<資料>訪問看護ステーションにおける感染管理対策の現状と課題利用統計を見る

(1)

訪問看護ステーションにおける感染管理対策の現状と課題

The State and Task of Infection Control in Home—Care Nursing Station

五十嵐久人

IGARASHI Hisato

要旨

訪問看護ステーションの感染管理状況を把握する目的で，質問紙による全国調査を実施し，608 事業所から回答を得た。感染管理マニュアルは 96.8％で整備されていた。記載項目は手洗い等の手指衛生に関するものが最も多く，感染性廃棄物の取扱いが最も少なかった。職員のインフルエンザワクチン接種については，98.2％が職員に対する接種勧奨を行っていた。しかし，「必ず接種する」のは 61.4％と勧奨のみを行う事業所も多く含まれていた。感染管理に対する研修会の開催・参加については 72.8％の施設が行っており，開催頻度は平均 1.68 回 / 年となった。利用者の感染症の有無の確認については「訪問看護指示書の記載欄で確認する」が 46.3％という結果を得た。事業所によって感染管理に対するスタンスは様々であり，感染管理に向けたさらなる意識の向上と医療機関や他の事業所との協力体制も含めた対策の検討が必要であると考えられた。キーワード訪問看護，感染管理，質問紙調査

Key Words Home Care Nursing, Infection Control, Questionnaire

受理日：2010 年 1 月 20 日

信州大学医学部保健学科広域看護学講座：

School of Health Science, Shinshu University of Medicine

Ⅰ . はじめに

訪問看護ステーションの利用者の中には，医療依存度の高い療養者の増加1）などにより在宅における感染管理は重要な課題となっている2）。感染の多くは人から人，あるいは医療機器などを介した交差感染であり，感染管理の基本である手洗いなどの Standard Precaution（標準予防策）の実施が重要である。しかし，医療施設内とは異なり，利用者や介護者との関係や家屋構造等の影響を受け，それらの実行が困難なことも少なくない。利用者や介護者，訪問看護師の安全を保つためには在宅療養環境に適した感染管理の実施が必要である。 2007 年の医療法改正により，医療機関では院内感染対策のための指針の策定や研修会の実施等が義務付けられるなど，安全管理体制が整備されている。しかし，訪問看護ステーションなどはこれらの対象となっていない。そこで，本研究では，訪問看護ステーションにおける感染管理状況を把握するための全国調査を実施したので報告する。

Ⅱ . 方法

1. 対象および方法調査対象は社団法人全国訪問看護事業協会の会員名簿（2005 年 11 月 25 日現在）に記載されている 3427 事業所から 1714 事業所を無作為抽出した。抽出には Excel を用い，各都道府県の市町村別に半数の事業所を無作為に選定した。抽出された事業所に対して，郵送法による質問紙調査を実施した。質問紙への回答は訪問看護ステーション長とした。調査期間は 2006 年 12 月から 2007 年 1 月である。 2. 倫理的配慮質問紙は無記名として，研究の参加は自由意志であること，個人や事業所が特定されないように分析すること，また，研究によって得られたデータは，研究目的以外では使用しないことを明記し，研究への協力同意については，調査紙の返信を持って得られたものとした。 3. 調査内容調査内容は，事業所の基本属性として，設置主体，開設期間，利用者数，職員構成とした。感染管理状況を把握する項目として，感染管理に関する知識を得る研修会等の開催状況，訪問開始時の感染症有無の確認方法，感染管理マニュアルの保有状況と記載内容，職員のインフルエンザワクチン接種状況，処置前後の手指

(2)

衛生方法，等で構成した。回答は，実際の実施状況や達成状況に関わらず，事業所の原則として取り決めているものとした。 4. 分析方法事業所の基本属性および感染管理行動における記述統計を数（％）または平均値±標準偏差で示した。統計処理には，SPSS for Windows Ver15.0 を使用した。

Ⅲ . 結果

608 事業所より回答が得られた（回収率：35.5%）。この内，設置主体に回答が無い 8 事業所と感染管理マニュアルの有無に回答が無い 15 事業所を除外し，最終的な分析対象は 585 事業所とした。 1. 事業所の概要事業所の概要を表 1 に示す。設置主体は医療法人が最も多く 241 事業所（41.2％）で次いで社会福祉法人 71 事業所（12.1％）となった。調査時点での開設期間は 7.8 ± 3.4 年であった。実利用者数は 63.4 ± 40.7 人，月平均訪問件数は 345.8 ± 210.9 件であった。1 事業所の職員数は 7.5 ± 4.0 人となり，職員構成は看護師が 6.2 ± 3.3 人であり，その他の職種の配置は平均 1 人未満であった。 2. 感染管理に関する研修会等の開催・参加状況感染管理に関する研修会等へ開催・参加状況について表 2 に示す。研修会を「実施・参加している」と回答したのは 426 事業所（72.8％）であり，「実施・参加していない」159 事業所（27.2％）を上回った。実施・参加頻度では「月 1 回以上実施・参加」が 24 事業所（5.6％），「月 1 回未満，年 1 回以上実施・参加」が 402 事業所（94.4％）表 1 事業所の基本属性 n=585 N ％設置主体医療法人 241 41.2 社会福祉法人 71 12.1 地方公共団体 26 4.4 医師会 37 6.3 看護協会 26 4.4 公的・社会保険関係団体 23 3.9 その他 161 27.5 Mean SD 最小値最大値開設期間（年） 7.8 3.4 0 18 実利用者数（人） 63.4 40.7 13 231 介護保険（人） 50.1 30.8 3 169 医療保険（人） 12.9 14.0 0 192 月平均訪問件数（件） 345.8 210.9 12 1421 職員数（事務含む）（人） 7.5 4.0 1 23 看護師（人） 6.2 3.3 1 19 准看護士（人） 0.1 0.7 0 12 理学療法士（人） 0.7 1.3 0 4 職員構成作業療法士（人） 0.3 0.8 0 4 事務（人） 0.3 0.6 0 2 その他（人） 0.4 0.7 0 3 表 2 感染管理に関する研修会等の開催・参加状況項目 N ％研修会の実施・参加（n＝585）している 426 72.8 していない 159 27.2 実施・参加頻度月 1 回以上実施・参加 24 5.6 月 1 回未満，年 1 回以上実施・参加 402 94.4 実施・参加形態（複数回答）併設の医療機関の研修に参加 310 72.8 訪問看護ステーションが単独で実施 94 22.1 看護協会や協議会等の研修会に参加 68 16.0 その他 62 14.6

(3)

となった。また，実施・参加形態としては「併設の医療機関の研修会に参加」が最も多く 310 事業所（72.8％），次いで「訪問看護ステーションが単独で実施」が 94 事業所（22.1%）の順となった。 3. 感染症の有無の確認利用者の感染症の有無の確認方法について表 3 に示す。確認方法として，「訪問看護指示書の感染症の有無の記載欄で確認」が 266 事業所（46.3％），「利用者および介護者に確認」は 217 事業所（37.8％），「確認していない」が 62 事業所（10.8％）であった。 4. 感染管理マニュアルの有無と記載項目感染管理マニュアルの有無と記載項目について表 4 に示す。感染管理マニュアルがあると回答したのは 566 事業所（96.8％）であり，ほとんどの事業所においてマニュアルが整備されていることが示された。記載項目は「手洗い等の手指衛生」が最も多く 519 事業所（91.7％），次いで「体液・排泄物の取扱い」423 事業所（74.7％），「職員の健康管理」419 事業所（74.0％），「血液・体液暴露時の対応」397 事業所（70.1％）となった。最も記載が少なかったのは「感染性廃棄物の取扱い」95 事業所（16.8％）であった。また，本調査対象の 574 事業所（98.2％）が職員に対しインフルエンザワクチン接種の勧奨を行っており，「必ず接種」が 359 事業所（61.4％），「勧奨のみで接種は自己管理」215 事業所（36.8 ％），「取決めがない」3 事業所（0.5％）となった。 5. 処置時の手指衛生について手指衛生状況とグローブの着用に状況を表 5 に示す。訪問開始時期に利用者への手洗い場の借用依頼および説明を行うことになっているかに対しは，「必ず行うことになっている」473 事業所（80.9％），「取決めはない」101 事業所（17.3％）となった。また，実際の訪問活動時に手洗い場の借用依頼ができているかを尋ねたところ「必ず行えている」が 419 事業所（72.6％），「時々行えている」 135 事業所（23.4％）となった。処置前の手指衛生方法として，事業所が原則として定めている方法として「流水と石鹸による手洗い」472 事業所（80.7％），「グローブの着用」413 事業所（70.6％），「擦式消毒用アルコール製剤使用」375 事業所（64.1 ％），「ウェットティッシュ」15 事業所（2.6％）となり，これらの方法を組み合わせて行っていた。処置後の手指衛生方法としては「流水と石鹸による手洗い」548 事業所（93.7％），「擦式消毒用アルコール製剤使用」406 事業所（69.4％），「ウェットティッシュ」13 事業所（2.2％）となり，処置後の方が流水と石鹸による手洗いの実施を原則としている事業所が多い。血液・分泌物等の湿性生体物質に触れる場合のグローブ着用状況については「必ず着用」440 事業所（75.9％），「感染症を有する利用者のみ着用」117 事業所（20.2％），「取決めはない」20 事業所（3.4％）となった。

Ⅳ．考察

感染の多くは人から人，あるいは医療機器などを介した交差感染であり，在宅においては，医療スタッフや福祉職などに限らず，介護者への手洗い教育も必要であ表 4 感染管理マニュアルの有無と記載項目 n＝585 あり％なし％感染管理マニュアルの有無 566 96.8 19 3.2 手洗い等の手指衛生 519 91.7 47 8.3 体液・排泄物の取り扱い 423 74.7 143 25.3 職員の健康管理 419 74.0 147 26.0 記載項目血液・体液暴露時の対応 397 70.1 169 29.9 血液の取り扱い 386 68.2 180 31.8 職員のワクチン接種 347 61.3 219 38.7 ガウンの着用 307 54.2 259 45.8 感染性廃棄物の取扱い 95 16.8 471 83.2 表 3 利用者の感染症の有無の確認 n＝574 N ％訪問看護指示書の感染症の有無の記載欄で確認 266 46.3 利用者および介護者に確認 217 37.8 確認していない 62 10.8 その他 29 5.1

(4)

る3）_{とされるなど，ケアに関わる全ての人が手洗い等の} 基本的な感染管理を実施していくことが重要である。在宅における感染管理の基本は，医療機関で実施されている Standard Precaution に準じるものであり，感染症の有無に関わらず，実施されるべきものである。しかし，それらを確実に実施するには個人の意識の高さと感染管理マニュアルなどを通した組織としての取決めが重要であると考える。本調査より，ほとんどの事業所で感染管理マニュアルが整備されており，訪問看護ステーションとして感染管理対策への意識の高さが示された。しかし，記載されている内容については，手指衛生に関する内容は 9 割以上の事業所で記載があるのに対して，体液・排泄物の取り扱い，血液・体液暴露への対応などは 7 割となり，感染性廃棄物の取り扱いに至っては 2 割を下回るなど，記載項目のばらつきは大きい。感染に対する安全確保や管理意識の向上のためにも，感染管理マニュアルの記載項目の充実は必要であろう。本調査では記載項目の確認を行っているが，その内容の詳細についての確認は取れていない。また，感染管理マニュアルが整備されていても，それらに準じた対応が必ずしも行われていないことを指摘した報告4）_もあり，マニュアルの記載内容が在宅という場面での利用に即したものであるか，実際にどのように活用されているかを把握していく必要があると考える。感染管理の知識の向上のためには研修会等への参加は有効なものと考える。本調査では約 7 割の事業所が研修会の実施や参加を通して感染管理について学ぶ機会が設けられていたが，約 3 割は実施・参加していないことが示された。多くの訪問看護ステーションは，職員数に余裕が無い中の運営であり，研修会への参加時間の確保が難しいことなども考慮し，多くの事業所が参加しやすい研修体制を組織的に構築していく必要がある。本調査では，インフルエンザワクチンの接種の勧奨を原則実施している事業所が 98.2％となり，峯川ら5）の全国調査の結果である 86.0％より高いものであった。しかし，接種勧奨は行うものの接種自体は自己管理となっている事業所が 36.8％であり，事業所として接種までの管理は行われておらず，実際にどの程度の接種率であるかはわからない。インフルエンザワクチンの接種は， CDC6）によると利用者自身の接種だけでなく，医療スタッフや，子どもを含めた在宅で利用者と接する人への接種を推奨しており，事業所として積極的な接種姿勢が望まれる。処置前や処置後の手指衛生方法を流水による手洗いと回答した事業所の割合が 8 割以上となったが，訪問開始初期に手洗い場の借用依頼を必ず実施している事業所は約 7 割となり，手指衛生方法の原則とそれを行うための環境確保の面で差が生じている。訪問開始初期は利用者との人間関係を構築する上で重要な時期であることや，経済状況，家屋構造などの情報も不足しているなど，手表 5 手指衛生状況とグローブの着用項目 N ％手洗い場の借用依頼と説明（訪問開始初期） n=585 必ず行うことになっている 473 80.9 取決めはない 101 17.3 その他 11 1.9 実際の手洗い場借用依頼状況 n=577 必ず行えている 419 72.6 時々行えている 135 23.4 ほとんど行えていない 10 1.7 その他 13 2.3 処置前の手指衛生方法（複数回答）流水と石鹸による手洗い 472 80.7 グローブ着用 413 70.6 擦式消毒用アルコール製剤使用 375 64.1 ウェットティッシュ 15 2.6 取り決めはない 5 0.9 その他 14 2.4 処置後の手指衛生方法（複数回答）流水と石鹸による手洗い 548 93.7 擦式消毒用アルコール製剤使用 406 69.4 ウェットティッシュ 13 2.2 取り決めはない 6 1.0 その他 14 2.4 血液や分泌物に触れる場合のグローブの使用 n=580 必ず着用 440 75.9 感染症を有する利用者のみ使用 117 20.2 取決めはない 20 3.4 その他 3 0.5

(5)

洗い場の借用依頼を行いにくい状況が考えられるが，手指衛生を行うための環境確保のため，こうした借用依頼の徹底が必要ではないかと考える。手指衛生の基本は流水と石鹸による手洗いであるが，擦式消毒用アルコール製剤を使用する割合も高い事が示された。2002 年 CDC は医療現場における手指衛生のためのガイドラインとして，視覚的に汚れがない場合においては擦式消毒用アルコール製剤の使用を推奨している。在宅という環境下で水を確保する心配が減ること，処置ごとに短時間で手指衛生を確保できるなど，擦式消毒用アルコール製剤使用のメリットは大きい。しかし，安易に擦式消毒用アルコール製剤の使用に頼るのではなく，まずは，流水と石鹸による手洗いという基本的な技術と知識を得たうえでの利用7）8）_{ということを認識して} おく必要がある。また，処置後，汚れを除去し，次の利用者に安全なケアの提供や，看護師自身の安全のためにも流水による手洗いが行える環境を確保しておく必要がある。なお，グローブの着用という回答割合が高いが質問方法の不備から流水と石鹸による手洗い後，または擦式消毒用アルコール製剤使用後の着用なのか，それらを行わずにグローブ着用のみで衛生管理を行っているのかは不明である。血液や分泌物などの湿性生体物質に触れる際に原則グローブを使用しているのは約 8 割と感染管理としての基本的な行動が十分に取られているとは言い難く，感染症の有無にかかわらず，血液などの湿性生体物質への対応の際にはグローブの着用が Standard Precaution の観点からも必要と考える。利用者の感染症の有無の確認については，利用者に適切なケアを提供するためや，看護師の安全の確保，他の利用者への伝播防止の観点からも重要な事である。しかし，積極的な確認作業を行っているのは約 4 割と決して高くない。訪問看護指示書にて確認するとした事業所が約 5 割と多くを占めているが，訪問看護指示書中の感染症の有無を記入する欄に約半数が無いとする調査結果5）もあり，訪問看護指示書だけを頼りにした感染症の有無の確認では感染症を有している利用者に対して，知らずにケアを行っている可能性が高い。また，調査紙に「医療機関も把握していない」「指示書に記載がなかったがケアを行っていく中でわかった」「利用者との関係づくり上聞き難い」「気になる人がいてもすぐに検査できる状況にない」などのコメントが記載されており，危険にさらされていることが容易に想像できる。在宅では，利用者や介護者との信頼関係の構築が業務上重要であるが，これらへの配慮のため感染症の有無や過去の既往について聞きにくいといった問題もある。まずは医療機関との連携を密にし，把握している感染症の情報等について訪問看護ステーションが得やすい体制の構築を考えていく必要がある。感染管理上重要な課題として集団感染がある。現在，問題となっている新型インフルエンザのような感染症が発生した場合，利用者の感染問題だけでなく，看護師の集団感染は，訪問看護を必要としている利用者にケアが行き届かなくなる可能性も考えられ，多大な影響を及ぼす。訪問看護という機能を維持していくために，感染症発生時にも配慮した危機管理体制を整えておく必要があり，発生した場合の訪問看護ステーション間での協力体制についても検討していく必要がある。

Ⅴ . おわりに

本調査から，多くの事業所で感染管理マニュアルの整備が進んでいた。また，手指衛生方法として流水による手洗いだけでなく擦式消毒用アルコール製剤を使用する割合も高いことが示された。しかし，本調査は事業所が原則としている内容の把握に留まっており，実際の運用面での情報を得ていない。また，回収率も決して高いとは言えず，感染管理に積極的に取組んでいる事業所の回答に偏っている可能性も考えられる。今後はマニュアルの活用状況やその内容が在宅に適したものか，実際の訪問時に適切な感染管理行動がとられているかも含め，感染管理の取組み状況を継続して確認していく必要がある。

謝辞

本研究は平成 17，18 年度科学研究費助成「在宅医療におけるリスクアセスメントとインフェクションコントロール」を受けて行ったものである。本調査に協力くださいました訪問看護ステーション長様，ならびに職員の皆様に心より感謝申し上げます。引用文献 1）看護問題研究会監修（2004）厚生労働省「新たな看護のあり方に関する検討会報告書」．日本看護協会出版会，東京，127． 2）前田修子，滝内隆子，水島ゆかり（2007）「在宅ケアにおける感染管理に関するマニュアル」の内容に関する評価−訪問看護師を対象とした調査より−．日本在宅ケア学会誌，10（2）：91-98． 3） ICHG 研究会偏（2001）在宅ケア感染予防対策マニュアル．日本プランニングセンター，千葉，1-178． 4）中野匡子，小野喜代子，安村誠司（2002）介護保険居宅サービス事業所管理者と訪問サービス従事者の感染予防対策の実態．日本公衆衛生雑誌，49（12）：1239-1249． 5）峯川美弥子，山口綾子，他（2008）訪問看護ステーションにおける感染予防対策の全国調査．日本環境感染学会誌，23（5）： 343-349．

(6)

of pneumococcal disease：recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practice（ACIP）. MMWR Recomm Rep，46：1-24．

7） Friedman MM，Rhinehart E（1999）Putting infection control principles into practice in home care．The Nursing Clinics of North America, 4（2）：463-482．

8） Rhinehart E（2001）Infection control in home care．Emerging infectious diseases，8（2）：99-105．

<資料>訪問看護ステーションにおける感染管理対策の現状と課題 利用統計を見る