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臓
機能障害
状況及び所見
該当 ○ こ こ
1 機能 成 日
ア 内因性クレアチニンク ア ンス値 ml／分 測定不能
イ 血清クレアチニン濃度 mg／dl
ウ 血清尿素窒素濃度 mg／dl
エ 24時間尿量 ml／日
尿 所 見
2 そ 他参考 検査所見
胸部Ⅹ線写真 眼底所見 心電図等
3 臨床症状 該当 項目 場合 そ 裏 け 所見 右 内 記入 こ
ア 不全 基 く末梢神経症 無
イ 不全 基 く消化器症状 無 食思不振 悪心 嘔吐 痢
ウ 水分電解質異常 無 a mＥq／l Ｋ mＥq／l
Ｃa mＥq／l mg／dl
浮腫 乏尿 多尿 脱水 肺う 血
そ 他
エ 不全 基 く精神異常 無
Ｘ線写真所見 け 骨異栄養症 無 高度 中等度 軽度
性貧血 無 Ｈb g／dl Ｈt ％
赤血球数 ×10
4
／mm
３
キ 代謝性アシド シス 無 ＨＣ 3 mＥq／l
ク 重篤 高血 症 無 最大血 ／最小血
／ mmＨg
ケ 疾患 直接関連 そ
他 症状 無
4 現 ま 治療内容
慢性透析療法 実施 無 回数 ／週 期間 等
5 日常生活 制限 よ 分類
ア 家庭内 普通 日常生活活動又 社会 極 温和 日常生活活動 い 支障
く そ 以 活動 著 く制限さ こ い
イ 家庭内 普通 日常生活活動又 社会 極 温和 日常生活活動 支障 い
そ 以 活動 著 く制限さ
ウ 家庭内 極 温和 日常生活活動 支障 い そ 以 活動 著 く制限さ
エ 自己 身辺 日常生活活動 著 く制限さ
