山 梨 肺 癌 研 究 会 会 誌32巻2019
当院の限局型小細胞肺癌 に対す る
involved fieldに よ る化 学 放 射 線 療 法 の 治 療 成 績山梨県立中央病院 放射線治療科 松田正樹 大栗実彦
山梨大学医学部 放射線科 萬利乃寛 大西洋
要 旨:Involved-field radiotherapy(IFRT)は 、 従 来 行 わ れ て き た 予 防 的 リン パ 節 照 射(elective nodal irradiation:ENI)を 、 主 に有 害 事 象 を 軽 減 す る た め に省 略 す る方 法 で あ
るが 、 限 局 型 小 細 胞 肺 癌 で の有 用 性 は確 立 され て い な い 。 そ こ で今 回 、 当 院 の 限 局 型 小 細 胞 肺 癌 に 対 す るIFRTに よ る化 学 放 射 線 療 法 の 治 療 成 績 、有 害 事 象,初 回 再 発 形 式 につ い て retrospectiveに 検 討 した 。2年 全 生 存 率 は75.3％ で あ り、Grade3以 上 の 有 害 事 象(特 に 食 道 炎 と肺 臓 炎)を 軽 減 す る こ とが で き た 。 ま た 、照 射 野 外 リ ンパ 節 再 発 も11.8%と 臨床 的 に 許 容 で き る範 囲 で あ った 。 キ ー ワ ー ド:限 局 型 小 細 胞 肺 癌 、 放 射 線 治 療 、involved field、 治 療 成 績 、 有 害 事 象 は じ め に
Elective nodal irradiation(ENI)と は 肉 眼 的 病 変 が な い リ ン パ 節 領 域 へ の 予 防 的 照 射 を 意 味 す る 。 一 方 、 involved-field radiotherapy(IFRT)は ENIを 省 略 し て 肉 眼 的 病 変 に 限 局 し た 照 射 方 法 で あ る 。IFRTの メ リ ッ ト と し て 、 ① 肉 眼 的 病 変 へ の 線 量 増 加 、 ② リ ス ク 臓 器(肺 、 食 道 な ど)へ の 線 量 低 減 が 知 ら れ て い る 。
European Organization for Research and Treatment of Cancer(EORTC)
recommendationに よ る と 切 除 不 能 非 小 細 胞 肺 癌 に 対 し てENIは 推 奨 さ れ て い な い 。 同 様 に 、 限 局 型 小 細 胞 肺 癌 に つ い て も 「PET-CTに よ る リ ン パ 節 診 断 を 行 っ た 場 合 」 に 限 りENIは 推 奨 さ れ な い と さ れ て い る1)。 た だ し 限 局 型 小 細 胞 肺 癌 に 対 す るIFRTの 報 告 が 少 な く 、エ ビ デ ン ス は 確 立 さ れ て い な い の が 現 状 で あ る 。 そ こ で 今 回 、 当 院 に お け る 限 局 型 小 細 胞 肺 癌 に 対 す るIFRTに よ る 化 学 放 射 線 療 法 の 治 療 成 績 、 有 害 事 象 、 照 射 野 外 領 域 再 発 お よ び そ の 救 済 治 療 に つ い て retrospectiveに 検 討 した 。 対 象 と 方 法 対 象 は2011年8月 か ら2017年4月 ま で に 当 院 で 化 学 放 射 線 療 法 が 施 行 さ れ た 限 局 型 小 細 胞 肺 癌17症 例 。 年 齢 は59-79 歳(中 央 値68歳)。 男 性12例 、 女 性5例 の 治 療 成 績 をretrospectiveに 検 討 し た 。 Union for International Cancer Control
(UICC)第7版 に よ る 病 期 分 類 はⅡA期: Ⅲ A期:ⅢB期=3:9:5。 放 射 線 療 法 は 通 常 分 割 照 射(60-70Gy/30-35回/6-7週 、 conventional fractionation:CF)14例、 加 速 過 分 割 照 射(45Gy/30回/3週 、 accelerated hyperfractionation:AHF)3 例 。 治 療 前 のPET-CTは7例(41%)で 施 行 さ れ た 。 化 学 療 法 は 全 例 で 早 期 同 時 併 用 と し て 、CDDP+ETP:CBDCA+ETP=10:7で あ っ た 。1次 治 療 後7例(41%)に 予 防 的 全 脳 照 射(prophylactic cranial
平 成31年4月1日 irradiation:PCI)が 施 行 され た 。 治 療 計 画 装 置 と し てXiO(エ レ ク タ 社 製)も し く はPinnacle(フ ィ リ ッ プ ス 社 製)を 使 用 した 。 肉 眼 的 腫 瘍 体 積(gross tumor volume:GTV)は 肺 野 条 件CTで 認 め られ る 原 発 巣 、 お よ び 腫 大 した 肺 門 ・縦 隔 ・鎖 骨 上 窩 リ ン パ 節 と した 。 臨 床 的 標
的 体 積(clinical target volume:CTV)
はGTVと 同 一 に 定 義 し 、ENIを 省 略 した 。
計 画 標 的 体 積(planning target volume:
PTV)はX線 透 視 な ど で 症 例 ご と に 呼 吸 性 移 動 を 観 察 し、5-10mmの マ ー ジ ン を 付 加 し た 。 マ ル チ リー フ コ リ メ ー タ の マ ー ジ ン は5mmを 基 本 と し た 。 三 次 元 原 体 照 射 に よ り6MVま た は10MV の エ ネ ル ギ ー のX線 を 使 用 し た 。 ま た 、 線 量 分 布 計 算 ア ル ゴ リ ズ ム と し て superposition法 を 用 い た 。 照 射 方 法 と し て 、 前 後 対 向 二 門 で 治 療 を 開 始 し途 中 で 斜 入 対 向 二 門 に 変 更 した 照 射 が10例 、 前 後 斜 入 四 門 照 射 が6例 、 前 後 側 方 三 門 照 射 が1例 で あ っ た 。 呼 吸 性 移 動 対 策 は 自 由 呼 吸 照 射:吸 気 息 止 め 照 射=15:2。 後 者 に は 胸 腹2点 式 簡 易 型 呼 吸 モ ニ タ 装 置 「ア ブ チ ェ ス 」(エ イ ペ ッ ク ス メ デ ィ カ ル 社 製)を 用 い て 、胸 壁 お よ び 腹 壁 の 動 き を 合 わ せ て 表 示 し な が ら 呼 吸 停 止 下 で 照 射 す る 方 法 を 採 用 した 。 対 象 者 の 情 報 につ い て 放 射 線 科 お よ び 呼 吸 器 内 科 担 当 医 の 診 療 録 記 載 に 従 い 、 retrospectiveに 解 析 し た 。 Kaplan-Meier法 を 用 い て 全 生 存 率 を 評 価 し た 。 ま た 、Common Terminology
Criteria for Adverse Events(CTCAE)
ver.4.0を 用 い て 有 害 事 象 を 評 価 し た 。 さ ら に 、 初 回 再 発 形 式 を 検 討 し た 。 結 果 追 跡 期 間 は2-67ヶ 月(中 央 値28ヶ 月)。 追 跡 期 間 中 死 亡 者 数 は8例 、 原 病 死:他 病 死:原 因 不 明=6:1:1で あ っ た 。2年 全 生 存 率 は75.3%で あ っ た(図1)。 ま た2 年 局 所(照 射 野 内)制 御 率 は90%で あ っ た 。 初 回 再 発 形 式 を 表1に 示 す 。 有 害 事 象 と してGrade3以 上 の 食 道 炎 お よ び 肺 臓 炎 は 認 め な か っ た(表2)。 全 例 でGrade3以 上 の 好 中 球 数 減 少 を 認 め た が 、 血 液 毒 性 に よ る 放 射 線 治 療 の 中 断 は8例(47%)で あ っ た 。
図１
全生存率
表1 初 回 再発 形 式局所再発
１(5.9%) リンパ 節 再発 照 射 野 内 1(5.9%) 照 射 野 外 2(11.8%) 遠 隔 転 移 再 発 6(35.3%) 考 察 限 局 型 小 細 胞 肺 癌 に 対 す る 化 学 放 射 線 療 法 でENIを 施 行 した 場 合 、Grade3以 上 の 食 道 炎 と肺 臓 炎 が そ れ ぞ れ32.5%、 6.8%と 報 告 さ れ て お り2)、 照 射 範 囲 の 拡 大 に よ る 有 害 事 象 の 増 加 が 問 題 と さ れ て き た 。 一 方 、 肉 眼 的 病 変 に 限 局 したIFRT で は 照 射 野 外 か らの リ ンパ 節 再 発 が 懸 念さ れ る が 、Van Loon Jら はPET-CTを も
と に リン パ 節 診 断 を 行 っ た 場 合 に 照 射 野
外 の み の リ ン パ 節 再 発 は3%と 報 告 し て
い る3)。 こ れ は 非 小 細 胞 肺 癌 に 対 し て
節 再 発 率(2%)と 同 等 で あ り4)、 臨 床 的 に 許 容 で き る範 囲 と考 え られ る。 自験 例 に お い て 、2年 全 生 存 率 は 過 去 の 報 告 と比 較 し て 遜 色 な く、Grade3以 上 の 有 害 事 象(特 に 食 道 炎 と肺 臓 炎)を 軽 減 す る こ とが で き た 。Grade3/4の 好 中 球 数 減 少 を 全 例 に 認 め た が 、 治 療 完 遂 率 は 良 好 で あ っ た 。 照 射 野 外 リ ンパ 節 再 発 を2 例(11.8%)に 認 め た が 、う ち1例 は 遠 隔 転 移 再 発 を併 発 、 も う1例 は 救 済 化 学 療 法 に よ り制 御 が 得 られ た た め 、 全 生 存 率 へ の 寄 与 は少 な い と考 え られ た 。 し か し 、 い ず れ の症 例 も 治 療 前 のPET-CTが 未 施 行 で あ っ た た め リ ン パ 節 転 移 を 正 確 に 指 摘 で き ず 、 前 述 の 報 告3)よ り も 高 い 再 発 率 を 認 め た 可 能 性 が 考 え られ る。 今 後 の 治 療 前PET-CT診 断 の 有 用 性 評 価 の 必 要 性 が 示 唆 さ れ た 。 本 研 究 の 問 題 点 と して は 、 研 究 デ ザ イ ン がretrospectiveで あ っ た こ と 、 症 例 数 が 少 な い こ と 、 観 察 期 間 が 十 分 で な か っ た 点 が 上 げ ら れ 、 今 後 は 多 施 設 でENI 群 とIFRT群 の 比 較 試 験 をprospective に検 討 す る 意 義 が あ る と考 え る。 結 語 当院 にお け る限 局 型 小細 胞肺 癌 に対 す るIFRTに よ る化 学 放射 線 療 法 の治 療 成 績 につ い て報 告 した 。 今 回 の結果 で は 、 ENIの 省 略 に よ る治 療 成績 低 下 は観 察 さ れ ず 、 有害 事 象 は既 出の 報告 よ り軽 減 さ れ て い た。 今 後 さ らに症例 集積 を重 ね る 必 要 が あ る。
1) De Ruysscher D, et al. European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) recommendations for planning and
delivery of high-dose, high precision
山 梨 肺 癌 研 究 会 会 誌32巻2019
radiotherapy for lung cancer. Radiother Oncol 2017; 124: 1-10. 2) Turrisi AT, et al. Twice-daily compared with once-daily thoracic radiotherapy in limited small-cell lung cancer treated concurrently with cisplatin and etoposide. N Engl J Med. 1999; 340: 265-271
3) Van Loon J, et al. Selective nodal irradiation on basis of 18 FDG-PET scans in limited-disease small-cell lung cancer: a prospective study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010; 77:329-336.
4) De Ruysscher D, et al. Selective mediastinal node irradiation based on FDG-PET scan data in patients with non-small-cell lung cancer: a prospective clinical study. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005; 62(4): 988-994
5) Faivre-Finn C, et al. Concurrent once-daily versus twice-daily chemoradiotherapy in patients with limited-stage small-cell lung cancer
(CONVERT) : an open-label, phase 3, randomised, superiority trial. Lancet Oncol. 2017; 18: 1116-1125
平 成31年4月1日
表2 有 害 事 象(CTCAEver.4.0)
Grade1 Grade2 Grade3 Grade4 Grade5 > Grade1
好中球数減少
0 0 1 16 0 17(100%)発熱性好中球減少症
0 0 8 1 0 9(52.9%)貧血
2 7 5 0 0 14(82.4%)血小板数減少
2 1 2 3 0 8(47.1%)食道炎
5 5 0 0 0 10(58.8%)肺臓炎
8 8 0 0 0 16(94.1%)放射線性皮膚炎
3 2 1 0 0 6(35.3%) 表3 小細胞肺癌に対す
る化学 放射線 療法 の報告 線量分割 全生存率 照射野外 好中球数減少 食道炎 肺臓炎 報告者年 症例数 ENI 化学療法 (Gy/回/週) (%) LN再 発(%) >G3(%) >G3(%) >G3(%) Turrisi2) 211 Yes CDDP+ETP 45/30/3 2yr: 47NA
80.6 32.5 6.8 (1999)
Van3) 60 No CBDCA+ECP 45/30/3 2yr: 35 3 NA 11.7 5.0 (2010)
Faivre5) 274 No CDDP+ETP 45/30/3 2yr: 56 NA 74.1
19
2.4 (2017)
273 N o CDDP+ETP 66/33/7 2 yr: 51 NA 64.6 18.5 2.6
Current 17 No CBDCA+ECP/ 45/30/3 2yr: 75 11.8 100 0 0 study CDDP+ETP 60-70/30-35/6-7
ENI:elective nodal irradiation, LN:lymphnode
