第1号様式 要綱第 条関係
成 月 日
あ 先 寝 川市長
申請者
老朽建築物除却
事事前協議書
今回 開 行為等 伴い既存 老朽建築物を除却 予定 い 寝
川市密集 宅 地区主 要生活道 路整 備 伴 う 老朽建 築物 除却 事 費補助 金交 付要綱
第6条 基 記 添付書類 協議を申 出
記
．建物所在地番 寝 川市
．敷 地 面 積 ㎡
．建 物 構 造 及 び 用 途
．延 床 面 積 ㎡
添付書類
付近見 図 建物 面図 固定資産課税台帳 録事項証明
提出部数
正・副 各 部
所
第 号様式 規則第5条関係
成 月 日
あ 先 寝 川市長
申請者
老朽建築物除却
事費補助金交付申請書
寝 川 市密 集 宅 地区主要 生活 道路整 備 伴う 老朽 建築物 除却 事 費補 助金
い 寝 川市補助金等交付規則第5条 規定 基 記 補助金
交付を申請
記
．事前協議 月日 成 月 日
．建 物 所 在 地 番 寝 川市
．除却 事完了予定 成 月 日
．交 ※
付 申 請 額 千
添付書類
交付申請額 算出方法 紙 見積書 写真 事前協議書 写 そ 他市 指示 資
料
※交付申請額 い 固定資産課税台帳 録事項証明 記載さ 面積 8,000 を乗
得 金額 請負業者 見積 金額 う い い金額 千 未満
捨 記 定 限 額以 金額
限 額 戸建 宅1,000千 共 宅等 長 文 宅 2,500千
所
紙1
交付申請額
算出方法
(千 未満 捨 )区 事業量 事業費
(千 )
算定額 (千 )
補助限 額
(千 )
補助対象事業費
(千 )
交付申請額 (千 )
除却 事費 ㎡
見積金額 8×床面積
戸建 宅 1,000 共 宅等
2,500
第 号様式 規則第6条関係
政 都 第 号
成 月 日
様
寝 川市長 川 法 夫
老朽建築物除却
事費補助金交付決定通知書
成 月 日 付け 申請 あ 老 朽建築物除却 事 費補 助金交付申請 書
い 寝 川市補助金等交付規則第6条 規定 基 記 補助金
を交付 こ 決定 通知い
記
．建 物 所 在 地 番 寝 川市
．補助金交付決定額 千
第 号様式 要綱第 条関係
成 月 日
あ 先 寝 川市長
申請者
老朽建築物除却
事着手
成 月 日付け政都第 号 補助金 交付決定を け 老朽建築物除
却 事 い 記 着手 こ け出
記
．建 物 所 在 地 番 寝 川市
．着 手 月 日 成 月 日
．完了予定 月日 成 月 日
添付書類
老朽建築物除却 事費補助金交付決定通知書 写 事請負契約書 写 契約者 請
負金額 び 事期間
所
第6号様式 規則第8条関係
成 月 日
あ 先 寝 川市長
申請者
事業計画変更承認申請書
成 月 日付け政都第 号 補助金 交付決定を け 老朽建築物除
却 事費補助事業 い 記 事 容を変更 い 申請
記
変更 容
変更理由
添付書類 除却 事面積 変更 あ 場合 変更 容 資料 変更前後 面図
請負 事変更契約書等 を添付 こ
所
第 号様式 規則第11条関係
成 月 日
あ 先 寝 川市長
申請者
老朽建築物除却
事完了実績報告書
成 月 日付け政都第 号 補助金 交付決定を け 老朽建築物除
却 事 い 記 完了 実績を報告
記
．建 物 所 在 地 番 寝 川市
．補助金 交付決定額及び精算額
補助金 交付決定額 補助金 精算額
．事業 実施期間
成 月 日
成 月 日
添付書類
(1) 補助金精算調書 紙
(2) 補助金精算調書 訳 紙
(3) 除却 事契約書及び領収書 写
(4) 除却 事完了写真
所
氏 □印
紙2
補
助
金
精
算
調
書
単
種 総支払額(1) 補助対象外支払額(2) 補助対象支払額(1-2) 備 考
紙3
補助金精算調書
訳
除却 事費 単
請負業者
事 契 約 支 払
摘 要
第 号様式 規則第13条関係
政 都 第 号 成 月 日
様
寝 川市長 川 法 夫
老朽建築物除却
事費補助金確定通知書
成 月 日付け 提出さ 老朽建築物除却 事完了実績報告を け 現
場確認等 検査を行 結果 交付決定 容 適合 認 老朽建築物
除却 事費補助金 確定 記 通知
記
．補助金交付決定 月日 成 月 日 及び番号 政 都 第 号
．補助金交付決定額 千
．確 定 補 助 金 額 千
※本通知書を 領 後 第 号様式 基 速や 老朽建築物除却 事費補助金交付請求
第 号様式 規則第13条関係
成 月 日
あ 先 寝 川市長
申請者
老朽建築物除却
事費補助金交付請求書
成 月 日 付け政都第 号 通知を け 老朽 建築 物除却 事 費補
助金確定通知書 基 記 補助金 交付を請求
記
請 求 金 額 金
記金額を 記口 振 込 願い
銀 行
支 店
口 番号 普・当
義
添付書類 老朽建築物除却 事費補助金確定通知書 写
所
第10号様式 規則第16条関係
政 都 第 号
成 月 日
申請者 様
寝 川市長 川 法 夫
老朽建築物除却
事費補助金交付決定
消通知書
成 月 日 付け政都 第 号 交付 決定 老 朽建 築物除
却 事費補助金 い 記 交付決定を 消 通知
記
．建物所在地番 寝 川市
