全文
様式第 号
受診者氏名
疾 病 名
障
い
等
状
態
基準 基準
□ 眼
□ 聴器
□ 肢
□ 肢
□ 体幹・脊柱
□ 肢体 機能
□ 悪性新生物
□ 慢性腎疾患群
□ 慢性呼吸器疾患群
□ 慢性心疾患群
□ 先天性代謝異常
□ 神経・筋疾患
□ 慢性消化器疾患群
□ 染色体又 遺伝子に
変化を伴う症候群
□ 皮膚疾患群
□ 骨系統疾患
□ 脈管系疾患
添付
証明書類
．小児慢性特定疾病医療意見書 ．障害年金証明書 写
．身体障害者手帳 写 ．そ 他
受給者番号 新規申請 場合 不要
以 重症患者 認定を申請 ま
申請者住所
申請者氏名 印
申請者氏名につい 記名押印又 自筆によ 署名 い
電
年 月 日
あ 先 札 幌 市 長
注 障 い等 状態につい 当項目に印 □ を記入 添付 証明書類に○を
付け く さい
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