(様式2)
同
意
書
医 氏名 師
医
療 関 機
名 称
所 〒 地 在
電 番号 話
担 診療科名 当
診 しようと 断
す 障害種別 る
(
希 されている種別に○) 望
視 覚
聴 覚
平 衡
音 そ 肢 体
心 臓
じ 呼 吸 器
・ 直 腸
ぼ 小 腸
免 疫
肝 臓
身 るとして指定されこ医とに同意します師る。1障害者福祉法第5す条第1項に規定 体
年 月 日
山市長 様 岡
医
療 機
関 名 ㊞
開
設 、管理者 者
又
は 表者氏名 代
医
氏 名 師