肺癌経過中に脈絡膜転移をきたした一剖検例 利用統計を見る

肺癌経過 中に脈絡膜転移 をきた した一剖検例

山梨 大学 医学部 付属病院 第二 内科 山梨 大学 医学部 付属病 院 山梨 大 学医学部 付属病 院 山梨 大 学医学 部付属 病院

眼科

放射線科

病理科

大越  広 貴  星野佑 貴  曽我美 佑 介 渡 邉 一 孝  石原 裕  久木 山 清貴 古畑  優 貴子 萬利 乃  寛 大舘  徹 要 旨:症 例 は70歳 代 男 性 、X-10年 に肺 腺 癌 に対 して 右 肺 下 葉 切 除 術 を 施 行 した 。X-6年 に 術 後 再 発 し、縦 郭 リン パ節 へ の放 射 線 治 療 、Gefitinib、Docetaxel、Afatinib、Osimertinib と加 療 を した も の の 、薬 剤 性 肺 障 害 を発 症 しX年5月 よ りPrednisoloneを 使 用 した。7月 よ り左 眼 の 中 心 暗 点 を 自覚 し、 精 査 の 結 果 肺 癌 の脈 絡 膜 転 移 と診 断 した 。 放 射 線 治 療 を施 行 した も の の 治 療 途 中 で原 疾 患 の進 行 に よ り死 亡 した 。 剖 検 に よ り脈 絡 膜 転 移 と病 理 診 断 した。 キー ワ ー ド:肺 腺 癌 、 脈 絡 膜 転 移 、病 理 診 断 、放 射 線 治 療 は じめ に 原 発性 肺癌 は病 状 の進 行 に伴 い 、様 々 な臓器 に転移 す る こ とは 知 られ て い る。 そ の中 の 一つ と して脈 絡 膜 転 移 が あ るが 、癌 の 終末 期 に見 られ る こ とが 多い1)。人 口の 高 齢 化や 癌 の長 期 生 存 率 の 向上 に よ り脈 絡 膜 転 移 を診 断 、 治 療 す る機 会 が 増 えて き てい る2)。今 回 、肺 腺 癌経 過 中 に脈 絡 膜 転 移 をきた し、 剖 検 で病 理 学 的 に転 移 を確認 した 症 例 を 経 験 したの で 、 文 献 的考 察 を含 めて 報 告す る。 症 例 患 者:70歳 代 男 性 現 病 歴:X-10年 に 肺 腺 癌 に対 す る 右 肺 下 葉 切 除 術 を 施 行 した(pTIN2MO)。 X-6年 に 縦 隔 リ ン パ 節 が 腫 大 し術 後 再 発 と して 放 射 線 治 療 を行 っ た 。 そ の 後 多 発 肺 転 移 が 出 現 しGefitinibを 開 始 、X-3年 にDocetaxel、X-1年 にAfatinib と治 療 を継 続 した 。 X年に血漿 検 査 に よ りT790M陽性 が判 明 した た めOsimertinibを 使 用 した が 、 薬 剤 性 肺障害 を 発 症 し5.月 よ り同 薬 剤 を 中 止 し 、Prednisoloneを 開 始 した 。7月 よ り左 眼 の 中 心 暗 点 を 自 覚 し精 査 加 療 目的 に 入 院 と な っ た 。 既 往 歴:高 血 圧 症 、 脂 質 異 常 症 、 慢 性 腎 不 全 喫 煙 歴:30本/day 入 院 時 現 症:身 長168cm、 体 重67.6 kg、 血 圧 153/82㎜Hg、 脈 拍 数75 bpm、SpO2  92%(room  air)、 肺 音 清 、 左 右 差 な し 、 満 月 様 顔 貌 、 両 下 肢 に 浮 腫 あ り 入 院 時 検 査 所 見(Table 1):軽 度 の 貧 血 、 軽 度 の 低 ア ル ブ ミ ン 血 症 、SLX、CEAの 上 昇 を認 め た 。 入 院 時 胸 部 画 像 所 見:胸 部X線 写 真 (Figure 1)で は 右 肺 下 葉 切 除 後 で 右 上 肺 野 に 浸 潤 影 が 見 られ た 。 胸 部CT(Figure

-10-Table  1  入 院 時 検 査 所 見 血算 生化学 腫 瘍 マ ーカ ー WBC 10210 5.9 g/dl SLX 140 433万 Alb 3.5 g/dl CEA 39.9 ng/ml 12.7 _g/dl T. Bil 0.5 _㎎/dl 40.4 % 443 17.4万 AST 17 ALT 21 364 25.0 _㎎/dl Cre 1.58 143 K 4.i CI 110mEq/l CRP 0.42 _mg/dl Figure 1 胸 部X線 写 真 右 肺 下 葉 切 除 後 で 、 右 上 肺 野 に 浸 潤 影 を 認 め た 。 2)で は右 肺 上 葉 に 薬 剤 性 肺 障 害 と放 射 線 肺 炎 が 混在 した 浸 潤影 を認 めた 。小 葉 間 隔 壁 は 肥 厚 して お り癌 性 リ ンパ 管 症 が疑 われ た。 多 発肺 内転 移 を疑 う結 節 が 散 在 して い た。左 肺 下葉 気 管 支血 管 束 に 沿 っ た浸 潤 影 を認 め た。 眼底 所 見:左 眼底 に4-5乳 頭 大 の黄 白色 調 の 隆起 性 病 変 を認 めた(Figure 3)。 Figure 2 胸 部CT 右 肺 上 葉 に 薬 剤 性 肺 障 害 と放 射 線 肺 炎 が混 在 した 浸 潤 影や 癌 性 リンパ 管症 、 多 発肺 内転 移 を認 め た。

-11-Figure  3  右 眼 底  左 眼 底 右 眼 底 は 正 常 で あ っ た が 、 左 眼 底 に は4-5乳 頭 大 の 隆 起 性 病 変 を 認 め た 。 Figure  4  光 干 渉 断 層 計(上 図 は 右 眼 、 下 図 は 左 眼) 右 眼 は 正 常 で あ っ た が 、 左 眼 で は 脈 絡 膜 転 移 と網 膜 剥 離 を 認 め た 。 Figure  5  頭 部MRI画 像 左 眼 の 眼 球 後 壁 にT1強 調 画 像 で 高 信 号 、T2強 調 画 像 で 低 信 号 を認 め た 。 T1強 調 画像 T2強 調 画 像

-12-光 干 渉 断 層 計:左 脈 絡 膜 腫 瘍 を認 め 、 網 膜 剥 離 も呈 して い た(Figure  4)。 頭 部MRI:左 眼 球 後 壁 にT1強 調 画 像 で 高 信 号 、T2強 調 画 像 で 低 信 号 を 認 め た 。 視 神 経 や 脳 実 質 に は 明 らか な 転 移 は 見 られ な か っ た(Figure  5)。 入 院 後 経 過 左 眼 の 中 心 暗 点 は 肺 腺 癌 の 脈 絡 膜 転 移 に よ る も の と考 え た 。こ れ に 対 し て 計45 Gy、15分 割 の 予 定 でX年9月 よ り放 射 線 治 療 を 開 始 した 。Total  18 Gyを 施 行 し た も の の 、 治 療 途 中 で 癌 性 リ ン パ 管 症 の 進 行 に よ り呼 吸 不 全 が 悪 化 し 入 院 後 第 11病 日に 死 亡 し た 。左 眼 の 中 心 暗 点 が 脈 絡 膜 転 移 に よ る も の か 、 ま た 呼 吸 状 態 の 悪 化 が 癌 性 リ ン パ 管 症 に よ る も の か を 調 べ る た め に 剖 検 を 行 っ た 。 剖 検 所 見 左 眼 球:左 脈 絡 膜 に腺腔 形 成 を して い る 腫 瘍 細 胞 が浸 潤 してい た。TTF-1陽 性 で あ り、肺 腺 癌 の 脈 絡膜 転 移 に矛 盾 しな い 所 見 で あ っ た(Figure6)。 肺:右 肺 上 葉 主 体 に リンパ 管 へ の 癌細 胞 の 浸潤 を認 めた 。右 肺 尖 部 に は放射 線 治 療 の影 響 に よ る線 維 化 は認 め る も の の 明 らか な 薬 剤 性 肺 炎 を 示 唆 す る所 見 は 見 られ なか った。 Figure6 左 脈 絡 膜 に 腺 腔 構 造 を 伴 う腫 瘍 細 胞 を 認 め た 。 考 察 肺 癌 の 脈 絡 膜 転 移 は 癌 の 終 末 期 に 見 られ る こ と が 多 い 。 しか し 、 人 口 の 高 齢 化 や 癌 の 長 期 生 存 率 の 向 上 に よ り、 今 後 多 く の 診 断 、 治 療 を す る 機 会 が あ る と 考 え られ る 。 転 移 性 眼 腫 瘍 を227例 集 め た 検 討 で は 、 86%が 眼 球 内 の 転 移 で あ り 、62%が 脈 膜 膜 転 移3)と 血 流 が 豊 富 な 脈 絡 膜 に 転 移 が 多 い こ と が わ か る 。 ま た 、 症 状 と して は 、 霧 視 や 視 力 障 害 を 中 心 と し て 眼 痛 や 飛 蚊 症 、 視 野 欠 損 な ど も み られ る4)。 視 力 障 害 を き た さ な い 症 例 も 多 い5)。 転 移 性 脈 絡 腫 瘍 の 原 発 巣 と して は 、 乳 癌 や 肺 癌 が 多 く 、 両 者 で7割 以 上 を 占 め る6)。 治 療 法 と し て は 、 全 身 治 療 と局 所 治 療 に 分 か れ る 。 全 身 治 療 と し て は 脈 絡 膜 が blood-ocular  barrierの 外 で あ り薬 剤 が 良 好 に 到 達 す る た め 、EGFR-TKIや Bevacizumabが 有 効 と の 報 告 が 散 見 され る7)8)。局 所 治 療 と し て は 放 射 線 治 療 が 一 般 的 で1回2∼5  Gyで 総 量 と して21∼60 Gy程 度 照 射 す る 。85-93%に 腫 瘍 の 退 縮 が み ら れ 、56%に 視 力 の 改 善 も し く は 不 変 と報 告 され て い る6)。 本 症 例 に お い て は 、 先 行 す る治 療 に よ

り 薬 剤 性 肺 障 害 を き た し て い た こ と や PSを 考 慮 し 、全 身 治 療 は 行 わ ず 放 射 線 治 療 を 行 っ た 。 治 療 完 遂 前 に 原 疾 患 の 病 状 悪 化 に よ り 治 療 効 果 判 定 を 行 う こ と は で き な か っ た も の の 、 視 力 悪 化 な ど の 自 覚 的 症 状 の 増 悪 は な か っ た 。 脈 絡 膜 転 移 に よ る 視 力 障 害 は 患 者 のQOLを 大 き く下 げ る 反 面 、癌 の 終 末 期 の 症 状 で あ る こ と が 多 い た め 、 治 療 の 選 択 に つ い て は 慎 重 に 決 め る 必 要 が あ る と考 え られ た 。 肺 癌 の 脈 絡 膜 転 移 を 剖 検 で 確 認 し た 報 告 は 、2000∼2018年 のPubmed、 医 中 誌 で 我 々 が 調 べ た 限 り で は 見 ら れ ず 、 貴 重 な 症 例 と考 え られ た 。 結 語 肺 癌経 過 中 に脈 絡 膜転 移 を生 じ、剖 検 で 確 認 した 一症 例 を経 験 した。 引 用 文 献 1) 

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