生 日
設置場所 メ
製品 等 効容量
本体予定価格 税込
付属品等 税込
設置予定
添付書類
位置 敷地 設置箇所 わ 見 購入予定 タン タロ 等 価格表 写
確認事項
備 考
雨水貯留タン 設置助成金交付申請書
雨水 流出抑制及び雨水 利用を目的 雨水貯留タン を設置 あ 助成金 交付を け い 寝屋川市雨水貯留タン 設置助成金交付要綱第 条 規定 よ 次 申請
交付を けよう 金額
雨 水 貯 留 タ ン
概 要
寝屋川市
ット
税込価格÷ 千 未満切捨
限3 ,
法人 他 団体 よ 申請 あ 住所 主 事務所又 事業者 所在地 氏 称及び代表者 氏 並び 担当者 氏 を 電 番号 担当者 電 番号を 必要 応 設置場所 所 者 意を得 申請 あ こ を示 書類を添付 こ
記入 こ 異議 く 意致
成 日
所 者 住所
私 借地人 借家人 あ 申請者 記設置場所 雨水貯留タン を設置 こ 成
管理番号 本市記入欄
氏 ㊞
を調査さ こ 意致 市税 住民税 固定資産税 軽自動車税
申請書 提出 郵送可 返信用切手を必 封 こ 必要 応 職員 現地調査 こ 意致
意書 借家 場合 記載
第 号様式
寝 屋 川 市 長 様
申請者 住所
氏 ㊞
変更 容及び理由
成 日
管理番号 本市記入欄
寝屋川市雨水貯留タン 設置助成金交付要綱第８条第 項 規定 よ 雨水貯留 雨水貯留タン 設置変更承認申請書
管理番号 本市記入欄
中止 廃止 理由
設置場所 寝屋川市
雨水貯留タン 設置助成金中止承認申請書
第 号様式
寝 屋 川 市 長 様
申請者 住所
氏 ㊞
電 番号
備 考
法人 他 団体 よ 報告 あ 住所 主 事務所又 事業者 所在地を 氏 称及び代表者 氏 並び 担当者 氏 を 電 番号 担当者 電 を
記入 こ
実績報告書 領収書 原本 設置前後 写真 を添付 こ ※印 あ 欄 記載 いこ
設置場所 寝屋川市
購入価格
成 日
雨水貯留タン 設置助成金実績報告書
寝屋川市雨水貯留タン 設置助成金交付要綱第 条 規定 よ 雨水貯留タン 設置 完了 こ を報告
管理番号 雨貯 － 号
※交付決定 通知書番号
成 日 建水 号
フ ナ
氏 備 考
法人 他 団体 よ 請求 あ 住所 主 事務所又 事業所 所在地を 氏 称及び代表者 氏 並び 担当者 氏 を 電 番号 担当者 電 番号を 記入 こ
助成金額 金額確定通知書 記載さ 金額を記入 こ
金融機関 及び預金種目欄 記入 うえ 当 も ○印 こ
口座 義 請求者 一 あ こ 法人 他 団体 よ 請求 あ 代表者 も く 担当者 一 あ こ
寝屋川市
口 座 義
雨水貯留タン 設置助成金請求書
寝屋川市雨水貯留タン 設置助成金交付要綱第 条第 項 規定 よ 雨水貯留タン 係 助成金を請求
振込指定口座 請求金額 設置場所
口座番号
銀行 信用金庫 支店 信用組合 労働金庫 本店 農業協 組合 出張所
預金種目 普通 当座 貯蓄 他
管理番号 本市記入欄
