団体用 中央 様式第６号( 第５条関係)
入間市公共施設情報システム利用者登録申込書
年 月 日 （あて先）入間市長
入間市都市公園条例施行規則第５条第２項の規定により、入間市公共施設情報システムの利用者 登録をしたいので、次のとおり申し込みます。
利 用 者 コ ー ド パスワード 主目的
フ リ ガ ナ
団 体 名
フ リガナ 団体名略称
地 区 コ ー ド 0 . 入 間 市 1 . 所 沢 市 2 . 飯 能 市 3 . 狭 山 市 9 . そ の 他 〒
所 在 地
電 話 番 号 フ リ ガ ナ
氏 名
〒
住 所
代
表
者
電 話 番 号 フ リ ガ ナ
氏 名
〒
住 所
担
当
者
電 話 番 号
備
考
※ 職員記入欄
