している抑うつ症状、不安焦燥感、パニック発作、睡眠障害などに対してや、随伴症状としての感覚過敏やフラッシュバックなどに対して薬物療法が必要となることが多い。杉山は、発達障がいの薬物療法は、少量処方が原則であり、最低容量の半錠からスタートすればよいと述べている。（杉山，2013）実際のところ、副作用に敏感なケースも多く、少量からスタートすることも多いが、少量の抗精神病薬で安定しているケースもある。しかし中には、多剤併用かつ最大容量まで処方しても、症状が安定せず、薬物療法に苦慮するケースもある。もちろん薬物療法と並行して、環境調整やストレスマネジメントなども行うのだが、さまざまな要因で複雑化しているケースが多い。次に福祉サービスを受けるための医師の意見書や診断書についてであるが、一番多いのが精神障害者健康福祉手帳や障がい年金の診断書であると思われる。その他にも、ヘルパーを利用するための介護認定の医師意見書がある。また前述の保護者に発達障がいが疑われる場合であるが、ご本人の了解が得られれば、保護者ご本人のカルテを作成し、各種福祉サービスを利用したりご本人、周囲の理解を促すことでうまくいくケースもある。最後に障がいや本人の特性に関する理解の援助であるが、これにはご本人にコミュニケーション能力や理解力の課題もある上、累積する失敗体験や環境とのミスマッチなどのために自尊心が低くなっており、なかなかスムーズに進まないことが多い。自分自身のしんどさに気づきにくかったり、うまく表出できない方も多く、また表面上は理解できているように見えても、実際にはこちらの話している内容や意図を全く理解できていない場合もある。視覚化も含め、その方.

(5) 特集：精神科診療における精神療法・カウンセリングの必要性について. 29. の理解しやすい方法で、かつそれぞれのニーズに合わせて、支援を続けていくことが大切であると考えている。. 図3．. Ⅴ．おわりに成人期発達障がい臨床の実態、支援の方向性、精神科医療としてできることなどについて要約した。成人期のケースは、さまざまな要因で複雑化していることが多く、年少のケースよりもさらに個別性が高くなっている。そのため、ケースそれぞれのニーズに沿いながら、おつきあいしていくことが大切であると考えている。. 大阪府障がい者自立支援協議会発達障がい児者支援体制整備検討部会（2013）：大阪府発達障がい児者支援体制整備検討報告書杉山登志郎（2013）：一般外来での発達障害の診かた外来精神医療，13（1），18-21.

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