「こころのケア」 とその隣接領域 を巡 って

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【論 説 】

Seiii Saito I An Overview about

「こころのケア」 とその隣接領域 を巡 って

斎藤  清 二

L〔ental Health Care and lt's Related Diciplines

I   は じめ に

筆者 は本来 内科 医 で あ るが, 縁 あ って臨床心 理 学 の訓 練 を受 け る機 会 に恵 まれ, 前 任 大学 で は, 一 般内科 とともにいわゆる心療 内科学 の診療,教 育 , 研 究 に たず さわ つて きた。 「こ ころの ケ ア」

の重要 性 は,最 近 とみ に強調 されて い るが,「 カ ウ ンセ リングと心理療法 はど う違 うのか ?」 とか,

「心 療 内科 と精 神科 とは ど う違 うのか ?」 な ど と い う質問 に,明 確 な解答 が与 え られ る ことは少 な い。

現代 の医学 ・医療 の進歩 は著 しい。 しか し一 方 で は,患 者 さんが一人 の人 間 と してで はな く,単 な る臓器 の集合体 か機械 の部 品で あ るか の よ うに 扱 わ れ る傾 向 が,医 療 現場 にお いて生 じて い る こ と もまた事実 で あ る。 元来,医 療 とは,病 め る存 在 と して の患者 (patient=苦しみ に耐 えて い る人) に対 す る全人 的 な援助 をその本来 の 目的 とす る。

医療 行 為 とは,医 師 (あ るい は医療 従事 者 )と 患 者 との一 対 一 の関係性 (医療 従事者一患者関係) を基盤 と してのみ実行 され る。医療従事者 には個 々 の患者 を援 助 す るために 「こころを通 じてのつ な が り」 を形成 す る能力 が必要 とされ る。 しか し, 本邦 にお け る医学 教 育 や医療 実践 にお いて は,最 近 まで このよ うな観点 はあま り意識 されていなか っ

た よ うに思 われ る。本稿 で は, この よ うな 「ここ ろの ケア」 にかか わ る隣接領域 の諸概念 につ いて 概 説 し,特 に医療 にお け る 「こ ころの ケ ア」 の充 実 の方 策 につ いて も述 べ て み た い。 本 稿 で は,

「臨床心理学」 「カ ウ ンセ リング」らい理療法」 「精 神療法」 「心身 医療」 「医師患者 関係」 「医療 コ ミュ ニ ケー シ ョン」 「医療面接」 な どの諸概念 につ い て,直 接 0間 接 に触 れ,そ の異動 や相互 関係 を明

らか にす る ことを試 み る。

Ⅱ  臨 床 心 理 学 と心 理 臨 床

臨床心 理 学 とは, 心 理学 的 な方 法論 を用 いて臨 床 的実践 を行 うため の学 問 で あ る。 臨床 とは,   も と もとは 「床」 =患 者 の横 たわ るベ ッ ドに臨んで ( そば に居 て) 病 や傷 に苦 しん で い る患 者 ( また は ク ライ エ ン ト) の 援助 や治療 をす る とい うこと で あ る。 この よ うに,「 臨床」 とい う ことば を介

して,医 療 と心理学 は共通 の分野 を担 うことにな る。 倉 光修 は,臨 床心 理 学 を 「『心 の病』 や 『心 の傷』 とそ の癒 しに関 す る実 践 的学 問」 と定義

して い る。

臨床心理学 に基 づ く実践 を 日心理 臨床」 と呼ぶ。

心 理 臨床 とは, 他 者 の こころを操作 す る ことで は な く,「 援 助者 自身 の 『こ ころ』 を用 いて他 者 を 援 助 す る実践」 で あ る と言 え る。 心 理 臨床 の領域 は,医 療 に限定 され る もので はない。 医療現場以 外 に, 教 育 , 福 祉, 産 業 な ど非常 に幅広 い分 野 に お いて,心 理 臨床 は実践 され る。 それ故 に心 理臨 床 とは, 狭 い意 味 で の心 理 学 や医学 の範 囲 に とど ま る もので はな く, 幅 広 い学 際的 な性質 を有 す る もので あ る。

心理 臨床 は大 き く分 けて, 心 理 査定 ( 心理 テ ス

著者所属 :富 山大学保健管理セ ンター,Center for Health Care and Human Sciences,Toyama University.

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卜に よ る患者 の診 断 ),心 理 面 接 (あ るい は心 理 療 法 ),心 理 臨床 的地 域 援 助 (ソ ー シ ャル ワー ク な どの実践)の 3つ か らな る。 この うち,医 療 と 最 も関係 が深 いの は,心 理面 接 (あ るい は心 理 療 法)で あ る。 筆者 は,心 理面 接 と医療 面 接 の基 本 は同 じで あ り,医 療面接 とは基本 的心理面接技 法 に基 づ いた,医 療現場 にお ける応用 で あ る と考 え て い る。

Ⅲ 心 理 療 法 ・精 神 療 法

心 理 療法 の定義 に は必 ず しも定説 はない。 河合 隼 雄 は心 理 療 法 を以 下 の よ うに定 義 して い る。

「悩 みや問題 の解決 の ため に来談 した人 に対 して, 専 門 的 な訓練 を受 けた者 が,主 と して心 理 的 な接 近 法 によ って,可 能 な限 り来談者 の全存在 に対 す る配慮 を持 ちつつ,来 談者 が人生 の過程 を発見 的 に歩 む のを援助 す る こと」。

心 理療 法 の 目的 を 「可能 な限 り来談者 の全存在 に対 す る配慮 を持 ちつつ,来 談者 が人生 の過程 を 発 見 的 に歩 む のを援助 す る こと」 とす る とい う表 現 は,一 見 す る と通常 の医療 の 目標 とはず いぶん 異 な るよ うに感 じられ る。 しか し,よ く考 えてみ れ ば,「 来 談 者 の全存 在 に対 す る配 慮 を持 つ」 と い うこ とは,「 患 者 を全 人 的 に診 る」 とい う全 人 的 医療 の姿勢 となん ら変 わ る ことはな い。 また,

「来 談 者 が人生 の過 程 を発 見 的 に歩 む の を援 助 す る」 とい うことは,医 療 の本来 の 目的が,究 極 的 に は患者 の人生 の質 (QOL)を 高 め る ことにあ る とい う事実 と矛盾 しない。

どの よ うな者 が′Ёヽ理 療法 を行 うべ きで あ るか と い う問題 は重要 で あ る。心理療法 は,単 な る善意 に基 づ く相談 とい う レベルを越 えて,専 門的 な訓 練 を受 け一 定 の水準 に達 して い る者 によ って行 わ れ るべ き専 門的 な行為 で あ る。人 の こころ とい う もの はデ リケー トで複雑 な もので あ り,い わゆ る

「常 識」 に基 づ い た援 助 行 為 だ けで は十 分 で な い ばか りか,時 に患者 に害 を与 え る こと多 い。 医師 で あ るか らとい って,訂 │1練を受 け る ことな しに, 心 理療法 を患者 に行 うことには危険 が あ る。

現在 の ところ, 医 師以外が行 う心理 療法 に関す る国家統一 資格 はない。最 も権威 のあ る資格 は, 文部 省所轄 の財団法 人 で あ る 日本 臨床心理士認定 協 会 が認 定 す る臨床心 理 士 資格 で あ る。 この資格 は,原 則 と して臨床心理学 またはその隣接 領域 の 大 学院修士課程 を修 了 し, 臨 床経験 を数年経 た上 で認定試験 を通過 した者 に与 え られ る。 医師 にお け る国家試験 に匹敵 す る厳 しい条件 が科 されてお り,   5 年 毎 に資格 の更新 が行 われ, 継 続 的 な研修 を受 け,研 究 な どの業績 を上 げ る必要 が あ る。現 在 , 臨 床心理士 の受験 資格 は, 一 定 の基準 を満 た した 「指定大学 院」 を修了 した もの にのみ与 え ら れ る。残念 なが ら,富 山大学 は 「指定大学 院」 の 要 件 を満 た して お らず, 早 急 に教育体制 の充実 が 望 まれ る。

心 理 療法 の学派,あ るいは理論 に は非常 にた く さん の ものが あ る。 大 き く分 ければ,人 間 の ここ ろ の 働 きの 3要 素 で あ る,思 考 (認知 ),感 情 ( 情動 ) , 行 動 の どの要素 に焦点 を当てて アプ ロー チす るか によ って,分 類 す る ことが可能 で あ る。

思 考 ( 認知) に 焦点 を あて る代表 的 な心理療法 と して は,認 知 療 法 ,論 理 療 法 な どが あ る。 感 情 ( 情動 ) に 主 と して焦点 を あて る代 表 と して は, 来 談者 中心 カ ウ ンセ リング, ゲ シュ タル ト療法 な

どが あ る。行動 に焦点 をあて る典型例 は行動療法 で あ る。 しか しなが ら,ほ とん どの心理療法 の最 終 日標 は, こ ころの全体 を統合的 な もの ととらえ, 全 人 的 な変容 を 目指 す ことで あ る。 全 ての心理療 法 は, 治 療者 と患者 ( ク ライエ ン ト)間 の良好 は 関係 の構築 を基盤 と して い る。良好 な関係性 の構 築 は, 全 て の心理 療法 の アル フ ァで あ リオ メガで あ る。

なお,精 神療法 と心理療法 は英語 で は と もにps―

y c h o t h e r a p y で あ り, 同 義 で あ る。 日本 で は, 精神 医学 領域 で は前者 の言葉 を用 い, そ の他 の領 域 で は後者 が多 く用 い られ る。

Ⅳ   カ ウ ンセ リング

国分康孝 は カ ウ ンセ リングを以下 の よ うに定義

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「こころのケア」 とその隣接領域を巡 って

して い る。 「カ ウ ンセ リング とは,言 語 的 お よ び 非言 語 的 コ ミュニ ケー シ ョンを通 して,相 手 の行 動 の変容 を試 み る人 間 関係 で あ る」。

カ ウ ンセ リングと心理療 法 は,ほ とん ど同義 と 考 え る こと もで きるが,国 分 は,以 下 の点 にお い て,心 理療法 とカ ウ ンセ リングは異 な って い ると 主 張 して い る。 第 1点 は,カ ウ ンセ リングは心理 療 法 よ り も対 象 が広範 囲 で あ る。 第 2は ,心 理 療 法 は主 と して病 理 的 なパ ー ソナ リテ ィーを対 象 と し,カ ウ ンセ リングは主 と して健常 的パ ー ソナ リ テ ィーを対 象 とす る。 第 3は ,心 理療法 は ク ライ エ ン トを現実 レベルに引 き上 げ る (つま り治療 す る)こ とを 目標 にす るの に対 し,カ ウ ンセ リング は健常者 の 自己実現 を援助 す るための よ り教育 的 な要素 を含 む。 この考 え方 は理解 しやす い もので あ るが,現 実 は必 ず しもここまです っき り した も ので はない と筆者 は感 じて い る。特 に,第 3点 に お け る心理 療法 の定義 は,河 合 の定義 とはは っき

り矛盾 して い る。

本邦 にお いて,カ ウ ンセ リング とい う言 葉 を狭 い意 味 で用 い る時 には, C。 ロ ジャースによ って 本邦 に導 入 され た,来 談 者 中心 カ ウ ンセ リングの 理論 と技法 を指 す ことが多 い。 この技法 の特徴 は, カ ウ ンセ ラーの徹底 した非指示 的 な態度 にあ る。

しか し, ロ ジャース 自身 はむ しろ, カ ウ ンセ ラー の率 直 な 自己表現,カ ウ ンセ ラーの 自己一 致 を強 調 し,決 して技 法 的 な非 指 示性 0受 動 性 には こだ わ らなか った と言 われて い る。米 国 にお いて は, 医 師患者 関係 構築 の トレーニ ングに, ロ ジャース の理論 と技法 が大 幅 に取 り入 れ られて い る。

広 い意 味 での カ ウ ンセ リング技法 に は実 に多種 の ものが あ り,そ れ らの ほ とん どは心 理療法 のそ れ と重 な る。 カ ウ ンセ リングにお いて も心理療法 にお いて も,良 好 な人間関係 の構築 が基 本 にあ る ことは間違 いが ない。 カ ウ ンセ リング と心理療 法 とい う言葉 は,対 象 の違 い,日 標 の違 いによ り, 多少使 い分 け られ る必要 はあ ると思 われ るが,本 質 的 に は同 じもの で あ る とい うのが筆者 の考 えで あ る。

V 心 身 医 療 (心療 内 科 )と 総 合 診 療 医療 現 場 に問題 を持 って訪 れ る患 者 さん は,何 らか の意味 で苦 しんで い る。 この苦 しみ (sufferi̲

ng)は ,多 くの場 合 こ ころ に も身 体 に も関 わ っ て い る。 身体疾患 を有 す る患者 さん に対 す る医療 にお いて もこころの ケ アは十分 に配慮 され な けれ ば な らない。

身体 の問題 と して現 れ て い るに もか か わ らず, 身体 疾 患 の治 療 とい う観点 か らだ けで は対 応 が困 難 で あ る病 態 と して,い わ ゆ る心 身症 と呼 ば れ る 一 群がある。 このよ うな,広 義の心身症の治療 に は,心 理療法 的 な アプ ローチは欠 か す ことが で き な い。 この よ うな心身症 を専 門的 に扱 う診療科 が 心 療 内科 で あ る。心療 内科 とは,心 理療法 的 な ア プ ローチを併せて行 う内科 と定義 す る ことがで き, こ ころ と身体 の双方 へ の配慮 を重視 す る診療科 で もあ る。 心療 内科 は,現 在 医事 法上 の標榜科 と し て認 め られて お り,内 科,消 化 器 内科 ,循 環器 内 科 とい った専 門科 と同列 に扱 わ れ る。 現 実 に は, 心 療 内科 を標榜 して い る (つ ま り看板 をか けて い

る)ク リニ ックや診 療科 の医師 の約半数 は狭義 の 心 療 内科 医 であ り,約 半数 は精神科 医で あ る。

また,内 科 や その他 の あ らゆ る診療科 を訪 れ る 患 者 に は,比 較 的軽症 で はあ るが,精 神疾患 に分 類 され るケ ー スが決 して少 な くな い。 比 較 的軽 症 の うつ病,不 安 障害,パ ニ ック障害,身 体 表現性 障害,摂 食 障害 な どは頻 度 が高 い。 これ らの病 態 を適 切 に見分 けて治療 を継続 した り,必 要 に応 じ て精神科 へ紹介 した りす る能 力 が一 般 医 に も必要 とされ る。実際 の多 くの一般 医療施設 にお いて は, これ らの患者 さんの ケアは,専 門家 で はな い一般 の医師が行 わ ざ るを得 な い ことが多 い。 米 国 や英 国 にお け るプ ライ マ リ ・ケ ア ・総 合 診 療 で は,患 者 の心理社会 的 な問題 ,感 情 の問題 を扱 うことは, 基 本 中の基 本 と して教育 され て い る。 そ うい う意 味 か らも,全 て の科 の医 師 が,臨 床心 理学 や カ ウ ンセ リングの基本 を学 び,身 につ けてお くことが, 現 実 的 な課 題 とな って い る。

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Ⅵ  医 療 コ ミ ュニ ケ ー シ ョン と医 学 教 育 医療 コ ミュニ ケ ー シ ョン能 力 の医学教 育 につ い て は,一 般 的 な レベ ル と専 門的 な レベルの 2段 階 に分 けて考 え る必要 が あ る。

1)一 般 的 な医療 コ ミュニケー シ ョン能 力 の教育 これ は,全 て の医師 0医 療従事 者 に必要 とされ る もので あ る。 したが って, この教育,ヨ │1練は, 卒 前 の医学 生 教 育 にお いて全 て の医学生 に対 して 行 われ る必 要 が あ る。 具体 的 には 「医療面接 法」

の教育 と して,全 国 の医学部 ・医科大学 で急速 に 普 及 しつ つ あ る。 教 育 の評 価 は,OSCE(客 観 的 臨床能 力試 験 )な どに よ りな され る。 ここで要 求 され る こ とは,医 療 の現場 にお いて患者 さん を受 け入 れ る雰 囲気 を作 りだ し,患 者 さん の話 を傾聴 し,患 者 さんの感情 を支 え,必 要 な情報 を聴取 し, 必 要 な らば情報 提供 ,説 明,教 育 な どをお こな う ことで あ る。 医療面 接 法 は技 法論 的 にいえば,そ の基本 を臨床心理学 ,カ ウ ンセ リング技法 に負 っ て い る。 言 い換 えれ ば,全 て の医師 は,基 本 的 な カ ウ ンセ リング技法 の教育,訓 練 を受 け,そ れ を 身 につ け,実 行 で き る ことが要 求 され て い る とい

うことにな る。

2)専 門 的 な医療 コ ミュニ ケー シ ョン能 力 の教育 実 際 の医療現場 にお いて は,上 記 の基本 的 な コ ミュニ ケー シ ョン能 力 を基盤 と して,さ らに専 門 的 な コ ミュニ ケ ー シ ョン育ヒカ が必要 とな る分野 が 多数存 在 して い る。 例 を挙 げれ ば,AIDS― HIVに おけるエイズカウンセ リング,病 名告知 ・イ ンフォー ム ドコ ンセ ン ト ・ス ピ リチ ュアル ケアな どを含 む 終 末 期 医療 ,心 身 症 の治 療 にお け る心 身 医学 的治 療 ,不 登 校 や小 児心 身 症 に対 す る小 児心 身 医学 的 治 療 ,精 神 科 領 域 にお け る神 経症 や人格 障害 に対 す る精神療法,腎 臓透 析 や腎移植患者 に対 す るケ ア と して のサイ コネ フロロ ジー,新 生児集 中治療

にお ける心理 的 ケアな ど枚挙 にい とまが ない。 こ の よ うな専 門的 な分野 にお いて, こ ころの ケ アを 十 分 に行 うため には, 二 つ の戦 略が考 え られ る。

一 つ は,身 体治療 の専門医が同時 に基本的な心理 コ ミュニケ ー シ ョン能力 を身 につ けて, こ ころの ケ アを も併 せて行 うとい う考 え方 で あ り, も う一 つ は,身 体面 の管理 に責 任 を持 つ医師 と,主 と し て こころの ケアに責任 を持 つ,カ ウ ンセ ラー,臨 床心理 士 ,   ソ ー シャル ヮー カ ーな ど非 医師 の専 門 家 , あ るい は精 神科 医, 心 療 内科 医 な ど とが連携 して患者 の ケアにあた る とい う考 え方 で あ る。 こ の二 つ の方策 は一長一短 で あ り,優 劣 をつ け る こ とは難 しい。 欲 を言 えば, どち らの方策 を もと り 得 るよ うな体 制 が望 ま しい。

Ⅶ   ま とめ

医療従事者 と患者 との良好 な関係 の構築 は, 医 療 を有 効 に効 率 よ く行 うため には必 須 の事柄 で あ

る。 この よ うな良好 な関係 の形成能力 = コ ミュニ ケ ー シ ョン能力 は 「こころのケア」 の基本 であ り, 全 て の医師 ・医療従事者 にお いて教育 0 訓 練 され る必要 が あ る。 その ための理論 や実践 の方 法 は, 臨床心 理 学, 心 理療法, カ ウ ンセ リングな どと呼 ばれ る隣接領域 にその基盤 を持 って い る。 医学教 育 の中 に この よ うな隣接 領域 の方法論 を明確 に取 り入 れ る と同時 に, 医 療 の現場 にお いて, 隣 接領 域 の専 門家 との連携 を深 めて行 くことが必要 で あ

る と思 われ る。

さ らに, 富 山大学 にお いて臨床心理士養成 の教 育 体制 を整 え る こと ( 具体 的 に は指 定大 学 院 とな る こ と) は , 地 域 の ニーズに答 え る ことは もちろ ん, 全 国民 の要請 に富 山大学 が答 え る一 つ の有力 な手段 にな る と思 われ る。

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