◎裏面の 記載にあ っての注意事項 をお読みのうえ 記入してく さい
就 労証明
申告
書
成 日
先 野田市長
証明 申告 者 事業所名
代表者名 印
所在地
電 番号
次 者 就労 容 つい 記 証明 申告 しま
就 労 者 氏 名 住 所
就 労 先 名 称
及 び 所 在 地
※実際 勤務先 記事業所 異 場合 記入し く い
電
就 労 日 日 採用 採用予
満了 期日
あ 場合
日
更新 無
就 労 形 態 常勤 パ ト 自営業 派遣社員 職 そ 他
就 労 時 間
就労時間 時 分 時 分 実働 時間 1日
※変則勤務 場合 就労時間 実働時間をくわしく記入し く い
給 形 態 □ 額 □日給 □時給 □そ 他
休 日
□ □火 □水 □木 □金 □土 □日 □祝日
□ 期 場合 日/週ま 日/ □そ 他
就 労 容
過 去 ３
就 労 状 況
分 就労日数 日 給 支給総額
分 就労日数 日 給 支給総額
分 就労日数 日 給 支給総額
産 休 育 児 休 業
当 場合 記入
□産 休 □育児休業 日 日
育児休業短縮可能 場合 □ 保育所入所決 次第 ま □ 日 職場復帰可能
以 保護者 記入し く い
児童氏名 生 日 入所学童保育所 入所希望学童保育所 児童家庭課使用欄
成 日
成 日
成 日
記載にあ っての注意事項
※保護者記入欄以外 事業主 方 記入を 願いしま 記入漏 等 あ 場合 容を入所選
考 反映 い場合や選考 位 影響を及ぼ あ ま 注意く い 記載
事 つい 確認を い く場合 あ ま
※証明者 印 い場合 無効 しま
※自営業 方 事業代表者 中心者 方 証明をし く い
※ 就労 日 採用 採用予 選考基準 影響 あ ま
※ 就労時間 実働時間 契約 正規時間を記入し く い
※ 給 形態 給 日給 時給 単価を必 記入し く い
※ 休日 出勤日 間違え ケ ス あ ま 注意し く い
※ 就労 容 しく 具体的 記入し く い
※ 過去３ 就労状況 就労日数 給休暇を含め 日数を 給 支給総額 税控除前 金
額を記入し く い ま 育児休業復帰 場合 就労日数 日 給 支給総額 記入し
