別紙様式第 2 号/Attached Form No.2
入 学 料 免 除 願
APPLICATION FOR EXEMPTION OF THE ADMISSION FEE
年 月 日
(Year Month Day)東 京 工 業 大 学 長 殿
To the President, Tokyo Institute of Technology
入学年度 年度 月入学
/Month & Year of Admission (Year Month)学籍番号 第 号/
Student ID Number （前年度学籍番号/The Previous Student ID No.: ）（本学卒業生のみ Only for Tokyo Tech’s graduates）
School of Department of
学院
系
Graduate School of
学院
課程/Program
Department of
系 （ 研究室）
（Ext. ）
Name of Academic Supervisor
卒業大学
The institution you have graduated (Name of institution)大学
(Department)学部・学科
(Date of Graduation)年 月卒業
（自署
Autograph）氏名/
Name連絡先/Contacts ℡: E-mail:
入学料納付困難のため、 年度入学料を免除していただきたいので、関係書類を添えてお願い
いたします。
I wish to be exempted from the admission fee for the Academic Year , so I submit the application with the
necessary documents.
理由(本人が具体的に記入すること。)
/ Reasons (To be explained in detail.)（主たる家計支持者が無職・失職中の場合、前職離職年月日、生活費の出所）
申請者は、判定結果を通知する(4月入学者は7月上旬、9月入学者は12月上旬)まで入学料を納付しないこと。
An applicant should not pay the admission fee until the decision on the application has been notified (early July for students starting in April, early December for students starting in September)別紙様式第 3 号/Attached Form No.3
入 学 料 徴 収 猶 予 願
APPLICATION FOR POSTPONEMENT OF THE ADMISSION FEE PAYMENT
年 月 日
(Year Month Day)東 京 工 業 大 学 長 殿
To the President, Tokyo Institute of Technology
入学年度
年度
月入学
/Month & Year of Admission (Year Month)学籍番号 第
号/
Student ID NumberSchool of Department of
学院
系
Graduate School of
学院
課程/Program
Department of
系 （ 研究室）
（Ext. ）
Name of Academic Supervisor
本人/Applicant 住所/
Address氏名/
Name緊急連絡人/Emergency Contact Person 住所/Address
氏名/Name
年度入学料を所定の期日まで納付できませんので徴収猶予をお願いします。
I am unable to make a payment for the admission fee for the Academic Year of by the specified
date, and hereby request postponement of its payment.
理由(具体的に記入すること。)
/ Reasons (To be explained in detail.)(注1) 理由欄は、大学院生の入学料免除申請者で特記すべき理由がない場合は、｢入学料免除申請理由と同じ｣と記入。
（注2） 緊急連絡人とは、日本国内に居住し、原則として、親族の成年者であり、独立の生計を営むものであること。 (Note 1) If you are a graduate student who has applied for exemption of the admission fee but has no different reason from the one
that you explain in the admission fee exemption application, please write “Same as the reason for the admission fee exemption application” in the space provided above.
(Note 2) Emergency contact person should be an adult residing in Japan who is related to an applicant and leading an independent livelihood.
（別紙 7/Attachment 7）
年 月 日
(Year Month Day)東 京 工 業 大 学 長 殿
To the President, Tokyo Institute of Technology
経済生活状況申告書（私費留学生用）
FINANCIAL STATUS REPORT
私の経済生活の状況は、次のとおり相違ありません。
My financial and living circumstances noted below are all true.
(入学料・授業料は除く Excluding the admission fee and tuition)
(注) ｢同居家族｣欄は、本人の現住所に同居する者のみ記載すること。
Notes: Write family members cohabitating at the applicant’s current address in the space provided for “Cohabiting Family Members”
本 人 Applicant ふりがな (Kana) 氏 名 (Name) 男 ・ 女 Male/Female 国 籍 Nationa lit y 生年月日 年 月 日 (年齢 才)
Date of Birth (Year Month Day) (Age )
学籍番号（ ） Student ID Number（ ）
年度 月入学 学部･学院 学科･系
Year Admitted School Undergraduate School Department
研究科･学院 課程 専攻･系
Graduate School Master’s/Doctoral Department 本人現住所 〒（ － ）℡ （ ） Applicant’s Current Address
自宅・下宿・貸間・留学生会館・その他（ ）
Home/Boarding House/Room to let/International Students’ House/Other ( )
同 居 家 族 Cohabitin g Family Mem bers 続 柄 Relationship 氏 名 Name 年齢 Age 在学学校名・勤務先 School/Employer 収入金額（年額） Income (Annual) 本人/Applicant 東京工業大学 １ ヶ 月 分 の 収 入 及 び 支 出 M o n th ly I n co m e & E xp en d it u re 収 入 Income 支 出 Expenditure (１ヶ月当たりの世帯平均生活費 Average of Living Expenses per Month)
大学記入欄 Office use (記入しないでください) 本国等からの送金
Money sent from home country 円 yen 食 費 Food 円 yen 給 与 月 額 円 住居費Housing 円 yen アルバイト Part-time employment 円 yen 共益費
Common Services Fee
円
yen
給与外月額 円
水道光熱費
Fuel, light & water charges. 円 yen 奨学金 Scholarships 円 yen 教材費 School materials 円 yen 給 与 年 額 円 交通費 Transportation 円 yen その他Other 円 yen 通信費 Communication 円 yen 給与外年額 円 その他 Other 円 yen 計 (Total) 円
≧
計(Total) 円1/2
（別紙 7/Attachment 7）
収 入 の 説 明 Details of Income 本 国 等 か ら の 送 金 Money Sent from Home Country月額/Monthly Amount 円/ yen 年額/Annual Amount 円/ yen
ア ル バ イ ト Part-time Employment 週時間（Hours/Week）：
月額/Monthly Amount 円/ yen 年額/Annual Amount 円/ yen
奨
学
金
Scholarships
奨学団体の名称
Name of Scholarship Provider
(月額) 円 (年額) 円
(Monthly Amount) yen (Annual Amount) yen
受給期間 年 月 日～ 年 月 日 Period of Receipt From (Year Month Day) To(Year Month Day)
(免除決定後、奨学金の受領が判明した場合、免除を取り消すことがある。)
(Exemptions may be cancelled if receipt of a scholarship is approved after the exemption decision)
そ
の
他 Other
(その種類、金額等を具体的に記入すること。）
(Please describe the source and amount of income in detail.)
(月額) 円 (年額) 円
(Monthly Amount) yen (Annual Amount) yen
経 済 生 活の 状 況 Financial Circumstances
※実状を具体的に記入すること。(Please describe in detail.)
指導教員（助言教員）所見 ※PC での記入、または別紙による添付も可。但し、自署、押印が必要です。
Academic Supervisor’s (Academic Advisor’s) Comment
指導教員（助言教員）氏名 ㊞
Name of Academic Supervisor
(Academic Advisor)
所 属 Department 学籍番号 Student ID No. 5 以下記入不要（事務記入） ※所属・氏名・学籍番号のみ、黒ボールペンではっきり記入してください。
【家族の収入状況】 ※Only your department, name and student ID number should be written above in a black ball-point pen. ○就学者を除く家族 15 千円 20 千円 25 千円 30 千円 35 千円 40 千円 45 千円 50 千円 55 千円 60 千円 65 千円 70 千円 75 千円 80 千円 85 千円 90 千円 95 千円 100 千円 105 千円 110 千円 ○就学者 通学区分 奨学金区分 7 1 1 6 1 1 5 1 1 千円 設置区分 学校区分 通学区分 前 期 授業料年額 121 122 123 124 125 126 千円 129 130 131 132 133 134 千円 137 138 139 140 141 142 千円 145 146 147 148 149 150 千円 153 154 155 156 157 158 千円 161 162 163 164 165 166 千円 169 170 171 172 173 174 千円 177 178 179 180 181 182 千円 185 186 187 188 189 190 千円 193 194 195 196 197 198 千円 【特別控除】 201 障害者数 (0:無 1:該当) 202 人 長期療養費 203 千円 208 千円 災害額 213 千円 【認定項目等】 家族数 218 居住地 220 独立生計者 221 人
B
(0:無 1:該当) 生活保護世帯 222 備考 223 (0:無 1:該当) (0:不可 1:可)１
224１ ０ ０
辞退 227 （辞退した場合1を記入） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ）入学料免除及び徴収猶予電算処理票 Computerized Processing Slip
続 柄 本 人 ・左詰めで記入のこと ・学士はＢ、大学院はＭ、Ｄを入れて記入(学生証の表記と同じ) 学 院 （ ） （ ） 父 母 （ ） 氏 名 Name ご記入いただいた情報は、本学業務のために利用され、その他の目的には利用されません。 後 期 給与以外の所得 授業料免除 申請区分 1:一般 5:事情（家計支持者死亡） 6:事情（災害） 7:事情（その他） （ ） （ ） 本 人 （ ） 主たる家計 支持者別居 給 与 等 収 入 （ ） 前年度受給額 母子父子世帯 類･系 （ ） （ ） （ ） （ ）
（別紙 2/Attachment 2）
アルバイト状況申告書
Part-Time Employment Status Report
年 月 日
(Year Month Day)東 京 工 業 大 学 長 殿
To the President, Tokyo Institute of Technology
年度入学
Academic Year of Admission学部･学院
学科･系
年
School Dept.
Year
研究科･学院
専攻･系 課程
年
Grad. Sch. Dept. Program
Year
学籍番号
/Student ID Number氏名
/Name(署名)
/(Signature)私のアルバイト(恒常的に行っているもの)の状況は、下記のとおりであることを申告します。
I hereby declare my status in terms of regular part-time employment as follows.
記
アルバイトの有無 有 ・ 無 （いずれかに○を付すこと）
有の場合①に記入（家庭教師の場合は②に記入）
本学で TA、RA、チューター等をしている場合は、別紙 3-2 を提出すること。
Do you have a part time employment? Yes / No (Please circle one)If yes, please fill in section ① below (if you work as a home tutor, please fill in section ②). If you are working as a TA, RA or Tutor at Tokyo Tech, please submit Attachment 3-2.
①アルバイト(Part-time Employment)
勤務先
Employer職 種
Type of Employment平均月額
Average Monthly Income1 年間の受給予定総額
Projected Annual Income採用年月日
Date of Employment円
円
年 月 日
(Year Month Day)
円
円
年 月 日
(Year Month Day)
②家庭教師の場合 (Home Tutor)
雇用主氏名
Name of Employer月 額
Monthly Income確認印
Seal of Confirmation採用年月日
Date of Employment円
年 月 日
(Year Month Day)
円
年 月 日
(Year Month Day)
＊「確認印」は雇用主の印をもらうこと。
＊源泉徴収票、確定申告書の控、給与証明書等（従
事期間、金額、支払者の氏名捺印がそろってい
ること。
）が取れる場合は、所得控除の対象と
なる場合があるので、添付すること。
＊出願後、当年の状況が変更になる場合は、速
やかに申し出ること。
＊Have your employer affix his/her seal in “Seal of Confirmation”. ＊When the following documents are obtainable, please attach them
as they may be tax deductible: a certificate(s) of income and withholding tax; a copy of final income tax return and/or a certificate of salary (with the period of employment; the amount paid; the name of employer; and the employer’s seal). ＊When your employment status changes during the year, after
別紙様式第 5 号/Attached Form No.5
授 業 料 免 除 願
APPLICATION FOR EXEMPTION OF THE TUITION
年 月 日
(Year Month Day)東 京 工 業 大 学 長 殿
To the President, Tokyo Institute of Technology
入学年度 年度 月入学
/Month & Year of Admission (Year Month)学籍番号 第 号/
Student ID Number （前年度学籍番号/The Previous Student ID No.: ）（本学卒業生のみ Only for Tokyo Tech’s graduates）
School of Department of
学部･学院
学科･系
Graduate School of
研究科･学院
課程/Program
Department of
専攻･ 系 （ 研究室）
（Ext. ）
Name of Academic Supervisor
（自署/
Autograph）氏名/
Name連絡先/Contacts ℡: E-mail:
授業料納付困難のため、 年度（前学期分・後学期分）の授業料を免除していただきたいので、
関係書類を添えてお願いいたします。
I wish to be exempted from the tuition for spring semester/autumn semester of the Academic Year , so I
submit the application with the necessary documents.
理由(本人が具体的に記入すること。)
/ Reasons (To be explained in detail.)（主たる家計支持者が無職・失職中の場合、前職離職年月日、生活費の出所）
休学歴/
Past Leave of Absence期 間
Period～
理 由
Reason※病気・留学・その他(
)
Illness/Study Abroad/Other ( ) ※印は該当のものを◯で囲むこと。Circle an appropriate item in the section indicated by ※申請者は、判定結果を通知する(前学期は7月上旬、後学期は12月上旬)まで授業料を納付しないこと。
An applicant should not pay the tuition until the decision on the application has been notified (early July for spring semester, early December for autumn semester)別紙様式第 6 号/Attached Form No.6
授 業 料 徴 収 猶 予 願
APPLICATION FOR POSTPONEMENT OF THE TUITION PAYMENT
年 月 日
(Year Month Day)東 京 工 業 大 学 長 殿
To the President, Tokyo Institute of Technology
入学年度
年度
月入学
/Month & Year of Admission (Year Month)学籍番号 第
号/
Student ID NumberSchool of Department of
学部･学院
学科･系
Graduate School of
研究科･学院
課程/Program
Department of
専攻･ 系 （ 研究室）
（Ext. ）
Name of Academic Supervisor
本人/Applicant 住所/
Address（自署
Autograph）氏名/
Name年度前学期・後学期分授業料を所定の期日まで納付できませんので徴収猶予をお願いします。
I am unable to make a payment for the tuition for spring semester/autumn semester for the Academic Year
of by the specified date, and hereby request postponement of its payment.
理由(具体的に記入すること。)
/ Reasons (To be explained in detail.)(注) 理由欄は、授業料免除申請者で特記すべき理由がない場合は｢授業料免除申請理由と同じ｣と記入。
(Note) If you have applied for exemption of the tuition but has no different reason from the one that you explain in the tuitionexemption application, please write “Same as the reason for the tuition exemption application” in the space provided above.
休学歴/
Past Leave of Absence期 間
Period～
理 由
Reason※病気・留学・その他(
)
Illness/Study Abroad/Other ( ) ※印は該当のものを◯で囲むこと。Circle the appropriate item in places indicated by ※申請者は、判定結果を通知する(前学期は7月上旬、後学期は12月上旬)まで授業料を納付しないこと。
An applicant should not pay the tuition until the decision on the application has been notified (early July for spring semester, early December for autumn semester)（別紙 7/Attachment 7）
年 月 日
(Year Month Day)東 京 工 業 大 学 長 殿
To the President, Tokyo Institute of Technology
経済生活状況申告書（私費留学生用）
FINANCIAL STATUS REPORT
私の経済生活の状況は、次のとおり相違ありません。
My financial and living circumstances noted below are all true.
(入学料・授業料は除く Excluding the admission fee and tuition)
(注) ｢同居家族｣欄は、本人の現住所に同居する者のみ記載すること。
Notes: Write family members cohabitating at the applicant’s current address in the space provided for “Cohabiting Family Members”
本 人 Applicant ふりがな (Kana) 氏 名 (Name) 男 ・ 女 Male/Female 国 籍 Nationa lit y 生年月日 年 月 日 (年齢 才)
Date of Birth (Year Month Day) (Age )
学籍番号（ ） Student ID Number（ ）
年度 月入学 学部･学院 学科･系
Year Admitted School Undergraduate School Department
研究科･学院 課程 専攻･系
Graduate School Master’s/Doctoral Department 本人現住所 〒（ － ）℡ （ ） Applicant’s Current Address
自宅・下宿・貸間・留学生会館・その他（ ）
Home/Boarding House/Room to let/International Students’ House/Other ( )
同 居 家 族 Cohabitin g Family Mem bers 続 柄 Relationship 氏 名 Name 年齢 Age 在学学校名・勤務先 School/Employer 収入金額（年額） Income (Annual) 本人/Applicant 東京工業大学 １ ヶ 月 分 の 収 入 及 び 支 出 M o n th ly I n co m e & E xp en d it u re 収 入 Income 支 出 Expenditure (１ヶ月当たりの世帯平均生活費 Average of Living Expenses per Month)
大学記入欄 Office use (記入しないでください) 本国等からの送金
Money sent from home country 円 yen 食 費 Food 円 yen 給 与 月 額 円 住居費Housing 円 yen アルバイト Part-time employment 円 yen 共益費
Common Services Fee
円
yen
給与外月額 円
水道光熱費
Fuel, light & water charges. 円 yen 奨学金 Scholarships 円 yen 教材費 School materials 円 yen 給 与 年 額 円 交通費 Transportation 円 yen その他Other 円 yen 通信費 Communication 円 yen 給与外年額 円 その他 Other 円 yen 計 (Total) 円
≧
計(Total) 円1/2
（別紙 7/Attachment 7）
収 入 の 説 明 Details of Income 本 国 等 か ら の 送 金 Money Sent from Home Country月額/Monthly Amount 円/ yen 年額/Annual Amount 円/ yen
ア ル バ イ ト Part-time Employment 週時間（Hours/Week）：
月額/Monthly Amount 円/ yen 年額/Annual Amount 円/ yen
奨
学
金
Scholarships
奨学団体の名称
Name of Scholarship Provider
(月額) 円 (年額) 円
(Monthly Amount) yen (Annual Amount) yen
受給期間 年 月 日～ 年 月 日 Period of Receipt From (Year Month Day) To(Year Month Day)
(免除決定後、奨学金の受領が判明した場合、免除を取り消すことがある。)
(Exemptions may be cancelled if receipt of a scholarship is approved after the exemption decision)
そ
の
他 Other
(その種類、金額等を具体的に記入すること。）
(Please describe the source and amount of income in detail.)
(月額) 円 (年額) 円
(Monthly Amount) yen (Annual Amount) yen
経 済 生 活の 状 況 Financial Circumstances
※実状を具体的に記入すること。(Please describe in detail.)
指導教員（助言教員）所見 ※PC での記入、または別紙による添付も可。但し、自署、押印が必要です。
Academic Supervisor’s (Academic Advisor’s) Comment
指導教員（助言教員）氏名 ㊞
Name of Academic Supervisor
(Academic Advisor)
所 属 Department 学籍番号 Student ID No. 5 以下記入不要（事務記入） ※所属・氏名・学籍番号のみ、黒ボールペンではっきり記入してください。
【家族の収入状況】 ※Only your name, department, and student ID No. should be written in the section above in a black ball-point pen.
○就学者を除く家族 15 千円 20 千円 25 千円 30 千円 35 千円 40 千円 45 千円 50 千円 55 千円 60 千円 65 千円 70 千円 75 千円 80 千円 85 千円 90 千円 95 千円 100 千円 105 千円 110 千円 ○就学者 通学区分 奨学金区分 7 1 1 6 1 1 5 1 1 千円 設置区分 学校区分 通学区分 前 期 授業料年額 121 122 123 124 125 126 千円 129 130 131 132 133 134 千円 137 138 139 140 141 142 千円 145 146 147 148 149 150 千円 153 154 155 156 157 158 千円 161 162 163 164 165 166 千円 169 170 171 172 173 174 千円 177 178 179 180 181 182 千円 185 186 187 188 189 190 千円 193 194 195 196 197 198 千円 【特別控除】 母子父子世帯 201 障害者数 (0:無 1:該当) 202 人 長期療養費 203 千円 208 千円 災害額 213 千円 【認定項目等】 家族数 218 居住地 220 独立生計者 221 人
Ａ
(0:無 1:該当) 生活保護世帯 222 備考 223 (0:無 1:該当) (0:不可 1:可)１
224１ ０ ０
辞退 227 （辞退した場合１を記入） 前年度受給額 給 与 等 収 入 ・左詰めで記入のこと ・学部は_（ｱﾝﾀﾞｰﾊﾞｰ）、学士はＢ、大学院はＭ、Ｄを入れて記入 氏 名 Name 学部・学院 研究科･学院 類･学科･系 専攻･系授業料免除及び徴収猶予電算処理票 Computerized Processing Slip
ご記入いただいた情報は、本学業務のために利用され、その他の目的には利用されません。 後 期 給与以外の所得 授業料免除 申請区分 1:一般 2:家計 3:学力 4:事由 5:事情（家計支持者死亡） 6:事情（災害） 7:事情（その他） 主たる家計 支持者別居 続 柄 本 人 父 （ ） 母 （ ） （ ） （ ） 本 人 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ）
（別紙 2/Attachment 2）
アルバイト状況申告書
Part-Time Employment Status Report
年 月 日
(Year Month Day)東 京 工 業 大 学 長 殿
To the President, Tokyo Institute of Technology
年度入学
Academic Year of Admission学部･学院
学科･系
年
School Dept.
Year
研究科･学院
専攻･系 課程
年
Grad. Sch. Dept. Program
Year
学籍番号
/Student ID Number氏名
/Name(署名)
/(Signature)私のアルバイト(恒常的に行っているもの)の状況は、下記のとおりであることを申告します。
I hereby declare my status in terms of regular part-time employment as follows.
記
アルバイトの有無 有 ・ 無 （いずれかに○を付すこと）
有の場合①に記入（家庭教師の場合は②に記入）
本学で TA、RA、チューター等をしている場合は、別紙 3-2 を提出すること。
Do you have a part time employment? Yes / No (Please circle one)If yes, please fill in section ① below (if you work as a home tutor, please fill in section ②). If you are working as a TA, RA or Tutor at Tokyo Tech, please submit Attachment 3-2.
①アルバイト(Part-time Employment)
勤務先
Employer職 種
Type of Employment平均月額
Average Monthly Income1 年間の受給予定総額
Projected Annual Income採用年月日
Date of Employment円
円
年 月 日
(Year Month Day)
円
円
年 月 日
(Year Month Day)
②家庭教師の場合 (Home Tutor)
雇用主氏名
Name of Employer月 額
Monthly Income確認印
Seal of Confirmation採用年月日
Date of Employment円
年 月 日
(Year Month Day)
円
年 月 日
(Year Month Day)
＊「確認印」は雇用主の印をもらうこと。
＊源泉徴収票、確定申告書の控、給与証明書等（従
事期間、金額、支払者の氏名捺印がそろってい
ること。
）が取れる場合は、所得控除の対象と
なる場合があるので、添付すること。
＊出願後、当年の状況が変更になる場合は、速
やかに申し出ること。
＊Have your employer affix his/her seal in “Seal of Confirmation”. ＊When the following documents are obtainable, please attach them
as they may be tax deductible: a certificate(s) of income and withholding tax; a copy of final income tax return and/or a certificate of salary (with the period of employment; the amount paid; the name of employer; and the employer’s seal). ＊When your employment status changes during the year, after
（別紙 3-1/Attachment 3-1）
給 与 支 払 証 明 書
SALARY CERTIFICATE
給 与 支 払 者 殿
給与受給者氏名/Employee ○
印東京工業大学に在学中の（氏名）： が入学料・授業料免除を申請するため必要です
Applicant’s name for exemption
ので下記について証明くださるようお願いします。
〔申請者（免除申請者の家族等）記入欄〕
給与受給者名
Employee就職年月日
Date of Employment年 月 日
勤務先名
Name of Employment勤務先住所
Address of Employment【証明者証明欄】
最近３ヶ月分の給与支給額及び賞与の額を記入願います。
なお、採用３ヶ月分に満たない場合は採用月から、また支給実績がない場合は１ヶ月分の支給
見込額を記入願います。
（交通費を除く）
１．最近３ヶ月分の給与支払状況
２．賞与の有無及び支給見込額
支給年月
給与支給額（交通費除く）
賞 与 □ 有 □ 無
年
月
円
※ 賞与有の場合は１年間分の支給見込額または
支給見込月数のいずれかをご記入ください。
・年間
円程度
・年間
ヶ月分程度
円
円
合 計
円
上記のとおり証明します。
年 月 日
会社名等
証明者役職
氏 名
○
印証明者勤務先 TEL：
（源泉徴収票等に代わる書類なので社印等の公の印を押してください。認め印のみは不可です。）
※これは 前年の源泉徴収票の取得ができない者 前年の途中就職者、転職者 本年1月1日以降の就職者・転職者 パート勤務者のための証明書です。 申 請 者 学 籍 番 号Applicant’s Student ID No.
免 除 申 請 者 氏 名
Applicant’s Name
（別紙 3-2/Attachment 3-2）
＊本学内で TA、RA、チューターをしている場合は、本様式を使用してください。＊Please use this form if you are employed as TA/RA/Tutor etc. in Tokyo Tech.
ＴＡ/ＲＡ/チューター等給与支払証明書
Salary Certificate for TA/RA/Tutor etc.
東 京 工 業 大 学 長 殿
The President, Tokyo Institute of Technology
学籍番号
Student ID No.
氏 名
Applicant’s Name
印所 属
Department
研究科･学院 専攻 ･ 系【証明者記入欄】
2019 年度中における申請者へのＴＡ・ＲＡ・チューター等の支払（見込）金額は、
以下のとおりです。
職 名
ＴＡ ・ ＲＡ・ チューター
その他（ 学資金 ・ ）
【←○で囲む】
勤 務 時 間
1 日 時間 週 時間 月 時間
雇 用 期 間
平成 年 月 ～ 平成 年 月
年間支払(見込)額
円
年 月 日
雇用責任教員
事務担当者等
所 属
職 名
氏 名
印内 線
※ 基準日 4 月 1 日，10 月 1 日に継続して行うものについて証明を受けてください。
※ ＴＡ・ＲＡについては採用された専攻等の専攻長等、事務担当者等から証明を受けてください。
If an applicant is employed as a TA or RA, this certificate should be certified by the head of
department etc. or administrative staff in charge.
※ 留学生チューターに採用された場合は学生支援課生活支援Ｇで証明を受けてください。
If an applicant is employed as a tutor for international students, this certificate should be
certified by Campus Life Support Group, Student Support Division.
※ 複数に採用されている場合には必要部数を複写して使用すること。
In cases such as an applicant is employed as a TA and an RA, please make the necessary
number of copies of this form.
（別紙 10/Attachment 10）
兄 弟 等 の 授 業 料 免 除 状 況 等 及 び 在 学 状 況 証 明 願
REQUEST FOR ISSUING THE TUITION EXEMPTION CERTIFICATE FOR A FAMILY MEMBER(S) (AND AN ENROLLMENT CERTIFICATE) 大学 University
高等専門学校 College of Technology 高等学校 Upper Secondary School 専門学校 Professional Training College
担当者 殿
(To whom it may concern)
申請者（東京工業大学学生の兄弟姉妹等）Applicant (Family member of Tokyo Tech student) 学籍番号 Student ID No. 〔学年 年〕〔Grade〕 氏名 Name 免除申請者（東京工業大学学生）Applicant for Exemption (Tokyo Tech student)
学籍番号 Student ID No. 氏名 Name
東京工業大学に在学中（本年度入学者を含む）の私の兄弟姉妹等が、入学料・授業料免除の申請に必要としますので、私 の授業料免除状況及び在学状況について、下記により証明願います。
（注）前期は 4 月 1 日以降、後期は 10 月１日以降の在学者のみ該当する。
Given that a sibling of mine, who is enrolled (or is enrolling this Academic Year) in the Tokyo Institute of Technology, is required to provide the information on his/her family member’s tuition exemption status in order to apply for his/her own, I hereby request to certify my status of the tuition exemption and enrollment by using this form.
(Note) Only individuals admitted as of April 1 for the spring semester and October 1 for the autumn semester are applicable. 記
(1) 通学状況 Commuting from □自宅 (Home) □自宅外 (Not Home) (2) 設置区分（必ずチェックしてください。） Category (Please check one in each category)
□国立大学法人 National University □公立 Public □私立 Private □独立行政法人 Independent Administrative Institution □大学・短大 University/Junior College □高等専門学校 College of Technology
□高等学校 Upper Secondary School □専修学校(専門課程 Special Training College (Post Secondary Course) □専修学校(高等課程) Special Training College (Upper Secondary Course)
□専修学校（一般課程）Special Training College (Regular Course) □各種学校 Miscellaneous schools
(3) 2018 年度の授業料免除状況（国立大学・高専に在学する学生のみ）
Circumstance in terms of tuition exemptions for the Academic Year of 2018 (Students enrolled in national university & college only) 2018年度の授業料免除実施状況
Status of Tuition Exemption for Academic Year of 2018
2018年度授業料年額
Annual Tuition Fee for 2018
円 yen 前 期
Spring Semester □申請無 no application □不許可 not permitted □全額免除 full exemption □半額免除 half exemption 後 期
Autumn Semester □申請無 no application □不許可 not permitted □全額免除 full exemption □半額免除 half exemption □ 国費留学生 MEXT Scholarship
2019年度授業料年額
Annual Tuition Fee for 2019
円 yen □ 2019年度入学者 Enrolled in Academic Year of 2019
上記のとおり証明します。 I hereby certify that the matters noted above are all true. 年 月 日(Year/Month/Day)
学校名 Name of School 職 名 Job Title
氏 名 Name 印
（別紙13/Attachment 13）
免 除 申 請 者 学 籍 番 号
Student ID No. of Applicant
免 除 申 請 者 氏 名
Applicant’s Name
