届
出
施
設
設
置
（
使
用
・
変
更
）
届
出
書
年 月 日
枚 方 市 長
届 出 者 住 所
氏 名 印
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）大阪府生活環境の保全等に関する条例第 19 条第１項（第 21 条第１項・第 23 条第１項）の規定により、
届出施設について、次のとおり届け出ます。
工
場
又
は
事
業
場
の
名
称
（電話番号 ） ※整理番号 ※受理年月日 年 月 日工
（郵便番号 ）場
又
は
事
業
場
の
所
在
地
※施設番号届 出 施 設 の 種 類
※審査結果 ば い 煙 ばい じん 、 有害 物質 届出施設の構造 別 紙１の１のとおり ※ 備 考 届出施設の使用 又は管理の方法 別 紙１の２のとおり ばい煙等の処理 等の方法 別 紙１の３のとおり 揮 発 性 有 機化合物 届出施設の構造 及び使用又は管 理の方法 別紙１の４から別紙１の１２まで のとおり ばい煙等の処理 等の方法 別紙１の３のとおり 特 定粉じん 届出施設の構造 別 紙２の１のとおり 届出施設の使用 又は管理の方法 別 紙２の２のとおり ばい煙等の処理 等の方法 別 紙２の３のとおり 一 般 届出施設の構造、使用 又は管理の方法及びば い煙等の処理等の方法 別紙３の１から別紙３の４まで のとおり 添 （置場所を明記した図面工の場又は事業場の平面図設設付び書類 １ 届出施設及ば施い煙等の処理等を行う） ２ 工 場 又 は 事 業 場 の ん粉じん以外の特定粉じに特係る届出の場合に限る定定付害近の見取り図（指定有物指質以外の有害物質及び。 （。る限に合場の届更変書 明説要概更変 ３ ） 参 考 事 項工場又は事業場の事業内容 届け出すべき者が常時使用す る 従 業 員 数 工 場 又 は 事 業 場 の 規 模 資 本 金 当 該 届 出 に つ い て の 担 当 部 課 名 及 び 緊 急 時 連 絡 先 （電話番号） 備考 １ 氏名（法人にあっては、代表者の氏名）の記載を自署で行う場合は、押印を省略することができます。 ２ 届出施設の種類の欄には、大阪府生活環境の保全等の関する条例施行規則別表第３第１号から第５号までに掲げ る項番号及び名称を記載すること。 ３ 別紙については、届出施設の種類に応じて、必要なものを添付すること。 ４ ※印の欄には、記載しないこと。
別
構
の
設
施
生
発
煙
い
ば
紙
１
造
別
煙
い
ば
（
造
構
の
設
施
出
届
紙
１
の
１
）
工
場
又
は
事
業
場
に
お
け
る
施
設
番
号
名
称
及
び
型
式
設
年
年
置
年
月
日
日
月
月
日
着
年
年
手
予
定
年
月
日
日
月
月
日
使
年
年
開
始
予
定
年
月
日
用
日
月
月
日
規
模
伝
２）
熱
面
積
（
ｍ
燃 料 の 燃 焼 能 力 （ 重油換算Ｌ／ｈ）原
料
の
処
理
能
力
（
ｔ
／
ｈ
）
火
２）
格
子
面
積
（
ｍ
羽
２）
口
面
断
面
積
（
ｍ
変
A
）
圧
器
の
定
格
能
力
（
ｋ
Ｖ
触
媒
に
付
着
す
る
炭
素
の
能
力
（
ｋ
ｇ
／
ｈ
）
焼
却
能
力
（
ｋ
ｇ
／
ｈ
）
乾
３）
燥
施
設
の
容
量
（
ｍ
電
A
）
流
容
量
（
ｋ
ポ
ン
プ
の
動
力
（
ｋ
Ｗ
）
合
成
・
漂
白
・
濃
縮
能
力
（
ｋ
ｇ
／
ｈ
）
添
法
要
図
（
主
要
寸
を
造
記
入
す
る
こ
と
。
概
構
付
生
書
類
ば
い
煙
発
施
の
設
（
届
出
施
設
）
）
備考 １ 設 置 届 出 の 場 合 に は 着 手 予 定 年 月 日 及 び 使 用 開 始 予 定 年 月 日 の 欄 に 、 使 用 届 出 の 場 合 に は 設 置 年 欄及び使用開始年月日のに月、それぞれ記載すること日年月場日の欄に、変更届出の合定には設置年月日、着手予。 ２ 規 令 の欄には、大模汚染防止法施行気 別 表 第 １ の 欄に掲げる施設の当該 下 目 中 項る定す規に欄 について記載すること。
別
ば
方
の
用
使
の
設
施
生
発
煙
い
紙
２
法
別
設
煙
い
ば
（
法
方
の
理
管
は
又
用
使
の
施
紙
出
届
２
の
１
）
工 場又は事業場における施設番号 使 状況 用 １ 間 日の使用時 及 び 月 間 使用 日 数 等 時 から 時まで 時 間 回 回 ／ ／日 日／月 時 から 時まで 時 間 回 回 ／ ／日 日／月 季 変動 節 原 材 料 （ ば い 煙 の 発 生 に 影 響 の あ る も の に 限る。） 種 類 使 割 用 合 原 材 料 中 の 分割 合（ 成 %） １ 日の使用量 燃 料 又 は電力 種 （ 類 比 重 （ ） 比 重 ） 燃 料 中 の 分割 合（ 成 %） 灰 い 分 おう 分 素 分 素 窒 分 灰 い 窒 分 分 おう 発 熱 KJ/L、 量 （ KJ/Nm3 、 KJ/kg ） 通 常 の 使 用量 (l/h、 Nm3/h、 k Ｗ h) 混 焼 合 割 施 設の使用 形 態 排 出 り 大 常 大 常 ス 量ガ （ Nm3/h） 湿 最 通 最 通 乾 最 き 大 常 大 常 通 最 通 排 出 ℃ ガス （ ） 温 度 排 出 の 素濃 度 ガス 酸 （ % ） 中 ば い煙の濃 度 ば 最 いじん 大 （ Ｏ ２ ＝ %） 通 常 （ Ｏ ２ ＝ %） 最 大 Ｏ （ ２ ＝ %） 通 常 Ｏ （ ２ ＝ %） (g/ Nm3) 最 大 （ Ｏ ２ ＝ %） 通 常 Ｏ （ ２ ＝ %） 最 大 Ｏ （ ２ ＝ %） 通 常 Ｏ （ ２ ＝ %） い おう 酸 化物 （ ppm ） 最 大 常 大 常 通 最 通窒 素 化物 酸 (ppm) 最 大 Ｏ （ ２ ＝ %） 通 常 Ｏ （ ２ ＝ %） 最 大 Ｏ （ ２ ＝ %） 通 常 Ｏ （ ２ ＝ %） 最 大 Ｏ （ ２ ＝ %） 通 常 Ｏ （ ２ ＝ %） 最 大 Ｏ （ ２ ＝ %） 通 常 Ｏ （ ２ ＝ %） （ ppm 、 mg/ Nm３） 最 大 常 大 常 通 最 通 （ ppm 、 mg/ Nm３） 最 大 常 大 常 通 最 通 （ ppm 、 mg/ Nm３） 最 大 常 大 常 通 最 通 ば い い煙量 おう 酸 化物 （ Nm３ /ｈ 最 ） 大 常 大 常 通 最 通 ば い 煙 等 の 発 生 及 び 処 理 等 に 係 る 操 業 の 系 の概要 統 （ 作 ） 業工 程 参 考事項 備 考 １ 原 材 料 中 の 成 分 割 合 （ % ）
の 欄 及 中 び燃料 の 成 分割 合（ 比 比 %） （ %） （%） 記載に当たっては、重量の欄の 容量は又 の別を明らかにすること。 ２ ばい煙の濃 度 の濃 度 は、乾き ガス中 とすること。 ３ ばい煙の濃 度 の濃 度 理は施処煙いば、 後 とこるすと。 設 （ を処ばい煙の処理理、行は合場るあが）設等う施 ４ 施 設 の 使 用 形 態 に つ い て は 、 届 出 施 設 か ら の 排 出 ガ ス 抑 制 方 法 （ 排 ガ ス 処 理 又 は 密 閉 構 だ 等）について造載すること。た記 し 、 密閉 構造の場合は、次の工 程 作 排 状況 をとこるらすにか。明 ので等 び及業 出 ５ 参 考 事 項 の
欄 に は 、 ば い 煙 の 排 出 状 況 に 著 し い 変 動 の あ る 施 設 に つ い て の 一 工 程 中 の 排 出 量 の 変 動 の 状 況 、 窒 素 酸 化 物 の 発 生 抑 制
の た め に 採 っ て い る 方 法 等 を 記 載 す る ほ か 、 ガ ス タ ー ビ ン 、 デ ィ ー ゼ ル 機 関 、 ガ ス 機 関 又 は ガ ソリ ン 機 関 常（用 ら られるものをていう。）の別を明らい用いおに時常 に か つ に いては常、用又は すること。 非 専 非
別
ば
方
の
理
処
の
煙
い
紙
３
法
別
性
方
の
理
処
の
物
合
化
機
有
発
紙
揮
２
法
別
揮
法
（
ば
い
煙
、
発
の
性
有
機
化
合
物
方
等
紙
１
の
３
理
ば
い
煙
等
の
処
）
ば い 煙 処 理 施 設 （ ば い 煙 等 の 処 理 等 を 行 う 施 場番設施るけおに業設事は又場工の）号 処 理 に 係 る ば い 煙 発 生 施 設 （ 届 出 施 場番設施るけおに業設事は又場工の）号 ば い 煙 処 理 施 設 （ ば い 煙 等 の処 種型び及称名、類の理）設施う行を等式 設 年 年 年月日置 日 月 月 日 着 年 年 予定年月日手 日 月 月 日 使 年 年 用開始予定年月日 日 月 月 日 処 理 能 力 排 出 ガス 量 （ Nm３ /ｈ ） 最 大 通 常 排 出 ガス 温 度 （ ℃ ） 処 前 理 処 後 理 ば い 煙 の 濃 度 ば いじん (g/Nm３ ) 処 前 理 (０２＝ %） (０２ ＝ %） (０２ ＝ %） (０２ ＝ %） 処 後 理 (０２＝ %） (０２ ＝ %） (０２ ＝ %） (０２ ＝ %） 処 効率 理 い おう 酸 化 物 (ppm) 処 前 理 処 後 理 処 効率 理 窒 素 化物 酸 (ppm) 処 前 理 (０２＝ %） (０２＝ %） (０２ ＝ %） (０２ ＝ %） 処 後 理 (０２＝ %） (０２＝ %） (０２ ＝ %） (０２ ＝ %） 処 効率 理 (mg/ Nm３ ) （ ppm ） 処 前 理 処 後 理 処 効率 理 (mg/ Nm３ ) （ ppm ） 処 前 理 処 後 理 処 効率 理 (mg/ Nm３ ) （ ppm ） 処 前 理 処 後 理 処 効率 理 ば い 煙 量 い おう 酸 化 物 （ Nm３ / ｈ ） 最 大 処 前 理 処 後 理 通 常 処 前 理 処 後 理 使 用 状 況 １ 間 日の使用時 及 び 月 間 使用 日 数 等 時 から 時まで 時 間 回 ／日 日／月 ／ 回 時 から 時まで 時 間 回 回 ／ ／日 日／月 季 変動 節 排 出 口 の 実 高 さ Ｈｏ (m) 及 頂 び 上 口 径 Ｄ (m) Ｈ Ｄ Ｈ Ｄ ｏ ｏ 排 出 口 の 番号 陣 の有 無 有 無 有 無 傘 ・ ・ 補 正さ れ た 排 高さ 出口の Ｈｅ (m) 排 出 速 度 (m/s) 排 出 口 の 中 心
か ら そ の 至 近 敷 水 距離 距離 にある 地境 界線 までの 平 (m) 添 付 書 類 ば い 煙 処 理 施 設 （ ば い 煙 等 の 突 処理等を行う施設）（煙 、 、 を 測 箇 ードフ ダクト 含む 。び及法寸要主（要概造構の）図 定 る。とこ所す入記を） 排 出 口 の 中 心 か ら そ の 至 近 距 離 に あ る 他 人 の 所 有 する 建 築 物（ 倉庫 等は 除く 。）の 実高さ h(m) 及 水 び 平 距離 d(m) ｈ ｄ ｈ ｄ ば 測 い煙等 定 口 の 有 無 径 及び口 有 （ 径 口 径 mm） 無 有 mm） 無 ・ 口（ ・ 届出施設（指定有害物質又は揮発性有機 化合物に係るものに限る。）に係る使用 及び管理の状況の記録事項
備 考 １ 設 置 届 出 の 場 合 に は 着 手 年 月 日 及 び 使 用 開 始 予 定 年 月 日 の 欄 に 、 使 用 届 出 の 場 合 に は 設 置 年 月 のび使用開始予定年月日欄日にそれぞれ記載すること及月日合の欄に、変更届出の場に年は設置年月日、着手予定。 ２ 度 ばい煙等の濃 は 乾 き の濃 度 ガス中 とすること。 ３ 補正 さ れ た 排 高さ 口の出 He は よの算式にすり算定２ること項則第条３第規行施法止防染汚気大、。 ４ 効率 に設る係 計上 の て 処理しと項事考参、 基 的 本 をとこるす付添資料るす関に項事。
