様式第四
第
条関係
共
水道
流域
水道
使用開始
変更
成
日
寝
川市
水道事業管理者
様
申
請
者
住
所
氏名また
名称及び法人に
あ
そ
表者
氏名
印
電
番号
次
共
水道
流域
水道
使用を開始
変更
す
け出ます
排
除
場
所
排
水
口
数
排
出
汚
水
水量及び水質
水
量
水
質
均
立方
ー
日最大
立方
ー
裏
面
開
始
(
変
更
)
日
成
日
排 水 口 № № № №
単 位
量
項 目 立方 ー 立方 ー 立方 ー 立方 ー
温 度 度
水 素 イ ン 濃 度 水 素 指 数
生 物 化 学 的 酸 素 要 求 量 mg／ℓ
浮 遊 物 質 量 mg／ℓ
ノ サ ン
抽 出 物 質 含 量
鉱 油 類 含 量
{
動 植 物 油 脂 類 含 量 mg／ℓ沃 素 消 費 量 mg／ℓ
及 び そ 化 合 物
及 び そ 化 合 物
mg／ℓ
ア ン 化 合 物 mg／ℓ
機 燐 化 合 物 mg／ℓ
鉛 及 び そ 化 合 物 mg／ℓ
価 ク 化 合 物 mg／ℓ
砒 素 及 び そ 化 合 物 mg／ℓ
水 銀 及 び ア 水 銀
そ 他 水 銀 化 合 物 mg／ℓ
ア 水 銀 化 合 物 mg／ℓ
塩 化 ビ ニ mg／ℓ
ク ン mg／ℓ
テ ク ン mg／ℓ
ク ン mg／ℓ
四 塩 化 炭 素 mg／ℓ
1 , 2 - ク ン mg／ℓ
1 , 1 - ク ン mg／ℓ
- 1 , 2 - ク ン mg／ℓ
1 , 1 , 1 - ク ン mg／ℓ
1 , 1 , 2 - ク ン mg／ℓ
1 , 3 - ク ン mg／ℓ
mg／ℓ
ン mg／ℓ
ン mg／ℓ
ン ン mg／ℓ
ン 及 び そ 化 合 物 mg／ℓ
ほ う 素 及 び そ 化 合 物 mg／ℓ
ふ 素 及 び そ 化 合 物 mg／ℓ
ア ン ニ ア ア ン ニ 化 合 物 mg／ℓ
亜硝酸化合物及び硝酸化合物 mg／ℓ
ノ ー 類 mg／ℓ
銅 及 び そ 化 合 物 mg／ℓ
亜 鉛 及 び そ 化 合 物 mg／ℓ
溶 解 性 鉄 及 び そ 化 合 物 mg／ℓ
溶解性 ン ン及びそ 化合物 mg／ℓ
ク 及 び そ 化 合 物 mg／ℓ
イ ン 類 pg／ℓ
※
摘 要
日 日
実 測 値 実 測 値
備考 . ※印 あ 欄 ､ 水道法施行 第9条 8第1項第4号に 当す 項目に い 記載す こ
. 摘要 欄 排出汚水 水量及び水質 推定 根拠等を記載す こ
