梅香ハイツマリヤ館重要事項説明書
（東京都消費生活条例による表示項目を含む） 記入 年 月 日 平成２４年４月１日 記入者名 八木 登美江 所 属 ・ 職 種 マリヤ館 館長 １． 事業主体概要 事業主体の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先 法人等の種類 あ り 社会福祉法人 事業主体の名称 名 称 （ふりがな） しん せい かい 社会福祉法人 新 生 会 事業主体の主たる 〒３７０-３３４７ 事務所の所在地 群馬県高崎市中室田町５９８３番地 電話番号 ０２７－３７４－１５１１（代表） 事業主体の連絡先 ＦＡＸ番号 ０２７－３７４－１５１０ ホームページアドレス あり ： ｈｔｔｐ：//www.ｓｉｎｓｅｉｋａｉ.ｏｒｇ/ 事業主体の代表者の 氏 名 原 慶 子 氏名及び職名 職 名 理事長 事業主体の設立年月日 昭和３２年 ７月３０日 基本財産（基本金） ９千万円 主な出捐者 原正男、新生会後援会 事業主体が当該都道府県内で実施する他の介護サービス並びに他事業 介護サービスの種類 事業所名称 所 在 地 ＜居宅サービス＞ 訪問介護 あ り フィリアほほえみ 群馬県高崎市中室田町２２５２ 〃 あ り 恵泉園 群馬県高崎市中室田町２２５４ 訪問看護 あ り 新生会診療所 群馬県高崎市中室田町２２５２ 訪問リハビリテーション あ り 新生会診療所 〃 居宅療養管理指導 あ り 新生会診療所 〃 通所介護 あ り フィリア 〃 通所リハビリテーション あ り 新生会診療所 〃 短期入居生活介護 あ り 榛名憩の園 〃 特定施設入居者生活介護 あ り 新生の園 群馬県高崎市中室田町２２５４ 〃 あ り 穏和の園 群馬県高崎市中室田町２１１２ 居宅介護支援 あ り フィリアいこい 群馬県高崎市中室田町２２５２ ＜居宅介護予防サービス＞ 介護予防訪問介護 あ り フィリアほほえみ 群馬県高崎市中室田町２２５２ 〃 あ り 恵泉園 群馬県高崎市中室田町２２５４ 介護予防訪問看護 あ り 新生会診療所 群馬県高崎市中室田町２２５２ 介護予防訪問リハビリテーション あ り 新生会診療所 〃 介護予防居宅療養管理指導 あ り 新生会診療所 〃 介護予防通所介護 あ り フィリア 〃 介護予防通所リハビリテーション あ り 新生会診療所 〃 介護予防短期入居生活介護 あ り 榛名憩の園 〃 介護予防特定施設入居者生活介護 あ り 新生の園 群馬県高崎市中室田町２２５４ 〃 あ り 穏和の園 群馬県高崎市中室田町２１１２ 介護予防支援 あ り フィリアいこい 群馬県高崎市中室田町２２５２ ＜介護保険施設＞ 介護老人福祉施設 あ り 榛名憩の園 群馬県高崎市中室田町２２５２ 〃 あ り 誠の園 群馬県高崎市中室田町２１０９ 〃 あ り ｴﾝｼﾞｪﾙﾎｰﾑ 群馬県高崎市中室田町２２５４ ～１～） 館 ヤ リ マ （ ） 要 概 体 主 業 事 ． １ （ 軽費老人ホームＡ型 榛名春光園 群馬県高崎市中室田町２１１０ ＜その他の事業＞ 軽費老人ホーム バルナバ館 群馬県高崎市中室田町５９１３ 生活支援ハウス 清 泉 群馬県高崎市中室田町２２５２ 保険指定医療機関（無床新生会診療所 〃 老人福祉センター 開発センター 群馬県高崎市中室田町５９１３ ２． 施設概要 施設の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先 施設の名称 （ふりがな） ばいこう はいつ ま り や か ん 高年者有料ホーム 梅香ハイツ マ リ ヤ 館 〒３７０-３３４７ 施設の所在地 Ⅰ号館 ： 群馬県高崎市中室田町５９１２番地 ⅡⅢ号館： 群馬県高崎市中室田町５８９４ー２番地 電話番号 ０２７－３７４－５６６７ 施設の連絡先 ＦＡＸ番号 ０２７－３７４－５９１３ ホームページ あり： アドレス ｈｔｔｐ：//www.ｓｉｎｓｅｉｋａｉ.ｏｒｇ/ 施設の開設年月日 昭和 ５１ 年 ８ 月 １４ 日 施設の管理者の氏名 氏 名 八 木 登 美 江 及び職名 職 名 館 長 施設までの主な利用交通手段 ＪＲ 「高崎」 駅より、群馬バス 「榛名湖」 行にて１６．８ｋｍ、「榛名荘病院前」下車１５０ｍ ＪＲ長野新幹線 「安中榛名」 駅より８．５ｋｍ 関越自動車道 「前橋」 インターより１９．６ｋｍ 類 型 健康型 有料老人ホーム （介護が必要になった時は、双方合意の上 ） る 移 に ム ー ホ 護 介 の 他 、 し 除 解 を 約 契 型 類 の 設 施 及び表示事項 居住の権利形態： 利用権方式 利用料の支払方式： 一時金方式 入居時要件： 入居時自立 ／ 概ね６０歳以上の方 居室区分： 一般居室 （全室夫婦入居対応可） 全国有料老人ホーム協会正会員 ： 法人会員番号０２１２３ 介護保険事業所番号 指定なし 特定施設入居者生活介護事業の開始年月日、指定又は許可を受けた年月日、更新年月日 介護事業開始年月日 指定なし 介護事業指定年月日 〃 介護事業更新年月日 〃 敷地概要（権利関係） ６，７７０㎡事業主体所有（抵当権あり） 建物概要（権利関係他） ５，０４２㎡事業主体所有（抵当権あり） Ⅰ 号 館 ： 鉄筋コンクリート造８階建／竣工：昭和５１年８月 Ⅱ・Ⅲ号館： 鉄筋コンクリート造７階建／竣工：昭和６１年１２月 ～２～
３． 従業者に関する事項 （マリヤ館） 職種別の従業者の人数及びその勤務形態 有料老人ホームの人数及びその勤務形態 合計 常勤換算 専従 非専従 専従 非専従 人数 1 1 1 ） 者 理 管 （ 長 設 施 1 1 1 員 談 相 活 生 1 1 1 員 職 護 看 2 2 2 員 職 護 介 2 . 0 1 1 員 導 指 練 訓 能 機 0 者 当 担 成 作 画 計 5 . 0 1 1 士 養 栄 2 5 5 員 理 調 1 2 2 員 務 事 5 . 1 3 2 1 者 業 従 他 の そ 間 時 0 4 数 間 時 き べ す 務 勤 が 者 業 従 の 勤 常 、 ち う の 間 週 1 ※ 常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の 従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の 従業者の人数に換算した人数をいう。 従業者である介護職員が有している資格 専従 非専従 専従 非専従 社会福祉士 介護福祉士 介護職員基礎研修 訪問介護員1級 1 訪問介護員2級 1 訪問介護員3級 介護支援専門員 従業者である機能訓練指導員が有している資格 専従 非専従 専従 非専従 1 士 法 療 学 理 作業療法士 言語聴覚士 看護師及び准看護師 柔道整復士 按摩ﾏｯｻｰｼﾞ指圧師 人 数 夜勤帯平均人数 最少時の人数 ） く 除 を 等 者 憩 休 （ び 及 員 職 護 看 う 行 を 勤 夜 介護職員の人数 看護職員 なし 介護職員 なし 緊急連絡・安否確認等 ○夜間は、開発センター並びにバルナバ館に管理当直者 各１名が待機。 ○急激な体調の変化等には、新生会診療所医師又は 救急指定の榛名荘病院が対応する。 ～３～ 非常勤 実人数 常勤 延べ人数 常勤 非常勤 非常勤 延べ人数 常勤
） 館 ヤ リ マ （ ） 項 事 る す 関 に 者 業 従 ． ３ （ 特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態 合計 常勤換算 専従 非専従 専従 非専従 人数 0 員 談 相 活 生 0 員 職 護 看 0 員 職 護 介 0 員 導 指 練 訓 能 機 0 者 当 担 成 作 画 計 0 者 業 従 他 の そ 間 時 0 4 数 間 時 き べ す 務 勤 が 者 業 従 の 勤 常 、 ち う の 間 週 1 ※ 常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の 従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の 従業者の人数に換算した人数をいう。 従業者である介護職員が有している資格 専従 非専従 専従 非専従 社会福祉士 介護福祉士 介護職員基礎研修 訪問介護員1級 訪問介護員2級 訪問介護員3級 介護支援専門員 従業者である機能訓練指導員が有している資格 専従 非専従 専従 非専従 理学療法士 作業療法士 言語聴覚士 看護師及び准看護師 柔道整復士 按摩ﾏｯｻｰｼﾞ指圧師 管理者の他の職務との兼務の有無 な し あ り 管理者が有している なし あり 資格等の名称 士 養 栄 等 格 資 る 係 に 務 業 該 当 特定施設入居者生活介護の利用者に対する看護職員及び介護 職員 の常勤換算方法による人数の割合 ～４～ 延べ人数 延べ人数 常勤 非常勤 実人数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
） 館 ヤ リ マ （ ） 項 事 る す 関 に 者 業 従 ． ３ （ 従業者の当該介護サービスに係る業務に従事した経験年数等 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤 前年度1年間の採用者数 前年度１年間の退職者数 業務に従事した経験年数 1年未満の者の人数 1年以上3年未満の者の人数 1 ３年以上５年未満の者の人数 1 5年以上10年未満の者の人数 1 1 １０年以上の者の人数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 前年度1年間の採用者数 前年度１年間の退職者数 業務に従事した経験年数 1年未満の者の人数 1年以上3年未満の者の人数 ３年以上５年未満の者の人数 5年以上10年未満の者の人数 １０年以上の者の人数 し な 況 状 施 実 の 断 診 康 健 の 者 業 従 あり ～５～ 員 談 相 活 生 員 職 護 看 機能訓練指導員 計画作成担当者 介護職員
４． サービスの内容 （マリヤ館） 施設の運営に関する方針 ・『 世話をかけず、煩わしい監督なしに 』 をモットーに、自立した生活を援助する。 ・徒に営利を追求せず、できる限り安価にサービスを提供する。 介護サービスの内容、利用定員等 個別機能訓練の実施（介護報酬の加算）の有無 な し あ り 夜間看護体制加算（介護報酬の加算）の有無 な し あ り 人員配置が手厚い介護サービスの実施の有無 な し あ り 利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別 紙 協力医療機関の名称 イ．榛名荘病院 ロ．新生会診療所 （協力の内容） □新生会診療所 （保険医療指定 ・無床） <診療科目> 内科、神経内科、精神科、リハビリテーション科 ・医師派遣、日常の健康相談、看護指導、リハビリテーション指導、 鍼灸治療、入院を要する場合の他の医療機関への紹介等 □榛名荘病院 （ホームから約３００ｍ、226床） <診療科目> 内科、外科、呼吸器内科、血管外科、眼科、歯科他 ・手術・入院治療・救急治療に対応 協力歯科医療機関 な し あ り その名称 （協力の内容） 要介護時における居室の住み替えに関する事項 要介護時に介護を行う場所 ・他の介護ホームに転居する 入居後に居室を住み替える場合 一時介護室へ移る場合 判断基準・手続きについて （その内容） り あ し な 無 有 の 用 費 的 加 追 居室利用権の取扱い （その内容） り あ し な 無 有 の 整 調 の 却 償 金 時 一 居 入 従前の居室からの面積の増減の有無 な し あ り 従前居室との仕様の変更 り あ し な 無 有 の 更 変 の 所 便 り あ し な 無 有 の 更 変 の 室 浴 り あ し な 無 有 の 更 変 の 所 面 洗 り あ し な 無 有 の 更 変 の 所 台 り あ し な 無 有 の 更 変 の 他 の そ （その内容） ～６～
） 館 ヤ リ マ （ ） 容 内 の ス ビ ー サ ． ４ （ 介護居室へ移る場合 判断基準・手続きについて （その内容） り あ し な 無 有 の 用 費 的 加 追 居室利用権の取扱い （その内容） 入居一時金償却の調整の有無 な し あ り 従前の居室からの面積の増減の有無 な し あ り 従前居室との仕様の変更 り あ し な 無 有 の 更 変 の 所 便 り あ し な 無 有 の 更 変 の 室 浴 り あ し な 無 有 の 更 変 の 所 面 洗 り あ し な 無 有 の 更 変 の 所 台 り あ し な 無 有 の 更 変 の 他 の そ （その内容） り あ し な ） （ 他 の そ 判断基準・手続きについて （その内容） り あ し な 無 有 の 用 費 的 加 追 居室利用権の取扱い （その内容） 入居一時金償却の調整の有無 な し あ り 従前の居室からの面積の増減の有無 な し あ り 従前居室との仕様の変更 り あ し な 無 有 の 更 変 の 所 便 り あ し な 無 有 の 更 変 の 室 浴 洗面所の変更の有無 な し あ り り あ し な 無 有 の 更 変 の 所 台 り あ し な 無 有 の 更 変 の 他 の そ （その内容） 施設の入居に関する要件 し な 象 対 を 者 る い て し 立 自 あ り 要支援の者を対象 な し あ り 要介護の者を対象 な し あ り 留意事項 契約の解除の内容 ・８ページ参照 体験入居の内容 ・８ページ参照 入居定員 ・６３戸／１２６名 （全戸一般居室） その他 ～７～
） 館 ヤ リ マ （ ） 容 内 の ス ビ ー サ ． ４ （ 入居者の状況 入居者の人数 （報告に関する計画の基準日の前月末日） 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計 0 満 未 歳 ５ ６ 0 満 未 歳 ５ ７ 上 以 歳 ５ ６ 1 1 満 未 歳 ５ ８ 上 以 歳 ５ ７ 2 1 1 上 以 歳 ５ ８ 自立 要支援１ 要支援２ 経過的要介護 合計 2 2 満 未 歳 ５ ６ 3 1 3 1 満 未 歳 ５ ７ 上 以 歳 ５ ６ 6 3 3 3 0 3 満 未 歳 ５ ８ 上 以 歳 ５ ７ 4 1 2 4 8 上 以 歳 ５ ８ 入居者の平均年齢 ７９．９４歳 入居者の男女別人数 男性 22 女性 46 入居率： 入居居室／設置居室 （一時的に不在となっている者を含 85.70% 前年度の有料老人ホームを退居した者の人数 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計 0 等 宅 自 2 1 1 設 施 祉 福 会 社 0 関 機 療 医 0 者 亡 死 0 他 の そ 自立 要支援１ 要支援２ 経過的要介護 合計 0 等 宅 自 0 設 施 祉 福 会 社 0 関 機 療 医 2 2 者 亡 死 0 他 の そ 入居者の入居期間 入居期間 6ヶ月未満6ヶ月以上 1年以上 ５年以上 10年以上 15年以上 1年未満 ５年未満 10年未満 15年未満 入居者数 3 4 22 11 8 20 身元引受人等の 「身元引 受人」は、 契約の 実行 に入居 者と連帯して 責任を 負うと共に、 条件・義務 必要なときは入居者の身柄を引き取っていただきます。 「返還金受取人」は、身元引受人が兼ねることができます。 〔事業者からの解除〕次の場合、３ヶ月の予告期間を置いて解除することがある。 ・入居申込書に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居したとき。 契約の解除 ・利用料等の支払をしばしば遅滞するとき。 ・居住権を勝手に転貸・譲渡する等の契約違反があったとき。 ・共同生活の秩序を乱す行為があったとき。 〔入居者からの解除〕３０日以上の予告期間を置いて解約を申し入れることに より契約を解除することができる。 個人情報の利用 ・生活・ケアサービス会議において、入居者並びにその家族の個人情報を 資料・データとして利用することがあります。 運営懇談会 月１回開催 主な議題 ： サービス提供の状況、入居者の要望・意見の聴取、 利用料の改訂、事務連絡 等 ショートステイ ・１泊３食 １０,０００円（内税） （体験入居） ・入居期間は原則として、１４日以内 ・費用には、介護費・食費・管理費を含み、毎月末または退居時に精算する ～８～
） 館 ヤ リ マ （ ） 容 内 の ス ビ ー サ ． ４ （ 施設・設備等の状況 建物の構造 建築基準法第2条第9号の２に規定する耐火建築物 な し あ り 建築基準法第2条第9号の3に規定する準耐火建築物 な し あ り 居室の状況 区 分 室数 人数 1の居室床面積 10 20 ３５．５０㎡ 6 12 ４１．４８㎡ 一般居室相部屋 あり なし 10 20 ４４．７６㎡ 10 20 ４７．８２㎡ 6 12 ５０．４０㎡ 5 10 ５２．５０㎡ 6 12 ５７．６２㎡ 5 10 ６３．６０㎡ 5 10 ６６．８０㎡ 介護室 あり なし ㎡ 1 数 な 能 可 が 応 対 の 別 女 男 ち う 数 置 設 の 所 便 用 共 1 数 な 能 可 が 応 対 の 等 子 椅 車 ち う % 0 0 1 合 割 置 設 の 所 便 る け お に 室 個 数 置 設 の 所 便 室 個 0 数 な 能 可 が 応 対 の 等 子 椅 車 ち う 浴室の設備状況 浴室の数 個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴 63 1 0 0 その他、浴室の設備に関する事項 ・大浴槽は、隣接の高年者開発センターにあり、温泉浴。男女時間割制。 食堂の設備状況 ・隣接の”ウェルカムセンター”にて”梅香レストラン”利用可。 入居者が調理を行う設備状況 な し あ り その他共用施設の設備状況 な し あ り ： （その内容） ・健康相談室、クラブ集会室、喫茶室 ・隣接の高年者開発センター（図書室、研修室、宴会室、宿泊室） バリアフリーの対応状況 （その内容） 緊急通報装置の設置状況 な し 一部あり 各居室内にあり 外線電話回線の設置状況 な し 一部あり 各居室内にあり テレビ回線の設置状況 な し 一部あり 各居室内にあり 施設の敷地に関する事項 ㎡ ０ ７ ７ , ６ 積 面 の 地 敷 事業所を運営する法人が所有 な し 一部あり あ り し な 定 設 の 権 当 抵 あ り 貸借 （借地） な し あ り 契約期間 始／ 終／ 契約の自動更新 なし あり 施設の建物に関する事項 建物の構造 鉄筋コンクリート造８階建（１号館）・７階建（２・３号館） ㎡ ２ ４ ０ , ５ 積 面 床 延 の 物 建 事業所を運営する法人が所有 な し 一部あり あ り し な 定 設 の 権 当 抵 あ り 貸借 （借地） な し あ り 契約期間 始／ 終／ 契約の自動更新 なし あり ～９～
） 館 ヤ リ マ （ ） 容 内 の ス ビ ー サ ． ４ （ 利用者からの苦情に対応する窓口等の状況 事業主体や施設に設置している利用者からの苦情に対応する窓口 窓口の名称 フロント事務室 電話番号 ０２７－３７４－１６９４、５６６７ 対応している時間 平日 ８：３０～１７：３０ 土曜 ８：３０～１２：３０ 日曜・祝日 休み 定休日等 祝祭日は当番制にて受付 上記以外の利用者からの苦情に対応する窓口等 窓口の名称 社団法人全国有料老人ホーム協会 電話番号 ０３－３２７２－３７８１ 対応している時間 平日 ９：３０～１７：３０ 土曜・日曜・祝日 休み 窓口の名称 高崎市保健福祉部 長寿社会課 電話番号 ０２７－３２１－１２４８ 対応している時間 平日 ９：００～１７：３０ 土曜・日曜・祝日 休み 窓口の名称 群馬県健康福祉部 介護高齢課 福祉施設係 電話番号 ０２７－２２６－２５６７ 対応している時間 平日 ９：００～１７：３０ 土曜・日曜・祝日 休み サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応 損害賠償責任保険の加入状況 なし あり （その内容） ・『しせつの損害補償』ー社会福祉施設総合損害補償保険ー （ 社会福祉法人 全国社会福祉協議会 ／ 損保ジャパン） その他、介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応に関すること なし あり （その内容） ・事業者の責任により入居者に生じた損害については、 速やかにその損害を賠償する。 ・入居者に故意又は重大な過失が 認められる場合には、 事業者の損害賠償責任を減じる場合がある。 サービスの提供内容に関する特色等 （その内容） 利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等 利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況 なし あり 実施した年月日 当該結果の開示状況 なし あり 第三者による評価の実施状況 なし あり 実施した年月日 実施した評価機関の名称 当該結果の開示状況 なし あり ～１０～
） ５． 利用料金 （マリヤ館） 利用料の支払い方式 一時金一括払方式 一時金分割払方式 選択方式 敷 金 な し 円 （家賃の ヶ月分） 一 時 金 一 括 払 方 式 一時金及び月単位で支払う利用料 年齢に応じた金額設定 な し あ り 要介護状態に応じた金額設定 な し あ り 料金プラン プラン名称 一時金 月額 （内訳） （居室面積と （居室 家賃 事務費 共益費 修繕 給食 階層による） 単位） 計 相当額 維持費 管理費 《１号館》 1,430万円 一人入居 ～ 67,205 なし 32,445 6,200 6,615 21,945 二人入居 2,480万円 ～115,562 48,667 12,400 ～10,605 43,890 《２・３号館》 1,320万円 一人入居 ～ 66,260 なし 32,445 6,200 5,670 21,945 二人入居 2,540万円 ～115,037 48,667 12,400 ～10,080 43,890 事務費 館長・事務員・相談員・ヘルパー職員の人件費、事務経費相当分を 軽費老人ホームＢ型の事務費に準じて設定 算 共益費 共用部分の光熱水費、公租公課、エレベーター設備ほか機械の動力・ 保守管理費、清掃・塵芥処理費等を利用人員で除した額 定 修繕維持費 損害保険料、建物修繕維持費、ボイラー・受電設備・浄化槽など他施設 と共用する設備に関する維持費用 根 給食管理費 ”梅香レストラン”の人件費・器具消耗品費のマリヤ館負担分 拠 一時金 建物工事費・固定資産税・什器備品費・修繕取替費用・開発経費等 を基に、平均余命、物価指数、居室面積、階層等を勘案した想定居住 期間に係る家賃相当額 《 その他の利用料 》 ・暖房費： １号館/月額13,500円～21,700円（１１月～４月 ・食材費（梅香レストラン）： ２・３号館/月額 3,000円（１１月～３月） 朝 315円、昼・夕各 472円 ・給湯費： １ｔ 900円 ・水道料 ： １ｔ 50円 ・居室の電気料、水道料、電話料、ＮＨＫ受信料（利用者本人が東電等と契約） 一時金の償却に関する事項 償却開始日の設定 入居日 初期償却率 （％） 0% 想定居住期間を超えて解約が継続する場合に備えて受領する額 なし 権利金等の額 なし 償却年月数 １８０ヵ月 （１５年） （想定居住期間） 契約終了時返還金の算定方法及び返還金の例 ・「入居一時金返戻率表」 （『入居基準』別表）により、月割りで返戻率を積算する 例 ： １号館３階Ｄタイプ、居住期間１０年６か月の場合 1,810万円×〔0.30-(0.06×6/12)〕=4,887,000円 保全措置の実施状況 なし あり （保全先） （社）全国有料老人ホーム協会 三月以内の契約終了による返還金について 三月の起算日 入居日 契約終了日までの利用期間に係る利用料及び原状回復のための費用の算定方法 ・入居日から９０日以内に解約届があった場合及び死亡による解約の場合は、既受領 額の全額を返還する。但し、入居期間の家賃相当額の日割り分及び管理費・食費・ 生活サービス費並びに原状回復費等を除く。 一時金の支払い方法 ・契約締結時までに全額を施設の指定口座に入金する。 ～１１～
（５． 利用料金） （マリヤ館） 一 時 金 分 割 払 方 式 一時金及び月単位で支払う利用料 年齢に応じた金額設定 な し あ り 要介護状態に応じた金額設定 な し あ り 料金プラン プラン名称 一時金 月額 （内訳） （居室面積と （居室単位） 家賃 事務費 共益費 修繕 給食 階層による） 一括払の20％ 計 相当額 維持費 管理費 《１号館》 286万円 一人入居 ～ 131,205 64,000 32,445 6,200 6,615 21,945 二人入居 496万円 ～225,562 ～110,000 48,667 12,400 ～10,605 43,890 《２・３号館》 264万円 一人入居 ～ 125,260 59,000 32,445 6,200 5,670 21,945 二人入居 508万円 ～354,297 ～114,000 48,667 12,400 ～10,080 43,890 《その他の利用料》 ・「 一時金一括払方式 」 に同じ ※明細は、「入居一時金・月額利用料一覧表」を参照 家賃相当額 一括払一時金から２０％を引いた額の１８０分の１相当額 算 定 ※「 事務費 」 以下は、「 一時金一括払い方式 」 に同じ 根 拠 一時金 一括払一時金の２０％ ※上記金額の１／２を契約時に初期償却、残り１／２を１２月（１年）で償却 利用者の個別的な選択による生活支援サービス利用料（一括払・分割払方式共通） ・入居時健診料 ・貸し倉庫料 ３,０００円/月 ・医療費自己負担金 ・貸し農園料 ４,０００円/月、坪 ・業者依頼のクリーニング代 ・駐車場代 ５００円/月 ・各種行事の会費 ・居室への配膳 ５２円（税込）/回 ・通院、入退院時付添料 １,０５０円/時間 費用改訂 介護保険料、人件費、物価の変動等に基づき、運営懇談会に意見を聴き決定する。 ルール他 □入院・旅行等による不在の場合も利用料は納入していただきます。 □入居契約を解約しない限り、居室の利用権は確保されます。 消費税 居住権料・介護保険１割負担金＝非課税 ／ 月額利用料他＝課税 表示有効期限 平成 ２５年 ３月 ３１日 ６． その他 有料老人ホーム設置時の老人福祉法第２９条第１項に規定する届出 あり なし 有料老人ホーム設置運営指導指針の不適合事項 なし あり （その内容） 様 （契約を前提として説明を行った場合 は、説明を受けた者の署名を求める） 説明年月日： 平成 年 月 日 説明者署名： ～１２～
