第 号様式 第 条第 第 号関 A 第一面
認
申
請
書
年定 定 月定 定 日
先 狭 山 市 長
申請者 住 所又 定 主 務所 所在地定 申請者 氏名又 名称 及び法人 あ 定
代表者 氏名定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 印
建築物 耐震改修 進 関す 法律第 条第 規 基 地震 対す 安全性 基準 適合し い 旨 認 申請します
こ 申請書及び添付図書 記載 実 相違あ ませ
本欄 記入し い く さい
受付欄 認 番号欄 決裁欄
年定 定 月定 定 日 年定 定 月定 定 日
第定 定 定 定 定 定 定 号 第定 定 定 定 定 定 定 号
員印 員印
注意
定 申請者 氏名 法人 あ 代表者 氏名 記載 自署 行う場合
第 面
．建築物及び 敷地 関す
地名地番 狭山市
建築物 階数 定 地 定 定 階定 地 定 定 階 延べ面積 定 定 定 定 定 ㎡
建築面積 定 定 定 定 定 ㎡
構造方法 定 定 定 定 定 定 造定 一部定 定 定 定 造
．建築等 経過
定 定 定 定 年定 定 月定 定 日定 概要 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 年定 定 月定 定 日定 概要 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 年定 定 月定 定 日定 概要 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 年定 定 月定 定 日定 概要 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定
注意
定 新築 増築 改築 修繕又 模様替 以 建築等 いう い 古い 確認 建築基準法第６条第 規 す 確認 いう
受け い 場合 建築確認済証交付年月日 受け い い場合 建築等
完了し 年月日 記入す 建築等 概要 記入し く さ
第 面
．耐震診断 実施者 関す
氏名 フリガナ 氏名
郵便番号
住所
電 番号 建築士 場合
資格 定 定 定 定 定 建築士定 定 定 定 定 定 登録定 第定 定 定 定 定 定 号 勤務先 定 定 定 定 建築士 務所 定 定 定 知 登録定 第定 定 定 定 定 号 勤務先 所在地
登録資格者講習 種類 講習実施機関名
証明書番号 定 定 定 定 定 定 定 第定 定 定 定 定 号 講習修了年月日 定 定 定 定 定 年定 定 月定 定 日
国土交通大臣 者 場合 勤務先
勤務先 所在地
注意
． 建築士 場合 欄 登録資格者講習 種類 講習実施機関名 証明書番号 講習修了年月日 い 建築士 受講し 登録資格 者講習 内容 記載し く さい
