目次新規申込書年 3 月改定新項目 2 一時払 3 一般分割払 4 団体扱一時払 5 団体扱分割払 6 初回口座振替 7 大口口座振替 8 全車両一括大口代表 9 全車両一括大口明細 1 共済 ( 教職員共済 ) からの移行 11 複数所有新規 12 中断特則 13 危険物積載補

(1)

自動車保険　申込書記載例集

2016年5月作成

エース損害保険株式会社

自動車保険部

(2)

新規申込書

1 2016年3月改定　新項目

2 一時払

3 一般分割払

4 団体扱一時払

5 団体扱分割払

6 初回口座振替

7 大口口座振替

8 全車両一括大口―代表

9 全車両一括大口―明細

10 共済（教職員共済）からの移行

11 複数所有新規

12 中断特則

13 危険物積載補償特約付帯契約

14 クラシックカー保険（新規）

15 フリート増車（次回料審日に合わせる短期契約）

(3)

2016年3月　新項目

1

1 4 1 8 6 7 9 東京都品川区北品川6-7-29 ﾄｳｷｮｳﾄｼﾅｶﾞﾜｸｷﾀｼﾅｶﾞﾜ6-7-29 山田太郎ﾔﾏﾀﾞﾀﾛｳ 03 3333 1111 03 3333 1112 28 5 29 33 3 3 50 2 2 ﾌﾟﾘｳｽ ZVW40W ｼﾅｶﾞﾜ 300 ｻ 1 1 1 1 1800 ｱﾙﾌｧ G ZVWV40W 0123456 15 0 ○○保険 99 0123456789 14 27 5 29 111111 - 1 0 10 200 0 5000 1000 10 109 710 28 5 29

山田太郎

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 28 5 29 鈴木花子 1 2 3 4 5 6 7 所定のゴム印を使用 ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ 33 3 3 契約者の署名。(法人の場合は記名・捺印) 代理人が契約手続を行った場合の記入内容は「改正保険業法マニュアル」を参照。契約締結を行った募集人の署名および署名日を記入。(記名・押印は不可) 申込内容と当初意向が異なる場合、当初意向を記入。契約者の個人・法人区分および、生年月日（個人の場合）を記入。 STEP1-1に従って確認をし、「✔」を記入。（フリート契約を除く。）電話募集を行った場合、「○」を記入。また、契約者ご署名欄に「Ⓣ」を記入。申込日の記入も必須。電話募集が可能なのは継続契約かつ、登録済代理店のみ。代理人が契約手続きを行った場合、代理権委任確認日と契約者との関係を記入。意向確認および告知・通知確認を行い、「○」を記入。 STEP1-2に従って確認をし、「✔」を記入。 STEP2に従って確認をし、「✔」を記入。 STEP3のQ.に従って確認をし、「✔」を記入。 29 5 29 1 58 30 1 4 5 4 5 25 1 30 1 1 0 0 0 0 _{28 5 29} 41

(4)

一時払

2

該当の車種がない場合その他の用途車種に用途車種・コードを記入。 1 4 1 8 6 7 9 東京都品川区北品川6-7-29 ﾄｳｷｮｳﾄｼﾅｶﾞﾜｸｷﾀｼﾅｶﾞﾜ6-7-29 山田太郎ﾔﾏﾀﾞﾀﾛｳ 03 3333 1111 03 3333 1112 28 5 29 33 3 3 50 2 2 ﾌﾟﾘｳｽ ZVW40W ｼﾅｶﾞﾜ 300 ｻ 1 1 1 1 1800 ｱﾙﾌｧ G ZVWV40W 0123456 15 0 ○○保険 99 0123456789 14 27 5 29 111111 - 1 0 10 200 0 5000 1000 10 109 710 28 5 29

山田太郎

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 28 5 29 鈴木花子 1 2 3 4 5 6 7 所定のゴム印を使用 ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ 前契約のない新規＝純新規前契約が他社の場合＝他社新規前契約が当社の場合＝継続および回数合計保険料のみを記入。 33 3 3 「0」の場合も必ず記入。保険種類に「○」を記入。車両保険の種類に「○」を記入。自己契約・特定契約に該当する場合、「○」を記入。領収番号・領収日を必ず記入。契約者に確認の上、「○」を記入。純新規以外の場合、前契約情報を記入。該当の割増引がない場合、その他に名称・コードを記入。 SDAの場合、免許証の色、主たる使用目的に「○」を記入。条件設定ができない契約は記入不要。（ノンフリート契約の場合STEP1-1に「✔」の記入は必須。）記載がない場合、開始時刻は午後 4時となります。「0」の場合も必ず記入。住所および氏名はフリガナを必ず記入。また、法人契約の場合、役職名・代表者名を必ず記入。 29 5 29 1 58 30 1 41 4 5 4 5 30 1 1 25 1 0 0 0 0 _{28 5 29}

(5)

一般分割払

3 山田太郎

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 28 5 29 鈴木花子 1 2 3 4 5 6 7 所定のゴム印を使用 ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ 1回分の保険料を記入。 33 3 3 該当する払込方法に「○」を記入。口座振替他契約がある場合、「○」を記入し、該当契約の証券番号を記入。（上記の場合、口座振替依頼書の添付不要）所有権留保条項付売買契約またはリースカーの場合、「○」を記入し、車両所有者欄に車検証の『使用者欄』に記載された買主または借主を記入。（申込人に同じ場合は記入不要）年間保険料を記入。初回払込保険料を記入。山田一郎ﾔﾏﾀﾞｲﾁﾛｳ契約者と異なる場合、記名被保険者名を記入。山田一郎ﾔﾏﾀﾞｲﾁﾛｳ契約者と異なる場合、（親族であっても）車両所有者名を記入。 1 29 5 29 58 30 1 41 4 5 4 5 25 1 30 1 1 0 0 0 0 115 200 9 600 28 5 29

(6)

団体扱一時払

4

1 4 1 8 6 7 9 東京都品川区北品川6-7-29 ﾄｳｷｮｳﾄｼﾅｶﾞﾜｸｷﾀｼﾅｶﾞﾜ6-7-29 山田太郎ﾔﾏﾀﾞﾀﾛｳ 03 3333 1111 03 3333 1112 33 3 3 50 2 2 ﾌﾟﾘｳｽ ZVW40W ｼﾅｶﾞﾜ 300 ｻ 1 1 1 1 1800 ｱﾙﾌｧ G ZVWV40W 0123456 15 0 ○○保険 99 0123456789 14 27 5 29 111111 - 1 0 10 200 0 5000 1000 10 83 380 28 5 29

山田太郎

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 28 5 29 鈴木花子 1 2 3 4 5 6 7 所定のゴム印を使用 ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ 33 3 3 団体名・団体コードを必ず記入。 20 KK ACE商事 5 4 3 2 1

9876

987654

所属コード・社員コードを記入。新大口割引適用の場合、割引率を記入。該当する特約に「○」を記入。保険料を即収した場合のみ、領収証番号・領収日を記入。（集団扱契約の場合、即収はできません）保険料即収の場合、有に「○」を記入。即収しない場合、無に「○」を記入し、引去開始月を記入。 28 5 29 29 5 29 1 58 30 1 4 5 4 5 25 1 30 1 1 0 0 0 0 _{28 5 29} 団体扱契約では「当社の口座振替他契約」欄は使用不可。口座振替依頼書の添付が必要。

(7)

団体扱分割払

5 山田太郎

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 28 5 29 鈴木花子 1 2 3 4 5 6 7 所定のゴム印を使用 ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ 33 3 3 団体名・団体コードを必ず記入。 20 KK ACE商事 5 4 3 2 1

9876

987654

所属コード・社員コードを記入。新大口割引適用の場合、割引率を記入。該当する特約に「○」を記入。保険料を即収した場合のみ、領収証番号・領収日を記入。（集団扱契約の場合、即収はできません）第1回分割保険料の即収について該当に「○」を記入。 87 720 28 7 該当する払込方法に「○」を記入。引去に行う最初の月を記入。第1回保険料の即収を行う場合、第2回分割保険料を控除しうる月を記入。合計保険料×分割回数を記入。 1回分の保険料を記入。 29 5 29 1 58 30 1 4 5 4 5 25 1 30 1 1 0 0 0 0 _{28 5 29} 団体扱契約では「当社の口座振替他契約」欄は使用不可。口座振替依頼書の添付が必要。

(8)

初回口座振替

6

1 4 1 8 6 7 9 東京都品川区北品川6-7-29 ﾄｳｷｮｳﾄｼﾅｶﾞﾜｸｷﾀｼﾅｶﾞﾜ6-7-29 山田太郎ﾔﾏﾀﾞﾀﾛｳ 03 3333 1111 03 3333 1112 33 3 3 50 2 2 ﾌﾟﾘｳｽ ZVW40W ｼﾅｶﾞﾜ 300 ｻ 1 1 1 1 1800 ｱﾙﾌｧ G ZVWV40W 0123456 15 0 ○○保険 99 0123456789 14 27 5 29 111111 - 1 0 10 200 0 5000 1000 10 109 710 28 5 29

山田太郎

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 28 5 29 鈴木花子所定のゴム印を使用 ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ 33 3 3 領収日・領収番号は記入不可初回保険料口座振替に「○」を記入。口座振替他契約がある場合、有に「○」を記入のうえ、該当する契約の証券番号を記入。（上記の場合、口座振替依頼書の添付不要） 28 5 29 29 5 29 1 58 30 1 4 5 4 5 25 1 30 1 1 0 0 0 0

(9)

大口口座振替

7

1 4 1 8 6 7 9 東京都品川区北品川6-7-29 ﾄｳｷｮｳﾄｼﾅｶﾞﾜｸｷﾀｼﾅｶﾞﾜ6-7-29 山田商事株式会社代表取締役山田太郎ﾔﾏﾀﾞｼｮｳｼﾞ（ｶﾀﾞｲﾋｮｳﾄﾘｼﾏﾘﾔｸﾔﾏﾀﾞﾀﾛｳ 03 3333 1111 03 3333 1112 28 5 29 ﾒﾙｾﾃﾞｽベンツ 216376 ｼﾅｶﾞﾜ 300 ｻ 1 2 3 4 CL600 216376 0123456 15 0 ○○保険 99 0123456789 14 27 5 29 111111 - 1 0 0 2000 10 0 0 2000 1000 100 495 540 28 5 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 28 5 29 鈴木花子所定のゴム印を使用 ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ 大口分割口座振替に「○」を記入。合計保険料÷12（円位を四捨五入）。また、初回払込保険料×12は合計保険料と必ずしも一致しない。 15000 10000 41 300 1 2 3 4 5 6 7 山田商事株式会社代表取締役山田太郎

印

29 5 29 1 6 6 4 9 28 1 30 1 1 0 0 0 0 _{28 5 29}

(10)

全車両一括　大口分割―代表

8

1 4 1 8 6 7 9 東京都品川区北品川6-7-29 ﾄｳｷｮｳﾄｼﾅｶﾞﾜｸｷﾀｼﾅｶﾞﾜ6-7-29 山田商事株式会社代表取締役山田太郎ﾔﾏﾀﾞｼｮｳｼﾞ（ｶﾀﾞｲﾋｮｳﾄﾘｼﾏﾘﾔｸﾔﾏﾀﾞﾀﾛｳ 03 3333 1111 03 3333 1112 28 5 29 111111 - 1 1410 320 28 5 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 28 5 29 鈴木花子所定のゴム印を使用 ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ 大口分割で口振以外の場合、分割回数を記入。 117 530 優良割引、1種デメ、多数割引は代表にのみ記入。 12 4 ₁₅ 1 1 1 1 1 1 明細付の場合、「○」を記入し、台数を記入。フリートの場合、必ず社内コードを記入。付属明細書の合計保険料を記入。 25 指定する場合、記入。フリート(全車両一括) に「○」を記入。 1 2 3 4 5 6 7

印

山田商事株式会社代表取締役山田太郎合計保険料÷分割回数（円位を四捨五入）。また、初回払込保険料×分割回数は合計保険料と必ずしも一致しない。 29 5 29 1 28 5 29

(11)

全車両一括　大口分割―明細

9

28 5 29 ﾌﾟﾘｳｽ ZVW40W ｼﾅｶﾞﾜ 300 ｻ 1 1 1 1 1800 ｱﾙﾌｧ G ZVWV40W 0123456 ｴｰｽ保険 66 0 27 5 29 111111 - 1 0 0 200 5 0 5000 1000 242 960 年払保険料の額を記入。証券番号を必ず記入。 4 999AB123456-1 0004 継続、中途更改の場合、回数を記入。枝番を記入。ノンフリートの場合、適用等級を記入。「各STEPのチェック」「契約者ご署名」「募集人ID・署名」「意向確認」「告知・通知確認」は代表のみに記入、明細には不要。 29 5 29 1 4 5 4 5 25 1 30 1 1 0 0 0 0 0 1

(12)

共済（教職員共済）からの移行

10

1 4 1 8 6 7 9 東京都品川区北品川6-7-29 ﾄｳｷｮｳﾄｼﾅｶﾞﾜｸｷﾀｼﾅｶﾞﾜ6-7-29 山田太郎ﾔﾏﾀﾞﾀﾛｳ 03 3333 1111 03 3333 1112 28 6 1 33 3 3 50 2 2 ﾌﾟﾘｳｽ ZVW40W ｼﾅｶﾞﾜ 300 ｻ 1 1 1 1 1800 ｱﾙﾌｧ G ZVWV40W 0123456 15 0 教職員共済 66 K3-0123456 14 27 6 1 111111 - 1 0 10 200 0 5000 1000 10 109 710 28 5 29

山田太郎

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 28 5 29 鈴木花子 1 2 3 4 5 6 7 所定のゴム印を使用 ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ 必ず他社新規に「○」を記入_。 33 3 3 共済の共済期間末日の終了期間は午後12時が一般的であり、その場合、当社の保険開始日時は翌日の「午前0時」と記入。前契約の共済識別コードを証券番号の前に記入。前契約の共済名を記入。コードは必ず「66」を記入。教職員共済から等級を引き継ぐ場合、下記書類を添付 ①共済証書コピー ②車検証コピー ③追加告知書 0 29 6 1 1 58 30 1 41 4 5 4 5 25 1 30 1 1 0 0 0 0 _{28 5 29}

(13)

複数所有新規

11

1 4 1 8 6 7 9 東京都品川区北品川6-7-29 ﾄｳｷｮｳﾄｼﾅｶﾞﾜｸｷﾀｼﾅｶﾞﾜ6-7-29 山田太郎ﾔﾏﾀﾞﾀﾛｳ 03 3333 1111 03 3333 1112 28 5 29 33 3 3 50 2 2 ﾌﾟﾘｳｽ ZVW40W ｼﾅｶﾞﾜ 300 ｻ 1 1 1 1 1800 ｱﾙﾌｧ G ZVWV40W 0123456 ○○保険 99 0123456789 14 27 5 29 111111 - 1 0 10 200 0 5000 1000 10 130 970 28 5 29

山田太郎

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 28 5 29 鈴木花子 1 2 3 4 5 6 7 所定のゴム印を使用 ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ 必ず純新規に「○」を記入。 33 3 3 7T、7A～7Dの該当する等級に「○」を記入。当社または他社の１台目の会社名、証券番号、等級を必ず記入。口座振替他契約がある場合、「○」を記入し、該当契約の証券番号を記入。（上記の場合、口座振替依頼書の添付不要）「0」を必ず記入。 0 29 5 29 1 58 30 1 41 4 5 4 5 30 1 1 25 1 0 0 0 0 _{28 5 29}

(14)

中断特則

12

1 4 1 8 6 7 9 東京都品川区北品川6-7-29 ﾄｳｷｮｳﾄｼﾅｶﾞﾜｸｷﾀｼﾅｶﾞﾜ6-7-29 山田太郎ﾔﾏﾀﾞﾀﾛｳ 03 3333 1111 03 3333 1112 28 5 29 33 3 3 50 2 2 ﾌﾟﾘｳｽ ZVW40W ｼﾅｶﾞﾜ 300 ｻ 1 1 1 1 1800 ｱﾙﾌｧ G ZVWV40W 0123456 ○○保険 99 0123456789 15 26 5 29 111111 - 1 0 10 200 0 5000 1000 10 109 710 28 5 29

山田太郎

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 28 5 29 鈴木花子 1 2 3 4 5 6 7 所定のゴム印を使用 ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ 他社発行の中断証明書の場合、他社新規に「○」を記入。当社発行の場合、継続に「○」を記入。 33 3 3 中断証明書を確認のうえ記入。前契約の内容を中断証明書で確認のうえ記入。 15 0 該当する中断特則の事由に「○」を記入。国内特則の場合、保険始期日から過去１年以内に被保険自動車を取得していること。 1 29 5 29 30 1 58 4 5 4 5 41 25 1 30 1 1 0 0 0 0 26 6 29 28 5 29

(15)

危険物積載補償特約

13

1 4 1 8 6 7 9 東京都品川区北品川6-7-29 ﾄｳｷｮｳﾄｼﾅｶﾞﾜｸｷﾀｼﾅｶﾞﾜ6-7-29 山田商事株式会社代表取締役山田太郎ﾔﾏﾀﾞｼｮｳｼﾞ（ｶﾀﾞｲﾋｮｳﾄﾘｼﾏﾘﾔｸﾔﾏﾀﾞﾀﾛｳ 03 3333 1111 03 3333 1112 28 5 29 ｴﾙﾌ250 NPS85AR ｼﾅｶﾞﾜ 100 ｻ 1 2 3 4 3000 4WDﾀｰﾎﾞ NPS85AR 0123456 15 0 ○○保険 99 0123456789 14 27 5 29 111111 - 1 0 63 240 28 5 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 28 5 29 鈴木花子所定のゴム印を使用 ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ 合計保険料を記入。 1 2 3 4 5 6 7 山田商事株式会社代表取締役山田太郎

印

1000 灯油・100L 業務で危険物を運搬する場合、「○」を記入。積載する危険物の名称と積載量を記入。適用割増数量以上の危険物を積載する場合（灯油は1,000ℓ以上）割増率を記入。危険物積載補償の場合、GUPに「○」を記入。 1 29 5 29 28 1 30 1 1 0 0 0 0 _{28 5 29}

(16)

クラシックカー保険（新規）

14

1 4 1 8 6 7 9 東京都品川区北品川6-7-29 ﾄｳｷｮｳﾄｼﾅｶﾞﾜｸｷﾀｼﾅｶﾞﾜ6-7-29 山田太郎ﾔﾏﾀﾞﾀﾛｳ 03 3333 1111 03 3333 1112 28 5 29 33 3 3 50 2 2 S800 HA-AS800 ｼﾅｶﾞﾜ 300 ｻ 1 1 1 1 AS800 0123456 15 0 ○○保険 99 0123456789 14 27 5 29 111111 - 1 0 10 300 0 5000 1000 10 72 660 28 5 29

山田太郎

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 28 5 29 鈴木花子 1 2 3 4 5 6 7 所定のゴム印を使用 ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ 「一般」「車対車+限定A」「車対車」いずれかの付帯が必須。また、車両保険のみの引受は原則できない。 33 3 3 新車割引は適用できない。その他の割増引は一般規定のとおり。車両保険金額の設定については「クラシックカー保険販売マニュアル」参照。継続契約時は原則前年契約と同額。新規契約の場合、左詰めで契約時点のオドメーター(累積走行距離)を6桁数字+「KM」で記入。マイル表示の場合、表示距離に1.61を乗じてKMにて記入。類型走行距離の確認が困難な場合、「999999KM」と記入。「クラシックカー」と記入。年間走行距離に応じて、「C1」～「C4」のいずれかのコードを記入。年間走行距離 500km以内「C1」 1,000km以内「C2」製造年月を和暦で記入。製造月が不明の場合、車検満了月を記入。明治または大正の場合、空いている部分に「M」「T」と記入。類似型式を適用した場合、適用した型式を型式欄に記入。型式が不明の場合、型式欄に「FUMEI」と記入し、排気量を必ず記入。 0 0 1 2 3 4 K M クラシックカー C 4 車検証に型式の記載があり、料率クラスが設定されている場合：該当の料率クラスを適用その他の場合：「クラシックカー保険販売マニュアル」を参照 1 29 5 29 58 30 1 41 0 79 4 1 5 3 42 1 30 1 1 0 0 0 0 _{28 5 29}

(17)

フリート増車（次回料審日に合わせる短期契約）

15

1 4 1 8 6 7 9 東京都品川区北品川6-7-29 ﾄｳｷｮｳﾄｼﾅｶﾞﾜｸｷﾀｼﾅｶﾞﾜ6-7-29 山田商事株式会社代表取締役山田太郎ﾔﾏﾀﾞｼｮｳｼﾞ（ｶﾀﾞｲﾋｮｳﾄﾘｼﾏﾘﾔｸﾔﾏﾀﾞﾀﾛｳ 03 3333 1111 03 3333 1112 28 5 29 ｴﾙﾌ250 NPS85AR ｼﾅｶﾞﾜ 100 ｻ 1 2 3 4 3000 4WDﾀｰﾎﾞ NPS85AR 0123456 25 111111 - 1 0 52 950 28 5 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 28 5 29 鈴木花子所定のゴム印を使用 ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ 合計保険料を記入。 1 2 3 4 5 6 7 山田商事株式会社代表取締役山田太郎

印

1000 バラフリートの増車の場合、次回料率審査日を満期日とする短期契約を日割で締結する。 ※明細付契約の場合、原契約の満期日に合わせることもできる。（この場合、短期率で計算）純新規に「○」を記入。 153 28 10 29 28 1 30 1 1 28 5 29 1 1 1 1 1 1

自動車保険 申込書記載例集

2016年5月作成

エース損害保険株式会社

自動車保険部

目次

新規申込書

1

2016年3月改定 新項目

2

一時払

3

一般分割払

4

団体扱一時払

5

団体扱分割払

6

初回口座振替

7

大口口座振替

8

全車両一括 大口―代表

9

全車両一括 大口―明細

10

共済（教職員共済）からの移行

11

複数所有新規

12

中断特則

13

危険物積載補償特約付帯契約

14

クラシックカー保険（新規）

15

フリート増車（次回料審日に合わせる短期契約）

2016年3月 新項目

1

山田 太郎

一時払

2

山田 太郎

一般分割払

3

山田 太郎

団体扱一時払

4

山田 太郎

9876

987654

団体扱分割払

5

山田 太郎

9876

987654

初回口座振替

6

山田 太郎

大口口座振替

7

印

全車両一括 大口分割―代表

8

印

全車両一括 大口分割―明細

9

共済（教職員共済）からの移行

10

山田 太郎

複数所有新規

11

山田 太郎

中断特則

12

山田 太郎

危険物積載補償特約

13

印

クラシックカー保険（新規）

14

自動車保険　申込書記載例集

2016年3月改定　新項目

全車両一括大口―代表

全車両一括大口―明細

2016年3月　新項目

山田太郎

山田太郎

山田太郎

山田太郎

山田太郎

山田太郎

全車両一括　大口分割―代表

全車両一括　大口分割―明細

山田太郎

山田太郎

山田太郎

山田太郎