94-1304 1991
扁 桃 病 巣 感 染 症 に 関 す る研 究
-
隔桃陰窩内視鏡とその血管像について-和 歌 山県立 医科 大学 耳鼻 咽喉 科学教 室(主 任:田 端敏 秀教 授)
藤
原
啓
次
A STUDY ON THE TONSIL WITH FOCAL INFECTIONS
-WITH SPECIAL REFERRENCE TO THE NEWLY DEVISED TONSILLAR CRYPTSCOPE AND THE ARCHITECTURE OF VESSELS IN
CRYPTS-KEIJI FUJIHARA,
M.D.
Department of Otolayngology, Wakayama Medical College, Wakayama
It is well known that inflamed human
palatine
tonsils have many surface
crypts
showing
characteristic
lymphoepithelial
symbiosis, which play an important
role in immune response.
The
cryptepithelia
are rich in blood vessels.
This proliferation
of blood vessels
is said to be the
initiation
of various
kinds of immune responses.
We devised a tonsillar
cryptscope
in order to
observe the tonsillar
crypt.
Scopy with the cryptscope
confirmed
seven characteristic
types of
capillary
vessels.
The cryptscopic
figures showed different
patterns
in tonsillar
diseases such as
hypertrophic
tonsil, recurrent
tonsillitis
and tonsil with focal infection
(palmoplantar
pustulosis and
psoriasis vulgaris).
In this study the significances
of tonsillar cryptscopic
figures were investigated
through the study of three dimensional
structures
of blood vessels and immuno-histology.
In order to understand
the structure
of capillary vessels in details, human palatine tonsils were
studied using corrosion
casting techniques
with a scanning
electron microscope.
Horseshoe
type
capillary
vessels corresponded
to the curved capillary
vessels in the epithelium.
This type of
capillary
vessel was observed in the epithelia
covering the interfollicular
area.
The tonsillar
blood vessels, along with closely related
substances
in the epithelium
and the
parenchyma,
were
immuno-histologically
examined.
Where
the
lymphocytes
had densely
infiltrated
the epithelium,
the basement
membrane
became
thickened
and often disrupted
; the
endothelial
cells were also enlarged.
Adrian et al reported
that lymphocytes
invaded from the
capillary
vessels within the epithelia.
Thus it was suggested
that the horseshoe type was related
to lymphocyte
invasion of the epithelia.
With the Arthus
reaction
in the rabbit
tonsil, some resin leakage
through
the vessel walls
around the crypt was observed
in the three dimensional
structure
of capillary
vessels.
Immune
complexes
positive to anti-C3 and anti-IgG
antibodies
were found in the crypt epithelia
of human
tonsils with focal infection.
The small bleeding
spot was therefore
attributed
to the Arthus
reaction.
The tonsillar crypt scope is a useful instrument.
It allows us to get information
about various
histological
conditions
of the cryptepithelia
macroscopically
without resort to tonsillectomy.
日耳 鼻 藤 原=扁 桃 陰 窩 内 視 鏡 と血 管 構 築 94-1305 は じ め に 扁桃 は 古 くか ら病 巣 感 染 症 の 原 病 巣 と し て 注 目 され て きた.特 に掌蹠膿疱症 は そ の高 い 扁 摘 効 果 か ら,今 日耳 鼻 咽 喉 科 臨 床 に お い て 定 着 され る ま で に な っ た. また,そ の 発 症 機 序 に つ い て は 多 くの 基 礎 的,臨 床 的 研 究 が な され て き た.解 剖 学 的 に扁 桃 は特 有 の 陰 窩 構 造 を持 ち,細 菌 や ウ イ ル ス な どの 外 来 抗 原 が 取 り込 ま れや す い 形 とな っ て お り,同 時 に停 留 部 位 と も な り扁 桃 炎 や 扁 桃 病 巣 感 染 症 の 発 症 に 関 連 す る構 造 と して 興 味 深 い もの で あ る.特 に,病 巣 性 扁 桃 炎 の 扁 桃に っ い ての 病 理 組 織 学 的 検 討 で は,扁 桃 の 陰 窩 上 皮 の 角化 が 強 く認 め られ る こ と,陰 窩 内 の 膿 栓 子 が 多 量 の 角化 物 質や 真菌 塊 を含 ん で い る こ と,さ らに ア ル サ ス型 ア レ ル ギー 反 応 の 形 態 像 が 見 られ る こ とで あ る.こ の よ う な所 見 は,膿 栓 子 内 の 種 々 の 物 質 に よ る 扁 桃 リンパ 球 への 強 力 な抗 原 刺 激 が,陰 窩 周 辺 に お い て 行 わ れ て い る可能 性 を示 唆 し て い る. 扁桃 病 巣 感 染 症 に つ い て の 病 巣 診 断 法 と し て は,病 歴,扁 桃 誘 発 試 験 及 び 打 ち 消 し試 験,血 液 検 査 等 が あ り,最 近 で は これ ら の検 査 を 組 み 合 わ せ た 複 合 検 査 法 が報 告 され て い る1).し か し,い まだ 確 定 さ れ た もの は ない.特 に病 巣 と し て疑 わ れ る 扁 桃 陰 窩 内 へ の ア プ ロ ー チ法 と しては〓 ら2)3)の陰 窩 内 細 胞 診 以 外 に み る べ きもの は な い.そ こで 扁 桃 陰 窩 内 を直 接 観 察 す る こ と が 篇桃 病 巣 感 染症 の 診 断 に役 立 つ の で は な い か と考 え 本研 究 を企 画 し た.扁 桃 陰 窩 内 を 直 接 観 察 す る 手 段 と して は扁 桃 陰 窩 内視 鏡(扁 桃 ク ラ イ プ トス コー プ)を 考 案 した.扁 桃 ク ラ イ プ トス コ ー プ に よ り,陰 窩 上 皮 には 多彩 な血 管 像 を 観 察 す る こ とが で きた.こ の よ う な血 管 像 は免 疫 反 応 の 個 性 や 変 化 を反 映 す る4)5)も の で あ る こ とか ら血 管 像 を 中 心 に 観 察 を行 っ た.臨 床 的 には扁 桃 ク ラ イ プ トス コ ー プ を 用 い て 各 扁 桃 疾 患 の 血 管像 を観 察 し た.さ らに,内 視 鏡 像 を正 確 に 同 定 す る た め扁桃 血 管 の3次 元 立 体 構 築,III型 ア レ ル ギ ー 反 応 に よ る血 管 病 変 部位 の 血 管 構 築,陰 窩 上 皮 の 免 疫 組 織 学 的 観 察 な ど基 礎 的 研 究 を加 え,血 管 像 の 意 義 に つ い て検 討 を 行 った . 材 料 並 び に 方 法 1.扁 桃 ク ラ イ プ トス コ ー プ の 開 発 永 島医 科 器 械(株 〉 と共 同 して 扁 桃 陰 窩 内 視 鏡 を 開 発 した6)7) 2.扁 桃 ク ラ イ プ トス コ ー プ に よ る観 察 当科 編 桃 外 来 を 受 診 した 患 者138例(扁 桃 肥 大13例, 習 慣 性 扁 桃 炎28例,掌蹠 膿 庖 症85例,乾 癬12例),対 照 と し て扁 桃 疾 患 の 既 往 の な い16例 を選 ん だ.観 察 に 際 し て は4%リ ド カ イ ンで 表 面 麻 酔 を行 い,扁 桃 ク ラ イ プ トス コー プ を用 い て,扁 桃 陰 窩 内 を 観 察 し た. 3.扁 桃 血 管 の3次 元 立 体 構 築 像 a).ヒ ト扁 桃 血 管 の3次 元 立 体 構 築;掌蹠 膿 庖 症 (PPP)患 者 扁 桃,習 慣 性 扁 桃 炎 扁 桃 を用 い た.全 身 麻 酔 下 に で き る か ぎ り損 傷 しな い よ う摘 出 し た 扁 桃 の 門部 の血 管 に カ ニ ュー レ を挿 入 した.村 上 ら8)の 方 法 に 基 づ い て,ヘ パ リ ン加 生 食 水(2 Units/ml)で 灌 流 後,メ ル コ ッ ク ス 樹 脂 を 110mmHg以 下 の 圧 力 で 注 入 し,扁 桃 塩 管 の 鋳 型 標 本 を作 成 し た.金 蒸 着 後,走 査 型 電 子 顕 微 鏡(日 立S-450)に よ り観察 を行 っ た9) b).実 験 的III型 ア レ ル ギ ー 血 管 病 変 部 位 の 血 管 構 築;動 物 は 成 熟 白 色 家 兎 を用 い た.方 法 は 家 兎 を 1%牛 血 清 ア ル ブ ミ ン(BSA)に て 全 身 感 作 を行 い,1カ 月 後 漁 中 のBSA抗 体 価 が 酵 素 免 疫 測 定 法(ELISA)法 に て,210以 上 で あ る こ と を確 認 し た.そ の 家 兎 の 扁 桃 陰 窩 内 にBSA(3mg/0.1ml) の 惹 起 抗 原 を 注 入 し て ア ル サ ス反 応 を作 成 した. コ ンhロ ー ル と して 反 対 側 の 扁 桃 に は,0.lmlの 生 食 を 注 入 した.ア ル サ ス反 応 を確 認 し,24時 間 後 に 開 胸 し左 心 室 か ら ヘ パ 弓 ン加 生 食 水に て 全 身 を 灌 流 した.メ ル コ ッ ク ス樹 脂 を 注 入 して,扁 桃 の 血 管 鋳 型 を 作 成 し,金 蒸 着 後,走 査 電 顕 に よ り 観 察 を行 っ た10). 4.ヒト 扁 桃 陰 窩 上 皮 の 免 疫組 織 学 的 観 察 a).陰 窩 上 皮 内 の 免 疫 複 合 体;材 料 は 掌蹠 膿疱 症 患 者 扁 桃 を用 い た.摘 出 し た 扁 桃 を 細 切 後12時 間 0.01M燐 酸 緩 衝 生 理 食 塩 水(PBS)(PH7.4)で 洗 浄 し,陰 窩 内 の 老 廃 物 や 抗 体 を洗 い 流 した.凍 結 切 片 を作 成 し,フ ル オ レセ イ ン(FITC)標 識 抗 ヒ ト補 体(C3)･抗 体,ロ ー ザ ミ ン(TRITC)標 識 抗 ヒ ト1gG抗 体(ガ ッペ ル 社 〉を 用 い て 染 色 を 行 い, 蛍 光 抗 体 法 に て 陰 窩 上 皮 内 の 免 疫 複 合 体 の 存 在 を 調 べ た. b).陰 窩 上 皮 内 の 血 管;掌蹠 膿疱 症,習 慣 性 扁 桃 炎 に て摘 出 し た 扁 桃 の 凍 結 切 片 を作 成 し た.基 底 膜 の 検 索 に は 抗 ヒ トラ ミニ ン抗 体(E.Yラ ボ ラ ト リ ー ズ 社),抗IV型 コ ラ ー ゲ ン抗 体(コ ス モ バ イオ 社),血 管 内 皮 細 胞 の 検 出 に は 抗 ヒ ト血 管 内 細 胞 抗 体(PAL-E)11)(モ ノ サ ン社 〉 を 用 い て 蛍 光 抗 体 法 に て 観 察 を 行 っ た.
94-1306
藤原=扁 桃 陰窩 内視 鏡 と血管 構築
1991 成 績 1.扁 桃 ク ラ イ プ トス コー プ の 開 発 扁 桃 ク ラ イ プ トス コー プ と して,全 長205mm,先 端 の 外 径2.1mm,倍 率12.5倍 の 内 視 鏡 を開 発 した.先 端 を変 曲 さ せ 扁 桃 陰 窩 内 へ 挿 入 し や す い よ う 工 夫 し た (図1).観 察 の 際 は 扁 桃 表 面 を4%リ ドカ イ ン に て 麻 酔 後,陰 窩 内 へ 挿 入 し,陰 窩 上 皮 表 面 に 密 着 す る よ う に し て 観 察 を行 っ た.先 端 が2.1mmと 細 い た め に,陰 窩 内 挿 入 時 の 出 血 は ほ とん ど認 め られ な か っ た. 2.扁 桃 ク ラ イ プ トス コー プ に よ る観 察 扁 桃 ク ラ イ プ トス コー プ で 陰 窩 上 皮 を観 察 す る と, さ ま ざ ま な形 を した 血 管 が 認 め られ た(図1).こ の血 管 像 は7種 類 に 分 け る こ とが で き た.図2は 観 察 した 種 々 の 血 管 像 の 模 式 図 で あ る.こ の 分 類 を 用 い て 対 象 症 例 に つ い て 観 察 を行 っ た.扁 桃 肥 大,習 慣 性 扁 桃 炎 例 で は馬 蹄 型,小 出 血 斑 が,掌 瞭 膿 痕 症 と乾 癬 例 で は 拡 張 血 管 と小 出 血 斑 が それ ぞ れ 多 く認 め られ た.扁 桃 疾 患(一)群 で は 馬 蹄 型 が 多 くみ ら れ た が,扁 桃 肥 大, 習 慣 性 扁 桃 炎 群 に 比 べ て,細 い血 管 と して 認 め られ た (図3). 3.扁 桃 血 管 の3次 元 立 体 構 築 a).メ ル コ ッ ク ス 樹 脂 を用 い た 血 管 鋳 型 で は 実 体 顕 微 鏡 下 で 微 解 剖 と走 査 電 顕 に よ る観 察 を操 り返 す こ と に よ り,扁 桃 血 管 の3次 元 構 築 を 観 察 す る こ とが で き た(図4a,b).扁 桃 中 隔 内 の 動脈 は リ ン パ 濾 胞 周 囲 に分 枝 しな が ら陰 窩 上 皮 下 で毛 細 血 管 網 を形 成 して い た.そ の 直 下 か ら後 毛 細 管細 静 脈 と な り,リ ンパ 濾 胞 か ら の 毛 細 管 と も吻合 し, 濾 胞 周 囲 で は さ ら に太 い 集 合 細 静 脈 と な り,被 膜 を 出 て 扁桃 外 で 静 脈 叢 を形 成 し て い た.扁 桃 の陰 窩 上 皮 の血 管 構 築 に つ い て は,リ ンパ 濾 胞 間 を覆 う領 域 で は 基 底 膜 下 の 毛 細 血 管 網 か ら上 皮 に対 し て垂 直 に 突 出 す る ル ー プ 型 の 血 管 が 分 岐 して いた (図4c).濾 胞 を 直 接 覆 う領 域 は ル ー プ 型 の 血 管 は ほ とん ど見 られ ず,上 皮 に 平 行 な 比 較 的太 い毛 細 血 管 網 が 観 察 さ れ る 場 合 が 多 か った(図4d). 図1扁 桃 ク ラ イ プ ト ス コ ー プ と陰 窩 内血 管 の 観 察 像日耳 鼻 藤 原=扁 桃 陰 窩 内 視 鏡 と血 管 構 築 94-1307 また,こ の 部 位 で は 出 血 を 意 味 す る樹 脂 の 漏 れ も 認 め られ た(図5).こ れ らの 所 見 は ク ラ イ プ トス コー プ に よ っ て 観 察 し え た 血 管 像 と一 致 した. b),実 験 的III型 ア レ ル ギ ー の 扁 桃 血 管 病 変 部 位 で は樹 脂 の 漏 れ が び ま ん性 に認 め られ た(図6b). しか し,コ ント ロ ー ル側 扁 桃 で は 樹 脂 の 漏 れ を 認 め な か っ た(図6a). 9.扁 桃 陰 窩 上 皮 の 免 疫 組 織 学 的 観 察 図2 扁 桃 ク ラ イ プ トス コ ー プ で 観 察 さ れ る種 々 の 血管 像 の 分 類 a).陰 窩 上 皮 内 の 上 皮 細 胞 問 隙 に び ま ん 性 にFITC 標 識 抗Cg抗 体 陽 性 像 が 認 め られ た(図7a).そ の 中 に 点 状 にTRITC標 識 抗lgG抗 体 陽 性 像 が 認 め ら れ,こ れ は 陰 窩 上 皮 内 の 免 疫複合 体 を示 す も の で あ る(図7b). b).リ ン パ 球 浸 潤 の 少 な い 陰 窩 上 皮 で は 血 管 を 容 れ た 乳 頭 は 上 皮 内 へ 深 く突 出 し て い た が,基 底 膜 は保 た れ て い た(図8a).リ ンパ 球 浸 潤 の 多 い 陰 窩 上 皮 で も乳 頭 の 形 成 は 著 明 で あ り,血 管 周 囲 や 上 皮 下 の 基 底 膜 の肥 厚 と 断 裂 が 多 く認 め ら れ た (図8b).リ ンパ 球 浸 潤 の 多 い 部 位 で は血 管 内 皮 細 胞 の肥 厚 が 認 め られ た(図9). 考案 陰 窩 上 皮 内 に お け る 血 管 構 築 に っ い て はSchmedtje ら12)は 陰 窩 上 皮 内 の 血 管 を"上 皮 内 洞 様 血 管(epith-elial blood sinusoids)"と 名 づ け,形 質 細胞 が この 血 管 壁 に対 し て 隣 接 して 集 ま っ て い る像 や,リ ンパ 球 が こ の 血 管 か ら 湧 出 す る 像 に つ い て 報 告 し て い る. Curranら13),Marta14)は 陰 窩 上 皮 内 に は2種 類 の 血 管 が 認 め られ,1つ は 網 状 化 した 上 皮 内 に 小血 管(直 径6-8μm)の 血 管 網 を形 づ くる も の,も う1つ は 上 皮 下 の 太 い血 管 が 上 皮 内 まで 突 出 し,陰 窩上 皮表 面 の1 -2細 胞 下 ま で 及 ぶ もの が あ る と して い る .こ の 血 管 の 機 能 に つ い て は,網 状 化 し た 上 皮 内 の リ ンパ 球 と密 接 な 関 係 を 持 ち,血 清 中 の 免 疫 グ ロ ブ リ ンが 網 状 化 した 上 皮 内 や 陰 窩 腔 まで 鋼 達 しや す くな る た め と考 え て い る.ま た,近 年 で は これ ら の 血 管 を構 成 す る 血 管 内 皮 細 胞 自 身 が 局 所 に お け る免 疫 反 応 に直 接 的 に 関 与 し て い る との 報 告 が あ り5)15)16),血管 は 組 織 へ の 酸 素 や 栄 養 源 の 供 給 とい う意 味 だ け で な く,局 所 に お け る免 疫 学 的 な 反 応 を背 景 と し て形 成 され る こ とが 明 らか とな っ
図3
各種 疾 患 にお け る陰 窩 内血 管 像 の比 較
94-1308
藤原=扁 桃 陰窩 内視 鏡 と血管 構築
1991 図4鋳 型 標 本 に よ る 口 蓋 扁 桃 の 血 管 構 築(走 査 電 顕 像) a;切 断 面 の 血 管 構 築,b:aの 血 管 構 築 の シ ェ ― マ c;ル ー プ型 の 血 管,d;濾 胞 を 覆 う上 皮 の 血 管 構 築 た.特 に 扁 桃 は 輸 入 リ ンパ 管 を持 た な い こ とか ら血 管 の 意 義 は 大 き い と考 え られ る. そ こ で 著 者 は 陰 窩 上 皮 の 血 管 の 多 彩 な 像 を 観 察 す る こ とに よ り,陰 窩 上 皮 の 炎 症 反 応 や 免 疫 反 応 の 個 性 や 変 化 を把 握 で き る の で は な い か と考 え,陰 窩 上 皮 を 肉 眼 的 に 観 察 す る こ と の で き る扁 桃 陰 窩 内 視 鏡(扁 桃 ク ラ イ プ トス コー プ)を 開 発 し た.扁 桃 ク ライ プ トス コ 一 プ で 認 め ら れ る血 管 像 を詳 細 に 確 認 す る た め に,扁 桃 の 血 管 鋳 型 を 作 成 した.血 管 の 鋳 型 表 面 に は血 管の 内 皮 細 胞 の 核 の 圧 痕 像,血 管 の 直 径 や 分 岐 す る角 度か ら血 管 の 部 位 や 動 静 脈 の 判 別 は 可 能 で あ る17)18).この こ とか ら実 体 顕 微 鏡 下 で 微 解 剖 と走 査 電 顕 に よる観察 を繰 り返 す こ と に よ り,扁 桃 血 管 の3次 元 構 築 を観察 す る こ とが で き た19)Fioretti20)が 扁 桃 被 膜 内 の動静日耳鼻
藤原=扁 桃陰 窩 内視鏡 と血 管構 築
94-1309 脈 につ い て報 告 し て い るが,扁 桃 内 の 血 管 構 築 を 三 次 元的 に観 察 した 報 告 は な く,こ と に ヒ ト扁桃 の 血 管 構 築に つ い て は 最 初 の 報 告 で あ る と い え る.陰 窩 上 皮 下 の血 管 構 築 に つ い て は 川 口21),加 藤22),木 村23}ら,走 査電顕 を用 い た 梅 谷24)25),前 田26),川 端27)ら の 報 告 と 同様 に基 底 膜 下 の 密 な 毛 細 血 管 網 や 濾 胞 周 囲 の 後 毛 細 管細 静脈 を 観 察 す る こ と が で きた.濾 胞 間 を 覆 う 陰 窩図5陰
窩 上皮部 位 の血管 構築
(矢印 は樹脂 の漏 れ を示 す)
上 皮 の 部 位 で は ル ー プ 形 の 血 管 が 見 られ た.こ の ル ー プ 型 の 血 管 が 扁 桃 ク ラ イ プ トス コ ー プ で い う馬 蹄 型 で あ る.ル ー プ 型 の 血 管 に つ い て はCurranら13), Martal4)は 網 状 化 し た 陰 窩 上 皮 内 に 認 め 上 皮 表 面 直 下 に まで 達 す る と し て い る. 基 底 膜 の成 分 で あ る ラ ミニ ン,IV型 コ ラ ー ゲ ン に対 す る抗 体 と血 管 内 皮 細 胞 に 対 す る 抗 体(PAL-E)を 用 い て免 疫 染 色 を 行 っ た と こ ろ,馬 蹄 型 と して 認 め ら れ る ル ー プ 型 の 血 管 は上 皮 内 に深 く進 入 す る 毛 細 血 管 で あ り,Curranら の 報 告 と合 致 す る.リ ンパ 球 浸 潤 の 少 な い陰 窩 上 皮 で は,ル ー プ 型 の血 管 の 基 底 膜 は保 た れ て い た.し か し,リ ンパ 球 が 多 く浸 潤 す る 上 皮 の 部 位 で は血 管 内 皮 細 胞 は肥 厚 し乳 頭 の 基 底 膜 の肥 厚 と断 裂 が 認 め ら れ た.従 来 まで リ ンパ 球 が 血 管 外 へ 遊 出 す る 部 位 は 後 毛 細 管 細 静 脈 の 高 内 皮 細 胞 部 位 と され て い た が,Adrian28)ら は 高 内 皮 細 胞 に 対 す る モ ノ ク ロ ナ ー ル 抗 体(HECA-452)を 用 い て 上 皮 の 偽 リ ンパ 腫 に つ い て 調 べ,リ ンパ 球,特 に ヘ ル パ ーT細 胞 が 多 く浸 潤 す る 部 位 で 血 管 の 内 皮 細 胞 は肥 厚 し,HECA-452陽 性 の 内 皮 細 胞 が 認 め られ る と して い る.こ の こ とか ら上 皮 内 の 毛 細 血 管 か ら も リ ン パ球 が 浸 潤 す る こ とが 考 え ら れ る.Adrianら は さ ら に,炎 症 細 胞 の 浸 潤 が 主 で リ ンパ 球 浸 潤 の 少 な い 扁 平 苔 癬 等 の 慢 性 の 炎 症 巣 や 急 性 の 炎 症 巣 で は 血 管 内 皮 細 胞 に 陽 性 細 胞 が 認 め られ な い と報 告 し て い る こ とか ら上 皮 の 血 管 が リ ンパ 球 の 遊 出 に積 極 的 に関 与 す る こ とが 考 え られ,興 味 深 い 点 で あ る. 図6ウ サ ギ 扁 桃 血 管 鋳 型 像 a:コ ン トロ ー 小レ,b:実 験 的III型 ア レ ル ギ ー 血 管 病 変 部 位 (矢印 は 樹 脂 の 漏 れ を示 す)94-1310
藤 原=扁 桃 陰窩 内視 鏡 と血 管構 築
1991 図7ヒ ト扁 桃 陰 窩 上 皮 の 免 疫 複 合 体 a;抗C3抗 体 染 色 像b;抗C3抗 体,抗IgG抗 体 二 重 染 色 像 (破線 は 上 皮 表 面 を示 す) 本 実 験 で も乳 頭 内 の 血 管 の 内皮 細 胞 は 肥 厚 して い る こ とが 認 め られ た(図9).リ ン パ 球 浸 潤 の 少 な い 上 皮 で も血 管 を容 れ た 乳 頭 は 上 皮 内 へ 深 く突 出 し て い た が, 基 底 膜 は 保 た れ て い た.Kelemen29)30), Boenninghaus31)は 全 身 の 免 疫 監 視 機 構 の 外 に あ る 上 皮 内 に 血 管 を容 れ た 乳 頭 の 形 成 が 見 られ る こ と は上 皮 へ の リ ン パ 球 浸 潤 が 進 む 前 段 階 で あ る と報 告 し て い る.Brandtzaeg32,は 習 慣 性 扁 桃 炎,扁 桃 肥 大 で は 多 量 の 抗 原 が 膜 細 胞(Mcell)を 介 し た も の だ け で な く陰 窩 上 皮 か ら直 接 侵 入 す る と述 べ て お り,習 慣 性 扁 桃 炎 や 扁 桃 肥 大 で は 馬 蹄 型 と し て観 察 され る 上 皮 内 に 突 出 す る ル ー プ 型 が 多 く認 め られ,抗 原 情 報 の 授 受 に血 管 が 関 与 す る こ と を示 唆 す る も の で あ る.図10は これ を 図 示 した もの で あ る. ま た 鋳 型 標 本 に よ る観 察 に よ り,濾 胞 を 覆 う部 位 で は ル ー プ形 の 血 管 は 少 な く,上 皮 に 平 行 な毛 細 血 管 網 の 直 下 に,後 毛 細 管 細 静 脈 の血 管 網 が 認 め られ た.ま た ル ー プ 型 の 血 管 が 認 め ら れ な い 部 位 で,陰 窩 上 皮 部 位 の 血 管 か ら樹 脂 の 漏 出 像 が 認 め られ た.血 管 内 へ 樹 脂 を 注 入 す る 際 は110mmHg以 下 の 圧 力 で 注 入 して お り,樹 脂 の漏 出 部 位 は 血 管 の 傷 害 部 位 で あ る と考 え られ る 監o)扁 桃 ク ラ イ プ トス コー プ の 小 出 血 斑 は血 管 の 傷 害 部 位 で あ り,樹 脂 の 漏 れ は 小 出 血 斑 の 部 位 を表 現 して い る と考 え られ る.病 巣 扁 桃 の 陰 窩 上 皮 にお け る血 管 に つ い て は 菱 沼33)34)は剖 検 例 扁 桃,習 慣 性 扁桃 炎 扁 桃,糸 球 体 腎 炎 例 の 扁 桃 を病 理組 織 学 的 に 検 討 し, 糸 球 体 腎 炎 例 の 扁 桃 に お い て,陰 窩 上 皮 が 剥 離 消 失 し, 小 潰 瘍 を 形 成 し た 部 位 に血 管 の 増 生 が 多 く認 め られ, こ の よ う な形 態 の 炎 症 巣 が 病 巣 と な り得 る と し,フ ォ ー カ ス病 変 と し て 報 告 し て い る .小 泉35)36)も扁桃 陰 窩 上 皮 に 認 め られ る フ ォー カ ス病 変 は,ア ル サ ス型 ア レ ル ギ ー 反 応 に よ って 生 じ た 潰 瘍 性 病 変 で あ る と想 定 し て い る.本 実 験 で も家 兎 扁 桃 に ア ル サ ス病 変 を 作 成 し, そ の 部 位 の 鋳 型 標 本 を 作 成 し観 察 を行 っ た.ア ル サ ス 反 応 側 で は ヒ ト扁 桃 で 見 ら れ た よ う に,血 管 か らの樹 脂 の 漏 出 像 が 認 め ら れ,ア ル サ ス 反 応 に お け る血 管傷 害 は 樹 脂 の 漏 出 を ひ き お こ す に は 十 分 で あ る とい え る.ま た,扁 桃 陰 窩 上 皮 内 に 抗C3抗 体 陽 性,抗IgG抗日耳鼻
藤 原=扁 桃 陰窩 内視 鏡 と血管 構築
94-1311 図8ヒ ト扁 桃 陰 窩 上 皮 の 抗 ラ ミー ン抗 体 染 色 像 a;リ ンパ 球 浸 潤 の 少 な い 上 皮 の 血 管 像 b;リ ンパ 球 浸 潤 の 多 い上 皮 の 血 管 像(矢 印 は 基 底 膜 の 断 列 部 位 を 示 す)図9ヒ
ト扁桃 陰 窩上 皮の 抗血 管 内皮細胞 抗 体染 色像
(矢印 は肥厚 した血管 内皮細 胞 を示 す.破 線 は上 皮基底 膜 を示 す)
体 陽性 の免 疫 複 合 体 が 認 め られ た .以 上 の 結 果 か ら ア 桃 の 陰 窩 上 皮 内 に存 在 し,そ れ が 出 血 部 位 を 形 成 す る ルサ ス型 ア レ ル ギ ー 反 応 の 関 与 す る血 管 病 変 が ヒ ト扁 こ とは 十 分 考 え られ る.こ の よ う な 部 位 で は 扁 桃 ク ラ94-1312 藤 原=扁 桃 陰 窩 内 視 鏡 と血 管 構 築 1991 図10 扁 挑 ク ラ イ プ トス コ ー プ に よ る 馬 蹄 型 血 管 と陰 窩 上 皮(シ ェ ー マ) 図11 扁 桃 ク ラ イ プ トス コ ー プ に よ る拡 張 血 管 と小 出血 斑 の 部 位 の 陰 窩 上 皮(シ ェ ー マ) イ プ トス コー プ で は,小 出 血 斑 や 拡 張 血 管 と して 観 察 きれ る と考 え られ る(図11).掌蹠 膿疱 症 や 乾 癬 の 病 巣 扁 桃 で は コ ン トロ ー ル群 に 比 べ て,小 出血 斑 や 拡 張 血 管 が 多 く認 め られ,陰 窩 上 皮 に 潰 瘍 性 病 変 が 多 数 存 在 す る こ とを 示 唆 す る も の で あ る.扁 桃 陰 窩 上 皮 の 血 管 構 築 を 中 心 に観 察 を 行 い,扁 桃 ク ラ イ プhス コ ー プ で は リ ン パ球 浸 潤 と関 連 す る ル ー プ 型 の 血 管 像 や ア ル サ ス 反 応 を 示 す 出 血 像 が 観 察 され る こ とが で き た.扁 桃 ク ラ イ プ トス コー プ で は こ の よ うな 像 を 直 接 観 察 す る こ と が で き,病 巣 扁桃 の 発 症 機 序 を考 え る う え で 重 要 な 意 義 を持 つ もの で あ る と い え る. 結 語 扁 桃 陰 窩 内 視 鏡 く扁 桃 ク ラ イ プ トス コ ー プ)を 開発 し,陰 窩 上 皮 の 血 管 の 多 彩 な 像 を 観 察 す る こ と に よ り, 陰 窩 上 皮 の 免 疫 反 鱒 の 個 性 や 変化 を 把 握 で き るの で は な い か と考 え た.そ こ で,扁 桃 の 血 管 に つ い て臨 床 的, 基 礎 的 に 検 討 を加 え,以 下 の 結 果 を得 た. 1.扁 桃 陰 窩 内 視 鏡(扁 桃 ク ラ イ プ トス コー プ)を 開 発 し,陰 窩 ヒ皮 の 血 管 像 を 中 心 に観 察 した.血 管 像 は7種 類 に 分 け る こ と が で き た｡ 2.習 慣 性 扁 桃 炎 で は 馬 蹄 型 が 多 く認 め られ,病 巣 扁 桃 で は 小 出 甑 斑,拡 張 血 管 が 多 く認 め られ,扁 桃 の 疾 患 に よ り そ の 像 に 違 い が 認 め ら れ た.
日耳 鼻 藤 原=扁 桃 陰 窩 内 視 鏡 と血 管 構 築 94-1313 3,鋳 型法 に よ り扁 桃 の 血 管 構 築 を観 察 す る こ と が で き,内 視 鏡 像 の 血 管 橡 を 確 認 す る こ とが で き た. 4.病 巣 扁 桃 の 陰 窩 上 皮 に 免 疫 複 合 体 が 観 察 さ れ た.家 兎 扁桃 の ア ル サ ス 部 位 に 鋳 型 法 で 樹 脂 の 漏 れ が 認 め られ,ス コ ー プ の 出 血 像(小 出 血 斑,拡 張 血 管) には アル サ ス反 応 の 関 与 が 示 唆 され た. 5.ラ ミニ ン,IV型 コ ラ ー ゲ ン｡血 管 内 皮 網 胞 に 対 する抗 体 を用 い て 上 皮 の 血 管 構 築 を調 べ た.馬 蹄 型 は 上皮下 か ら上 皮 内 へ も侵 入 す る毛 細 塩 管 で あ り,こ の 部位 の 血 管 内 皮 細 胞 は肥rし て お り,上 皮 へ の リ ンパ 球 浸潤 に関 与 す る こ とが 考 え ら れ た. 以上 の 結 果 よ り,扁 挑 ク ラ イ プ トス コ ー プ を 用 い て 観 察 しう る種 々 の 血管 像 は 陰 窩 上 皮 の 病 態 を よ く反 映 し臨床 的 意 義 が 火 で あ る こ と を明 ら か に し た と考 え て いる. 文 献 1)形 浦 昭 克:扁 桃 一50のQ&A.南 虞 堂,東 京,1988, 96頁. 2)蒋 申山;炎 症 性 扁桃 陰 窩 細胞 診 の臨 床 的 研 究.耳 鼻 22;210-224,1976. 3)蒋 申山:炎 症 性 篇桃 陰 窩細 胞 診 と摘 出 扁桃 病 理緩 織 の研究.耳 喉49:221-230,1977. 4)今 井 享,三 井 洋 司:血 管 薪生 研 究 の 最 前 線,蛋 白 質 核酸 酵素33:373-381,1988. 5)松 原 司,広 畑 和 志:甑 管 内皮 細 胞 と免 疫 系 の 相 互作 用.臨 床 免疫21;56-65,1989. 6>藤 原啓次,田 端敏 秀:扁 桃 ク ライ プ トス コー プの 開発. 日扁諺薮誌25:1-4,1986.
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(1991年3月8日 受 稿 1991年7月4日 受 理 急載) 別 刷 請 求 先 〒640 和歌 山市 七番 丁1
