心内修復術後に正常心電図を示したファロー四徴症の臨床的研究

〔東女医大誌 第57巻 第1号頁 28∼41 昭和62年1月〕 原 著

心内修復術後に正常心電図を示したファロー四冷症の臨床的研究

東京女子医科大学 日本心臓血圧研究所循環器小児科（主任 （日本医科大学付属病院 小児科学教室） ワタ ナベ シゲル 渡 辺 茂 高尾篤良教授） （受付 昭和61年10月17日）

Normalization of the Electrocardiogram Following Intraca士diac Repair of Tetralogy of Fallot

Shigeru WATANABE

Department of Pediatric Cardiology（Director：Prof． Atsuyoshi TAKAO）The Heart亙nstitute of∫apan Tokyo Women’s Medical College

40patients（Group I）with Tetralogy of Fallot（TF）in whom the electrocardiograms（ECGs）turned to

be no㎜al after intracardiac repair were studied亡。 elucida亡e their clinico−patho工og’ical fea亡ure， compared with 40 patients（Group II）of TF with postoperatively developed right bundle branch block（RBBB）． （1）β一blockers for anoxic spell were found to be used more frequently in Group II．（2）More patients

of Group II were morphologically in severe state colnpared with those of Group I．（3）Of Group I，11

patierlts（27．5〔％）had the conus defect with proximal conus septum，（4）In 25 patients（62．5％）of Group I

showing mild right axis deviation， the RIS ratio of VI on chest lead was less than 1，0．（5）In 5 patients of

Group I， hemoglobin level before operation exceeded 209／dl and the RIS ratio on chest lead of VI in the

preoperative ECGs was less than 1，0．（6）In chronological changes of postoperative ECGs of Group I，

right chest leads were observed to be normalized following norrnalization of the left chest leads and the mean electric axis of QRS complex．（7）Except for the right ventricular apical activation time（V−RVA）， there wa忠no significant difference of the intracardiac electrophysiologic studies between Group I and II．

（8）There was no significant difference irl the hemodynamic evaluation l month after operation between

Group I and Group II， but the hemodynamic data of the former apparently improved irl the late period of

follow−up after operation．（9）With exercising the precise preventive technique to avoid RBBB and im− provement of hemodynamics after intracardiac repair， normalization of ECGs were observed in the cases

of Tetralogy of Fallot having no severe infundibular stenosis， hypoplasty of pulmonary valve anrlulus and

main pUlmOnary artery．

緒 「言 近年，ファロー四徴症（以下TFと略す）心内 修復術後発生する右脚ブロックは，術式の改良に より優れた外科医によると60％以上防止出来るよ うになったといわれ，右脚ブロックを合併するこ となく血行動態上の十分な修復が可能となっ た1＞．心内修復術後右室切開外側領域のわずかな 刺激伝播遅延のみでは，スカラー心電図上伝導遅 延を認めず2），伝導遅延をおこす心筋量がすくな い場合，術後スカラー心電図は正常化すると考え られる．著老は，術後スカラー心電図が正常化し たTFの臨床的特徴の有無を明らかにするため， 正常化した症例を対象として右脚ブロックを合併 したTFを対照として，術前の臨床的所見，手術 時年齢，手術術式，心臓血管系の形態的所見，電 気生理学的所見，術後の血行動態，術後の経過に つぎ検討を加えた．

対 象 1975年1月から，1982年12月までに，東京女子 医大日本心臓血圧研究所にて心内修復術を施行し たTF（ファロー極球を除く）のうち，術後スカ ラー心電図上，正常洞調律で，PR時間， QRS時 間，前額面QRS平均電気子等が正常範囲内にあ り，同年齢正常児の心電図と比較し正常範囲内と 考えられ，さらに胸部誘導V、にてrSパターンを 示した症例40例（正常化群）を対象とした．対照

として同時期に手術を受けたTF例で手術後

Zieglerの基準3）による右脚ブロックの出現した 40例を無作為に抽出し用いた． 方 法 1．術前の心臓病学的臨床所見，a．無酸素発作 の有無，b．踵鋸， c．βプロッカー内服歴， d．血 中ヘモグロビン値，e．動脈血酸素分圧について検 討した． 2．手術時年齢の検討 3．手術術式：心臓外科手術者の記載解説の分 析 4．心臓血管系の形態学的所見：術前の心臓血 管造影法および心臓外科手術者の記載解説より， a．中田ら6）の方法による術前の肺動脈発育状態， b．心室中隔欠損のタイプ，c．右室流出路狭窄の タイプを検討した． 5．電気生理学的所見，a．術前のスカラー心電 図による右室負荷度の検討，b．正常化群におけ る術後スカラー心電図変化の検討，c．術後心腔内 心電図所見：正常化群15例，右脚ブロック群16例 において術後His束心電図（HBE）を記録し，表

面心電図上のP波をはじめよりHBE上のA波

の始めまでの間隔（PA間隔）， HBE上のA波よ りH波までの間隔（AH間隔）， HBE上のH波よ りV波までの間隔（HV間隔）を測定した． Wit

のextrastimulus法4）に従い心房有効不応期

（effective refractory period of the atriurn）， ’〔〉

房機能的不応期（functional refractory period of the atrium），房室結節有効不応期（effective re− fractory period of the A−V node），房室結節機 能的不応期（functional refractory period Qf the

A−Vnode）を測定した．正常化群15例，右脚プロッ ク群16例においてSungらの方法5）に従い，麹室心 尖部までの伝導時間（V−RVA）を測定した． 6．術後の血行動態：正常化群26例，右脚ブロッ ク群33例で術後心臓カテーテル検査を実施し，肺 体血流比，内室圧／体血圧比，客室一肺動脈圧差に つき検討した． なお，本研究における統計学的処理法はt検定 およびκ2検定を用いた． 結 果 1．術前の臨床的所見 1）無酸素発作，露据 無酸素発作の既往は，正常化群で50％（20／40 例），右脚ブロック群で65％（26／40例）であった． そのうちイソデラール内服例は，それぞれ55％， 92％（p〈0．01）であった．謄鋸は両群とも，短絡 手術前には全例に認められた． 2）術前のヘモグロビン値（Hb値），術前の動脈 血酸素分圧（PaO2） 術前のHb値は，正常化群16．9±2．6（平均値± 標準偏差，以下同）g／dl，右脚ブロック群17．2±2．9 g／dlであり，主群の間に有意差は認めなかった （P＞0．1）．

PaO2は正常化群で48±13mmHg，右脚ブロッ

ク群で44±11mmHgであり，両国の間に有意差は 認めなかった（p＞0．1）． 正常化群ではHb 12．3g／dl， PaO274mmHgの acyanotic TFよりHb 22g／d1， PaO234mmHgの TFまで分布しており， Hb 20g／dl以上の症例が 5例，acyanotic TFが3例含まれていた．右脚ブ ロック群では，Hb 12．9g／dl， PaO272mmHgの acyanotic TFよりHb 23．6g／dl， PaO2361nmHg の重症なTFまで分布しておりHb 20g／dl以上 の症例が8例acyanotic TFが2例みられた． 2．手術時年齢 心内修復術施行年齢は，正常化群で5．5±2．7歳， 右脚ブロック群で4．7±2．4歳と両者間に有意差は 認められなかった（p＞0．！）． 3．手術術式 正常化群の術式は，冠動脈走行異常に対して実 施した右室横切開3例，patchによる右室流出路 形成術12例，patchによる肺動脈弁輪を越す右室

流出路肺動脈形成術24例，経右房性に心室中隔欠 損孔（VSD）の閉鎖1例であった．右脚ブロック 群の術式では各々1例，9例，30例であり，経右 房性のVSD閉鎖例はなかった．右脚ブロック群 で，やや肺動脈弁輪を越すpatchを使用したもの が多かった．また，右脚ブロック（CRBBB）に関 して，今井らは右脚ブロック防止術式1）を開発し， 1976年10，月以降本術式を施行している．そこで， 年度別に検討してみると，1975年から1977年は TF心内修復術後約80％が心電図上， CRBBBを 呈しており，約20％がスカラー心電図上，正常 QRS時間であり，スカラー心電図上不完全右脚ブ ロック（irbbb）も呈さず，しかも心電図が全く正 常化した症例は5％以下であった．1978年以降は， 術後心電図上CRBBBを呈した症例は，230例中 92例（40％）であり，正常QRS時間であった症例 は230例中138例（60％）であった．そして，TF心 内修復術後，irbbbも呈さず，術後の心電図が全く 正常化した症例は15％であった． 4．心臓血管系の形態的所見 1）術前の肺動脈発育状態 中田らの考案した肺動脈の発育程度を示すPA index6）（第一分枝を出す直前の左右の肺動脈の断 面積の和／体表面績）を両群において，短絡手術の 既往がなく勤脈管開存を合併しない症例で比較す ると図1のようになる．PA index 200以下の肺動 脈発育不良例は，：右脚ブロック群で42％（13／31例） と正常化群の10％（3／31例）に比較すると多数を ％ 50 0 PA index ［遡分枝を出倒畿弊脈の断面積の和］ （中田） ∼200 200∼300 300∼ PA Index ％正常化群（N＝31） B．S．A，：体表面積 □右脚ブロック群（N＝31） 図1 術前の肺動脈発育状態（PA index） しめた（p〈0．01）．なお，心内修復術前の短絡手 術は正常化群7例，右脚ブロック群4例であった．

2）VSDのタイプ

正常化群のうち，近位円錐中隔（proximal

conus septum， PCS）を有する円錐中隔欠損は 27．5％であり，膜様部欠損は72．5％であった．右 脚ブロック群では，PCSを有する円錐中隔欠損が 15％，膜様部欠損82．5％，円錐中隔全欠損2．5％で あった．清酒のPCSを有する円錐中隔欠損の分 布には有意な差はみられな：かったが（p＞0。1），正 常化群にやや円錐中隔欠損が多かった． 3）右室流出路狭窄のタイプ 浅野ら7）は，右直流出路狭窄をType I：isolated infundibular stenosis， Type II：infundibular

stenosis associated with valvular stenosis， Type III：diffuse and hypoplastic infundibular

stenosisに分類している．これに従い両群を手術 時および術前の船室造影所見より分類すると，正

常化群ではType I 27．5％， Type II 45％， Type III 27．5％，右脚ブロック群ではType I O％， Type II 45％， Type III 55％となり，右脚ブロック群で， より重症なタイプが多く認められた． 5．電気生理学的所見 1）スカラーら電図 （1）術前のスカラー心電図 標準肢誘導より算出した前額面QRS電気軸は 正常化群で1200±15．，右脚プロヅク群で130Q±14D であり両者間に有意差を認め（p〈0．01），右脚ブ ロック群に右軸偏位が強く認められた． 一般に心電図による心室肥大の判定8＞には右室 肥大で胸部誘導V1のR／S比が，また左室肥大で は胸部誘導V6のR波高が用いられている．そこ で両群議における心電図上の右室負荷度の差異の 有無をみるためにV6波高は1．OmVを， V1におけ るR／S比では1．0を，それぞれ境界値として設け， 術前の心電図を図2のように4群（group A， B， C， D）に分けてみた．正常化群では，group A， B， C，Dはそれぞれ，27．5％，35％，15％，22．5％で あり，右脚ブロック群では，それぞれ，5％，20％， 10％，65％であった．短絡手術，動脈管開存の影 響を考慮し，これらを除いた分布は，図3，4の

（人） 10

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2，0 1，5 （人） 10 0 しロ ロ 鷺｝・・…・・一・・ 2．0 RV6［mV｝ RIS in＞1 1．0 0．5 tO 2，0 図2 右室負荷度による術前心電図分類 RV6［mV］ 1．5 1．0 0．5 Q 2、0以上 1．5∼2、0 1．0−1．5 ．1 0．5∼1．D 1．0 2．O RV6［mV］ 10 （人） 図4 右脚ブロック群術前心電図分類（N＝36） O−0．5 0 。／’

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2．0 2、O _RV已［mVj RIS in VI 1、G ：1：．・十一．．． 0，5 o 2．0以上 1．5∼2．0 1．0∼1．5 O．5∼1．0 0∼0．5 0 1．0 2．O RV6［mV］ 10 （人） 図3 正常化群術前心電図分類（N＝33） ようになり，正常化群ではgroup A， B， C， Dは， それぞれ24％，33％，18％，24％であり，右脚ブ ロック群では，5％，17％，11％，67％であった． V1におけるR／S比1．0以下のgroup A， Bに属す る症例は，正常化群で57％，右脚ブロック群で22％ であり，これに対しgroup Dに属する症例は， 各々の群で24％，67％であった，心電図上右脚ブ ロック群では，郡部負荷がより重症な症例を多く 認めた。図5一図12は，それぞれ正常化群のgroup A，B， C， Dに属する症例の術前，術後の心電図 である．図7，8はHb値22g／dl， PaO234mmHg， PA index 178と重症なTFの術前，術後の心電図 であるが，正常化群の中に同様にHb値が20g／dl

以上と重症なTFが5例（4例は膜様部欠損，1

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図5 group A術前心電図例（Y．1．5歳）

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協 垢 V7 四肢誘導V4R， V3R， V7：1mV；1cm V1∼V・・1mV一÷・m 図6 group A術後心電図例（Y．L 6歳）

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IIL． 脆R V7 四肢誘導；1mV＝1Gm V・R∼V・：1mV＝7cm 図7 group B術前心電図例（M．S．5歳） 例はPCSを有する円錐中隔欠損）認められた．こ れらの術前の心電図分類は，図7の症例と同様に， 全例group Bに属していた．また，右脚ブロック 群では，Hb値20g／dl以上の症例が8例あり，その 術前の心電図分類は，7例がgroup Dに属し，1 例がgroup Bに属していた． 次に前述のごとく，正常化群では，円錐中隔欠 損のTFの頻度が高いことから，さらに， VSDの 型別による心電図の差を検討した．図13，14は， 短絡手術の既往がなく，動脈管開存を合併しない

膜様部欠損のTF60例とPCSを有する円錐中隔

欠損のTF37例の心電図を，図3，4と同様に分類 した図である． （2）正常化群術後心電図変化

胸部誘導V6のR波高の変化は，術後1ヵ月な

いし3ヵ月にかけて最も急峻な変化を示し，6カ 月以降，その変化率は減少し，パターンが固定し た．前額面QRS電気軸は，術後3ヵ月ないし6カ 月にかけて最も急激に変化し，術後1年以降変化 率が減少した．前額面QRS電気軸は術前120．± 150であったが，術後1年の時点で77．±12．と正常 化した．II誘導におけるP波高は，術前0．25±

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L i』 i −7一▽…ず 一1・．÷一レー ±±亡 紘R 脆R F 十四一． 垢 V7 全誘導：1mV＝1cm 図9 group C術前心電図例（Y．F．5歳） 0．08mV，術後1年の時点で0．15±0．05mVと，同 様に正常化した．胸部誘導V1におけるR／S比が 1以下となる時期は，術後平均7．3±6ヵ月であっ た．術後の胸部誘導において陰性T波となった範 囲はV6まで陰性T波が2例， V5まで0例， V4ま で15例，V3まで15例， V2まで8例であり，V2， V3， V4までの陰性T波の症例が95％を占めた．また手 術術式別に検討すると，横切開ではV3まで2例， V、まで1例，右回経由でVSD閉鎖，肺動脈のみ切 開の症例で，V3までであり，他の当室流出路縦切 開群との間に，術式による差は認められなかった。 陽性T波への経時的変化は，左側の胸部誘導より 順次右側の胸部誘導へと移った．正常児のV2誘導 のT波高は，平均0．2mV9）（3歳から10歳）前後 であるが術後の観察期間中にV、誘導におけるT 波が二相性ないし陽性となった時期は，術後！6± 11ヵ月（n＝27）であった．図15は術前，術後の心

電図変化の1例である．また術後4ヵ月まで

CRBBBを示した症例が1例あった．本症例は術

後1ヵ月時の心臓カテーテル検査にてright

ventricular apical activation time（V−RVA）が

45msec．と中枢性ブロックのパターンを示した

が，術後1年以降CRBBBは消失し術後3年で心

μ雛よ温州」∴r語

11 111 aVR aVL aVF _{肱R 鳩R}

窄野幌擦蘂難ぬ

V1 V2 糖 協 V5 V6 V7 四肢誘導V4R．V・R． V・：1mV＝1cm l V1∼V6二1mV＝一cm 2 図10group C術後心電図例（Y．F．7歳） 1 Il

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−H i V7 路R 四肢誘導V4R，V3R， V7：1mV＝1cm マ V1∼V・：1mV＝一_ﾑ・m 図11group D術前心電図例（S．M．3歳） 術後4ヵ月，術後5年の心電図を示した．左軸偏 位を呈し左脚前枝ブロックを示唆した症例はな かった．また，図19は，CRBBBが，みられなかっ た症例の術後5年の心電図であるが，本症例は術

後1ヵ月の心臓カテーテル検査で，右回圧70

mmHg，右室肺動脈圧差50mmHg， Qp／Qs 1．0で あった．術後の心電図経過では，術後の陰性T波 が，左側胸部誘導より順次陽性とはならず，V、R −V、がV2， V3に先立ち陽性となり，図19にみられ るごとく，右軸偏位，V4R−V、の陽性T波， V、， V3の二相性T波， V3 RのRsパターンを示し，血 行動態上の右室負荷を反映していると考えられ た． 2）術後心腔内心電図

右脚ブロック群40例中16例でV−RVAを測定

したが平均35±4．7msec．で全例30msec．以上を示 し中枢性プロヅクであった1D）．また正常化群40例 中15例についてもV−RVAを測定した．心臓カ

テーテル検査時CRBBBを示さなかった14例で

は10±7msec．と正常範囲内にあったが， CRBBB

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V1 V2 V7 四肢誘導V・R．V・・， V・：1mV；1cm l V1∼V6：1mV冨一〇m 2 図12group D術後心電図例（S．M．5歳） （人） 1G ロ R／s 33i

断3…撚

2．0 1．5 1．o 8 1．o _{2．O RV6［mV〕} RISinV」 2，0以上 t5∼2、0 1，0∼τ．5 0．5∼1．0 （人） 10 0．5 0 1．0 0∼D、5 0 2．O RV6〔mV】 図13 膜様部欠損TFの術前心電図分類（N＝60） 10 （人） を呈し，のちに心電図が正常化した1例では，V −RVA 45msec．と中枢性ブロックとパターンを示 した．他の電気生理学的検査は，表1のごとくで あるが，正常化群，右脚ブロック群間に有意差は 認めなかった（p＞0，1）．また高見沢ら11）12＞の報告 によるコントロール群との間にも有意差を認めな かった（p＞0．1）． 6．術後の血行動態 正常化群21例は術後1ヵ月時に，5例は術後1 年以降（平均4．2±2．4年）に心臓カテーテル検査 を実施した．右脚ブロック群33例は術後1ヵ月時 に心臓カテーテル検査を実施した．正常化群術後 0 鷲、 告皇 2．0 1．5 1，0 0、5 等．D 0 1．0 図14 分類（N＝37） 2，0 RV51mVユ

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o● ■ ● ●o ・ o・ ・ o ● ・ ● ■ o ● ● ● ● ● ・ ● ・・ o ・ ・ ． ● ● o ● R／SInV1 2、G以上 1．5∼2．0 1．0∼1，5 0．5∼1．D 0∼D．5 0 2、O RV6［mV］ 10 （人 PCSを有する内錐中隔欠損TFの術前心電図 1ヵ月時の肺体血流比（Qp／Qs）は1。1±02，術 後1年以降の症例では1．05±0．1であり，右脚ブ ロヅク群では1．1±0．17と残存短絡は両群とも，ほ とんど認めなかった．右室圧／体血圧比（RVP／ SP）は，正常化群術後1ヵ月時で0，47±0．1，右脚 ブロック群で0．46±0．15，また正常化群術後1年 以降の症例では0．38±0．04であった．術後1ヵ月 時では両群間のRVP／SPに有意差を認めなかっ た （P＞0．1）． 次に右室一肺動脈圧差は，正常化群術後1ヵ月時 の症例では15±11mmHg，右脚ブロック群で17±

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全誘導1mV＝1cm 図17 術後4ヵ月の心電図（図16と同一症例）

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全誘導 1mV富1cm 図15 術後心電図経過（T．H．手術時4歳）

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協R 匡匿蓉ヒ 121nmHg，正常化群術後1年以降の症例では4±5 mmHgであった．術後1ヵ月時の右室一肺動脈圧 差には両群に有意差を認めなかった（p＞0．1）， 考 擦 1．術前の臨床所見

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．⊥ 全誘導1mV＝1cm 図18 術後5年の心電図（図16，17と同一症例） 1）無酸素発作，樽鋸 無酸素発作，鱒露の既往は両群間に差は認められ なかった．無酸素発作は右脚ブロック群にやや多 く認められた．しかしインデラール内服既往例は， 右脚ブロック群で92％と正常化群の55％に比しは るかに多く，imfundibulum（漏斗部）の狭窄の程 度が強いことを示唆しており，これは心血管造影 での右室流出路形態の分析結果によってうらずけ られた． 2）術前のHb値， PaO2値 高Hb値，低PaO、値は，肺血流量をしめす一つ

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V1 V2 _{V3 協} aVL aVF し／ 「 脇R・ ぬR ト． 一

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V5 聡 V7 四肢誘導，V4R，V3R， V7：1mV＝10m l V1∼V6：1mV＝一cm 2 図19R．0，（8歳）術後5年の心電図 表1 電気生理学的検査 心内伝導時間 msec n PA AH

HV

正 常 化 群 15 _{22±15 81±15 41±5} 右脚ブロック群 16 _{23±8 85±17 40±6} 心 房 筋 房室結節 n

ERP msec FRP msec ERP msec FRP msec 正 常 化 群 15 _{223±37 271±35 266±41} 355±30 右脚ブロック群 16 230±40 268±38 276±50 366±35

ERP：effective refractory period（有効不応期） FRP：functional refractory period（機能的不応期）

の指標である．これらの値の差によって右脚ブ ロックの発現に差がなかったことは，当然とはい え，肺血流量の多寡は手術後の心電図所見に影響 を与えない事を示した． 2．手術時年齢 手術年齢も重症度に左右される．この場合の重 症度は低酸素血症，無酸素発作の有無による．ま た，手術手技的には，低年齢での手術はより精密 さを要求される．これらの年齢という要因を通し て術後心電図に影響する可能性を検討したが，結 果に示された通り，手術年齢は因子とはならな かった． 3．手術術式 手術術式は，両群間に大きな差は認められな かったが，右脚ブロック群で肺動脈弁輪を越す patch使用例が多かったのは，解剖学的に右室流 出路狭窄の著しい，より重症なTFが多かったた めと考えられた．また1978年以降になり，術後心 電図が正常化する頻度が明らかに上昇している が，これは今井らによる右脚ブロック防止術式開 発によるものと考えられた． 4．心臓血管系の形態的所見 1）術前の肺動脈発育状態 PA indexが200以下の症例は，いずれもinfun− dibulumの狭窄が強く，その狭窄の解除のため右 脚ブロック群13例中10例で，正常化群3例中3例 でseptal band側（中隔筋帯側）の肥厚筋の切除が 必要であった．また，VSDの不完全閉鎖も，術後 LOS（低心拍出量症候群）の原因となるため，こ れら重症例では残存短絡を残さない注意が必要と

なってくる．その結果としてVSD閉鎖時に

CRBBB発生の危険性が増大するものと考えられ る．今井ら1）は，VSD閉鎖と右脚走行およびseptal

band切除と末梢性CRBBBの関連につき述べて

おり，磯部13）は，VSD閉鎖およびseptal bandの

肥厚筋切除をCRBBB発生部位のひとつに挙げ

ている．これらのごとより，重症なTFでは手術

手技上のCRBBB発生防止策を施す以前に術後

の経過に，より大きな影響を及ぼす心内短絡や有 意な狭窄を残さないための血行動態的修復が必要

となりCRBBB発生の危険性が増大したものと

考えられた．

2）VSDのタイプ

今井ら14）による384例のTFのVSD分類では， 膜様部欠損86％，PCSを有する円錐中隔欠損（肺 動脈弁下欠損と円錐中央部欠損）10％，円錐中隔 全欠損4％と報告されている．正常化群ではPCS を有する円錐中隔欠損が27．5％と今井らの報告に よる10％に比し多く認められた（p＜0．01）．これ

は，PCSが5mm以上ある症例では，直接VSD後

縁に糸をかけることができること1），さらに遠位 円錐中隔（Distal conus septum，以下DCS）が 短く，直視下にVSDが見やすく，肺動脈弁輪を越 すpatchを使用すれぽ，右室上にかかるpatchも 短くでき，自室圧も十分下げられることと関係し ていると考えられた．一方右脚ブロック群では PCSを有する円錐i中隔欠損は15％であり，今井ら によるVSD分類との問には有意差は認められな かった（p＞0．1）． 3）右室流出路狭窄のタイプ 密室流出路狭窄の形態分類は，正常化群では， 浅野らの報告によるタイプ分類の頻度7），Type I

31．7％，Type II 42。1％， Type III 26．2％に近似

した分布を示したが，右脚ブロック群では，より 重症なType IIIが55％と多く認められた． 5．電気生理学的所見 1）スカラー心電図 （1）術前のスカラー心電図 QRS電気軸は正常化群が，右脚ブロック群に比 し，やや右軸偏位が軽かった．図3，4にみられ るごとく，胸部誘導V1におけるR／S比が1以下 とS波の深い症例が正常化群で62．5％と多く認 められ，V6におけるR波高RV6も右脚ブロック 群では，0．5mV付近を中心に分布するのに対し， 正常化群では均等に分布し，0．5mV以上の症例が 多く認められた．これらのことより，正常化群は 右脚ブロック群に比し，心電図上，より軽症なTF が多いと考えられた．Burchら15）によれば重症な TFのうち，胸部誘導V1においてrSパターンを 示すものが6％あったと述べている．

図3，4より，胸部誘導V1のR／S比とRV6の

間には相関がみられず，TFにおいて，必ずしも RV6の高い例が， V、のS波が深いとは限らないこ とが理解される．また図13，14より，円錐中隔欠 損のTFの方が， RV6はより高い傾向を示し， Vl におけるS波も，より深い傾向が認められる，し かし，RV6とV、におけるR／S比の間にはやはり 相関は認められなかった．河村ら16）によれぽ， Epicardial MapPing上，円錐中隔欠損のTFでは 膜様部欠損のTFと異な：り右室流出路領域の早期 興奮が，みられなかったと述べている．その理由 として，円錐中隔欠損のTFでは，膜様部欠損の TFと異なり，右脚側肢の上方偏位がないためと 推測している． スカラー心電図では，体表面上の電極の位置と 心臓の解剖学的，電気生理学的関係がQRS波高 に関係し，特に胸部誘導では心臓のrotation等が 影響すると考えられる．しかし，TFのVSDの型 別による，心電図学的差異，すなわち円錐中隔欠 損のTFでは， V、のS波が深い傾向を示す事実は 心臓のrotation左室の発育程度等のみならず，河 村らの述べている心臓の興奮伝播様式の差が影響 している可能性もある． （2）正常化群術後心電図変化 正常化群の術後の心電図変化は，RV6の変化が 最も早く，またQRS電気軸も早期に変化を示し ており，手術による急激な血行動態の変化を反映 しているものと考えられた． 図19の症例より術後心電図が正常化するには， 当然であるが」血行動態の十分な改善が必要と思わ れる． 心電図上のR波高については，左室内血液量増 大に伴う増高（Brody効果）の報告17）∼’9）がみられ る．逆にTalbotら20）は， V5， V6のR波高は左室 拡張期圧と負の相関があると報告している．石川 ら21）22＞も人工透析前後で，左室内径の減少につれ QRS波高が増大することを報告しており，R波高 の変化全てをBrody効果で説明することはでき ないと述べている．術前TFでは左室拡張末期泣 女は正常ないし正常以下であり23）24》，有効な短絡 術後あるいは心内修復術後，左室拡張末期容積は 正常ないし増大すると報告されている23）∼25）．これ

一38一

らのことより本報告の症例では術前正常以下で あった左室容積，左室内の血液量の正常化，更に 右室圧低下に伴う心臓の時計方向回転の修正を反 映し，術後早期に心電図上，胸部誘導V6のR波高 が増大したものと考えられる．さらに，術後の右 葬歌の低下を反映し，V、のR波高が減高し， P波 高は右老女低下による右房圧低下を反映し減高し たものと考えられる． MerhanPour26）は，術後観察期間中のCRBBB 消失例9例を報告しており，一過性で，短期間に 改善したものは，浮腫，あるいはperi−cellular exudateなどで説明できるとしているが，術後遠

隔期にCRBBBが消失した症例の説明ぱ難しい

と述べている．著者の正常化群の症例の中にも同 様の例があり，術直後より術後4ヵ月の時点でも

確認され，術後1年以降にはCRBBBが消失し

た．本症例は術後1ヵ月の時点でのV−RVAは45 msec．と中枢性ブロックを示していた．磯部13）によ ると，TFの右脚本幹ブロックは， VSDの閉鎖時 あるいはSeptal bandの肥厚筋切除の際におぎや すいと述べられているが，本症例では，Septal− bandは切除されていないので， VSD閉鎖時の刺 激伝導系の近くにかけた糸のしめ方，あるいは出 血，浮腫等に関連したものと考えられる．その正 確な成因は明らかではないが，血行動態的には十 分改善しているので心室内伝導遅延の回復と共に スカラー心電図が正常化してきたものと考えられ る． 2）術後心腔内心電図 右脚ブロック群のうち16例で，V−RVAを測定 したが，16例全例が，V−RVA 30msec．以上で，中 枢性プロヅクのパターンを示していた．また正常 化群15例のV−RVA測定では，検査時スカラー心

電図上CRBBBを呈していた1例を除き14例の

V−RVAは正常であった．検査時CRBBBを呈し

ていた症例のV−RVAは45msec．と中枢性右脚ブ ロックであった．この症例はスカラー心電図が正 常化した後のカテーテル検査は実施していないた め，心電図正常化後のV−RVA値は不明であるが 興味のもたれる症例である． 形態学的及び血行力学的修復度に加え，さらに 刺激伝導系機能障害の有無は，術後球児の管理に 関係してくる． CRBBBの予後に関しては，種々報告されてい る27｝18）が，より右脚中枢部の刺激伝導系の障害が

存在するときに予後が悪いと考えられてお

り29）30），末梢性の場合は将来の三枝ブロックへの 進行の危険性が中枢性の場合よりも少ないと考え られる．またCRBBBと心機能に関する報告31）∼33＞ もみられるものの，ブロックパターンそのものの 有無による長期の生理学的意義は明らかでない． しかし，その社会的意義は極めて大きいものと考 えられる． 6．術後の血行動態 Gotsmanら34）は，術後1年と6年における右室 圧／左室圧比を比較し，平均10％の低下を認めてい る．Ruzylloら35＞も術後平均14ヵ月と平均6．5年の 検査にて，右室圧及び：右室肺動脈圧差の軽減を認 めており，これは肺動脈弁での圧較差より，右河 流出路筋性部での圧較差で，より軽減傾向を示す ずとしている． 我々の症例では，術後1ヵ月の時点で，正常化 群，右脚ブロック群間に血行動態的な差は認めら れなかった．しかし，術後遠隔期（平均4．2±2．4 年）に心臓カテーテル検査を実施した正常化群の 5例のQp／Qsは1．05±0．1， RVP／SPは0．38± 0．04，蚕室肺動脈圧差は4±5mlnHgであり，術後 1ヵ月時に検査をした他の症例に比し，最も良好 な血行動態を示していた．このことは前記Gots− man， Ruzyllo等の報告と同様に術後遠隔期に，」血 行動態がより改善していく可能性を示唆してい る． 結 語 1975年1月より1982年12月目でに，東京女子医 大日本心臓血圧研究所にて心内修復術を施行した TFのうち，術後スカラー心電図が正常化した症 例40例（正常化群）を対象とし，臨床的特徴につ いて検討した．対照として，術後右脚ブロックを 合併したTF40例（右脚ブロック群）を用いた． 1．無酸素発作の軽減を目的としたβ遮断剤の 投与は右脚ブロック群に多かった（p＜0．01），し かし，Hb値， PaO2においては，両群間に有意差

を認めなかった．術前のHb値が20g／dl以上の重 症なTFが正常化群にも5例含まれていた． 2．手術時年齢，手術術式において，両群間に顕 著な：差は認められなかった． 3．PA index 200以下の肺動脈発育不良例は， 右脚ブロック群42％，正常化群10％であった（p＜ 0．01）．infundibulumの形態では，管状狭窄が，右 脚ブロック群55％，正常化群27．5％であった．す なわち，右脚ブロック群でより重症なTFが多 かった． 4．VSDの分類では， PCSを有する円錐中隔欠 損のTFが右脚ブロック群に比べ正常化群で40例 中11例とやや多く認められた． 5．術前の心電図では，正常化群は右脚ブロック 群に比し右軸偏位がやや軽かった．また，正常化 群では，胸部誘導V1でR／S比1．0以下の症例が多 くをしめ（625％），Hb値20g／dl以⊥の重症な TFも全てこの中に含まれた． 6．正常化群における術後の心電図変化は，左側 胸部誘導が早期に正常化し，続いて前額面QRS 電気軸が正常化した．QRS電気軸は，術前120．± 15．であったが，術後1年で77．±12．となった．P波 高は，術前0．25±0．08mVより術後1年の時点で 0．15±0．05mVと正常化していた．胸部誘導V1が rSパターンを示すまでの期間は，術後平均7．3± 6ヵ月であった．術後，胸部誘導の陰性T波は， 順次左側胸部誘導より陽転化した．V2のT波が， 二相性ないし陽性となった時期は，術後16±11カ 月であった． 7．心内心電図では，V−RVAを除き，両生に刺 激伝導系の検査上，有意差は認められなかった． 右脚ブロック群で，V−RVAを測定した16例は，全 て中枢性右脚ブロックであった． 8．術後1ヵ月時におけるRVP／SP， Qp／Qs，皇 室肺動脈圧差は，両直間に有意差を認めなかった． 術後遠隔期に検査を施行したのは正常化群の5症 例のみであるが，RVP／SP， Qp／Qs，右室肺動脈 圧差は最も改善されていた． 9．従来心内修復術後高率に完全右脚プロヅク を呈するとされてきたファロー四油症の手術にお いて，著しい右室口卜部狭窄や肺動脈弁輪，主幹 部，分岐の低形成がない場合には右脚プロヅク発 生防止に留意しつつ心内修復を行なうことによっ て血行動態の改善と共に心電図も正常化すること が証明された． 稿を終わるにあたり，御指導と御校閲を賜りました 東京女子医科大学付属日本心臓血圧研究所循環器小 児科高尾篤良教授に深甚の謝意を表します．また御指 導と御回燵を頂きました今井康晴教授，高見沢邦武先 生，高橋良明先生に深謝致します．さらに御支援下さ いました日本医科大学付属病院小児科手代木 正教 授に感謝致します． 本研究の要旨は，第20回日本小児循環器学会（昭和 59年7月，愛媛）において発表した． 文 献 1）今井康晴・他：先天性心疾患の心室中隔欠損閉鎖 に際しての右脚ブロック防止法．日記会誌 83（9） 953∼957 （1982） 2）河村剛史・他＝術中Epicardial Mapping法によ る外科的右脚ブロックの分析，心臓 9（10） 884 ∼894 （1977）

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