別紙様式 3 松山市長様介護職員処遇改善実績報告書 ( 平成年度届出用 ) 記載例事業所等情報事業者開設者主たる事務所の所在地事業所等の名称事業所の所在地フリガナカブシキガイシャマツヤマ名称株式会社松山 79- 都道愛媛松山市一丁目 1-1 府県電話番号 89-- FAX

(1)

◇作成時の注意点

シートは全部で７種類あります。　※印刷して手書きで作成する場合も必要箇書を必ず記入してください。　※黄色の箇所でも、結果的に記入されないものもあります。　※行を追加する必要がある場合は、「ツール」から「シート保護の解除」を行ってください。次の添付資料１～３については、該当なければ作成する必要はありません。　・別紙様式３（添付書類１）　＝　複数事業所を一括して届出していた場合に作成（事業所内訳）　・別紙様式３（添付書類２）　＝　指定権者の圏域を越えて一括して計画書を作成していた場合に作成（都道府県別のとりまとめ）　・別紙様式３（添付書類３）　＝　指定権者の圏域を越えて一括して計画書を作成する場合に作成（市町村別のとりまとめ）※他の地方局の場合も含みます。　※実績報告の作成にあたっては、賃金支払時に適切に管理していないと処理が大変です。「実績報告参考表」等で毎月管理しておいてください。【提出期限】　※各事業年度の最終の加算の支払があった月の翌々月の末日までに松山市介護保険課へ持参または郵送にて提出してください。　　（例：加算を算定する最後のサービス提供月が３月の場合、５月支払となるため、その２か月後の７月末が提出期限となります。）　※⑦実績報告参考表は、記載すべき箇所を黄色で着色しています。（黄色の箇所以外は入力できないようにしています）⑦実績報告参考表は参考様式ですので、任意の様式を使用しても構いません。

(2)

事業所等情報〒都・道府・県〒都・道府・県 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ 　　上記について相違ないことを証明いたします。介護保険事業所番号事業者・開設者フリガナカブシキガイシャ　マツヤマ名称株式会社　松山　主たる事務所の　所在地 790-0000 愛媛松山市●●一丁目１－１電話番号 089-000-0000 ＦＡＸ番号事業所等の名称フリガナ提供するサービス名　　称事業所の所在地電話番号ＦＡＸ番号　※事業所等情報については、複数の事業所ごとに一括して提出する場合は「別紙一覧表による」と記載すること。算定した加算の区分介護職員処遇改善加算（　　　　Ⅰ　　　　Ⅱ　　　　Ⅲ　　　　Ⅳ　　　　Ⅴ　　　）賃金改善実施期間平成２９年４月　～　平成３０年３月平成　　年度分介護職員処遇改善加算総額 2,250,000 円賃金改善所要額（ⅰ－ⅱ） 2,334,000 円 ⅰ）　加算の算定により賃金改善を行った賃金の総額　 36,390,000 円 ⅱ）　加算を算定しない場合（元々の賃金水準）の賃金総額 34,056,000 円加算　（Ⅰ）　の上乗せ相当分を用いて計算する場合平成　　年度介護職員処遇改善加算総額　（加算（Ⅰ）と加算（Ⅱ）の比較）円賃金改善所要額（ⅲ－ⅳ）円 ⅲ）　加算（Ⅰ）の算定により賃金改善を行った場合の賃金の総額円 ⅳ）　従来の加算（Ⅰ）を取得した平成　　年度の賃金の総額円・常勤介護職員に対して、処遇改善手当を新設し、月額１人当たり ○○円を増額した。 ※　介護職員処遇改善計画書において加算(Ⅰ)の上乗せ相当分を用いて計算している場合は、介護職員処遇改善実績報告書においても加算 (Ⅰ)の上乗せ相当分を用いて計算すること。 ※　加算(Ⅰ)の上乗せ相当分を用いて計算する際は、③及び④の代わりに⑤及び⑥を使用する。 ※　④ⅰ）及び⑥ⅲ）については、積算の根拠となる資料を添付すること。(任意の様式で可。) ※　④又は⑥については、法定福利費等の賃金改善に伴う増加分も含むことができる。 ※　④が③以上又は⑥が⑤以上でなければならないこと。 ※　④ⅱ）、⑥ⅳ）の計算に際しては、賃金改善実施期間の職員の人数と合わせた上で算出すること。すなわち、比較時点から賃金改善実施期間の始点までに職員が増加した場合、当該職員と同等の勤続年数の職員が比較時点にもいたと仮定して、賃金総額に上乗せする必要があることに留意すること。 ※　複数の介護サービス事業所等について一括して提出する場合、以下の添付書類についても作成すること。・添付書類１：都道府県等の圏域内の、当該計画書に記載された計画の対象となる介護サービス事業所等の一覧表（指定権者毎）・添付書類２：各都道府県内の指定権者（当該都道府県を含む。）の一覧表（都道府県毎）・添付書類３：計画書に記載された計画の対象となる介護サービス事業者等に係る都道府県の一覧表 ※　虚偽の記載や、介護職員処遇改善加算の請求に関して不正を行った場合には、支払われた介護給付費の返還を求められることや介護事業者の指定が取り消される場合があるので留意すること。平成　　　　年　　　　月　　　　日（法人名）　　株式会社　松山　　　　　　　（代表者名）　　　松山　花子　　　　　　印賃金改善を行った賃金項目及び方法(賃金改善を行う賃金項目（賃金改善を行う賃金項目（増額若しくは新設した給与の項目の種類（基本給、手当、賞与等）等）、賃金改善の実施時期や対象職員、一人当たりの平均賃金改善額について、可能な限り具体的に記載すること。）・基本給を、介護職員１人当たり（常勤換算）月額○○円増額した。（パート職員については、勤務時間数で按分して支給）該当年度内の加算の総額を記載すること。 ※別紙様式３（添付書類１）の合計額と一致すること。 ※ 計画において加算（Ⅰ）の上乗せ相当分を用いて計算している場合は、実績においても加算（Ⅰ）の上乗せ相当分を用いて計算すること。どのような給与項目（基本給、手当、賞与等）で、いくら処遇改善したのかを具体的に記入すること。 ※事業者・開設者でとりまとめて計画書を提出している場合は、事業所等の名称は「別紙一覧表のとおり」とし、別紙様式３（添付書類１）を提出すること。

(3)

別紙様式３(添付書類１) 3 8 1 2 3 4 5 6 7 8訪問介護事業所　マツヤマ訪問介護円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円 ※　計画を届け出る指定権者（都道府県又は市区町村）毎に記載すること。 ※　A及びBは別紙様式３添付書類２の当該指定権者における金額と一致しなければならない。円法人名介護職員処遇改善実績報告書(指定権者内事業所一覧表) 松山市合計 ― ―

_A

2,250,000 円

B

2,334,000 　ページ数　　総ページ数／株式会社　マツヤマ介護保険事業所番号事業所の名称サービス名介護職員処遇改善加算額賃金改善所要額 2,250,000 2,334,000

(4)

愛媛県円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円 ※　Ｃ及びＤは別紙様式３添付書類３の当該指定権者における金額と一致しなければならない。指定権者介護職員処遇改善加算額賃金改善所要額円ページ数　　　　総ページ / ―

Ｃ

- _円

Ｄ

(5)

-別紙様式３(添付書類３) 北海道円円青森県円円岩手県円円宮城県円円秋田県円円山形県円円福島県円円茨城県円円栃木県円円群馬県円円埼玉県円円千葉県円円東京都円円神奈川県円円新潟県円円富山県円円石川県円円福井県円円山梨県円円長野県円円岐阜県円円静岡県円円愛知県円円三重県円円滋賀県円円京都府円円大阪府円円兵庫県円円奈良県円円和歌山県円円鳥取県円円島根県円円岡山県円円広島県円円山口県円円徳島県円円香川県円円愛媛県円円高知県円円福岡県円円佐賀県円円長崎県円円熊本県円円大分県円円宮崎県円円鹿児島県円円沖縄県円円 ※　ＦはＥを上回らなければならない介護職員処遇改善実績報告書(都道府県状況一覧表) 法人名都道府県介護職員処遇改善加算額賃金改善所要額円全国計

E

- _円

Ｆ

(6)

-給与一時金調整手当資格手当賃金総額 1 200,000 10,000 10,000 220,000 2 200,000 10,000 10,000 220,000 3 200,000 10,000 10,000 220,000 4 200,000 10,000 10,000 220,000 5 200,000 10,000 10,000 220,000 6 200,000 10,000 10,000 220,000 7 130,000 16,250 5,000 151,250 8 130,000 16,250 5,000 151,250 9 75,000 12,500 5,000 92,500 10 75,000 12,500 5,000 92,500 11 75,000 12,500 5,000 92,500 12 75,000 12,500 5,000 92,500 13 75,000 12,500 5,000 92,500 14 75,000 12,500 5,000 92,500 15 75,000 12,500 5,000 92,500 16 75,000 12,500 5,000 92,500 17 75,000 12,500 5,000 92,500 18 0 0 0 0 19 0 20 0 21 0 22 0 23 0 24 0 25 0 26 0 27 0 28 0 29 0 30 0 31 0 32 0 33 0 34 0 35 0 36 0 37 0 38 0 39 0 40 0 41 0 42 0 43 0 44 0 45 0 46 0 47 0 48 0 49 0 50 0 計 2,135,000 0 205,000 115,000 2,455,000 １月目介護職員に支給した賃金額整理番号氏名

(7)

給与一時金調整手当資格手当賃金総額 200,000 240,000 10,000 10,000 460,000 200,000 240,000 10,000 10,000 460,000 200,000 240,000 10,000 10,000 460,000 200,000 240,000 10,000 10,000 460,000 200,000 240,000 10,000 10,000 460,000 200,000 240,000 10,000 10,000 460,000 130,000 120,000 16,250 5,000 271,250 130,000 120,000 16,250 5,000 271,250 75,000 70,000 12,500 5,000 162,500 75,000 70,000 12,500 5,000 162,500 75,000 70,000 12,500 5,000 162,500 75,000 70,000 12,500 5,000 162,500 75,000 70,000 12,500 5,000 162,500 75,000 70,000 12,500 5,000 162,500 75,000 70,000 12,500 5,000 162,500 75,000 70,000 12,500 5,000 162,500 75,000 0 12,500 5,000 92,500 0 70,000 0 0 70,000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2,135,000 2,310,000 205,000 115,000 4,765,000

介護職員処遇改善加算実績報告管理（参考表）

２月目介護職員に支給した賃金額

(8)

給与一時金調整手当資格手当賃金総額 200,000 10,000 10,000 220,000 200,000 10,000 10,000 220,000 200,000 10,000 10,000 220,000 200,000 10,000 10,000 220,000 200,000 10,000 10,000 220,000 200,000 10,000 10,000 220,000 130,000 16,250 5,000 151,250 130,000 16,250 5,000 151,250 75,000 12,500 5,000 92,500 75,000 12,500 5,000 92,500 75,000 12,500 5,000 92,500 75,000 12,500 5,000 92,500 75,000 12,500 5,000 92,500 75,000 12,500 5,000 92,500 75,000 12,500 5,000 92,500 75,000 12,500 5,000 92,500 0 0 0 0 75,000 12,500 5,000 92,500 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2,135,000 0 205,000 115,000 2,455,000 ３月目介護職員に支給した賃金額

(9)

給与一時金調整手当資格手当賃金総額 200,000 10,000 10,000 220,000 200,000 10,000 10,000 220,000 200,000 10,000 10,000 220,000 200,000 10,000 10,000 220,000 200,000 10,000 10,000 220,000 200,000 10,000 10,000 220,000 130,000 16,250 5,000 151,250 130,000 16,250 5,000 151,250 75,000 12,500 5,000 92,500 75,000 12,500 5,000 92,500 75,000 12,500 5,000 92,500 75,000 12,500 5,000 92,500 75,000 12,500 5,000 92,500 75,000 12,500 5,000 92,500 75,000 12,500 5,000 92,500 75,000 12,500 5,000 92,500 0 0 0 0 75,000 12,500 5,000 92,500 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2,135,000 0 205,000 115,000 2,455,000 介護職員に支給した賃金額

介護職員処遇改善加算実績報告管理（参考表）

４月目

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給与一時金調整手当資格手当賃金総額 200,000 240,000 10,000 10,000 460,000 200,000 240,000 10,000 10,000 460,000 200,000 240,000 10,000 10,000 460,000 200,000 240,000 10,000 10,000 460,000 200,000 240,000 10,000 10,000 460,000 200,000 240,000 10,000 10,000 460,000 130,000 120,000 16,250 5,000 271,250 130,000 120,000 16,250 5,000 271,250 75,000 70,000 12,500 5,000 162,500 75,000 70,000 12,500 5,000 162,500 75,000 70,000 12,500 5,000 162,500 75,000 70,000 12,500 5,000 162,500 75,000 70,000 12,500 5,000 162,500 75,000 70,000 12,500 5,000 162,500 75,000 70,000 12,500 5,000 162,500 75,000 70,000 12,500 5,000 162,500 0 0 0 0 0 75,000 70,000 12,500 5,000 162,500 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2,135,000 2,310,000 205,000 115,000 4,765,000 介護職員に支給した賃金額５月目

(11)

給与一時金調整手当資格手当賃金総額 200,000 10,000 10,000 220,000 200,000 10,000 10,000 220,000 200,000 10,000 10,000 220,000 200,000 10,000 10,000 220,000 200,000 10,000 10,000 220,000 200,000 10,000 10,000 220,000 130,000 16,250 5,000 151,250 130,000 16,250 5,000 151,250 75,000 12,500 5,000 92,500 75,000 12,500 5,000 92,500 75,000 12,500 5,000 92,500 75,000 12,500 5,000 92,500 75,000 12,500 5,000 92,500 75,000 12,500 5,000 92,500 75,000 12,500 5,000 92,500 75,000 12,500 5,000 92,500 0 0 0 0 75,000 12,500 5,000 92,500 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2,135,000 0 205,000 115,000 2,455,000

介護職員処遇改善加算実績報告管理（参考表）

介護職員に支給した賃金額６月目

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給与一時金調整手当資格手当賃金総額 200,000 10,000 10,000 220,000 200,000 10,000 10,000 220,000 200,000 10,000 10,000 220,000 200,000 10,000 10,000 220,000 200,000 10,000 10,000 220,000 200,000 10,000 10,000 220,000 130,000 16,250 5,000 151,250 130,000 16,250 5,000 151,250 75,000 12,500 5,000 92,500 75,000 12,500 5,000 92,500 75,000 12,500 5,000 92,500 75,000 12,500 5,000 92,500 75,000 12,500 5,000 92,500 75,000 12,500 5,000 92,500 75,000 12,500 5,000 92,500 75,000 12,500 5,000 92,500 0 0 0 0 75,000 12,500 5,000 92,500 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2,135,000 0 205,000 115,000 2,455,000 介護職員に支給した賃金額７月目

(13)

介護職員処遇改善加算実績報告管理（参考表）

８月目介護職員に支給した賃金額

(14)

給与一時金調整手当資格手当賃金総額 200,000 10,000 10,000 220,000 200,000 10,000 10,000 220,000 200,000 10,000 10,000 220,000 200,000 10,000 10,000 220,000 200,000 10,000 10,000 220,000 200,000 10,000 10,000 220,000 130,000 16,250 5,000 151,250 130,000 16,250 5,000 151,250 75,000 12,500 5,000 92,500 75,000 12,500 5,000 92,500 75,000 12,500 5,000 92,500 75,000 12,500 5,000 92,500 75,000 12,500 5,000 92,500 75,000 12,500 5,000 92,500 75,000 12,500 5,000 92,500 75,000 12,500 5,000 92,500 0 0 0 0 75,000 12,500 5,000 92,500 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2,135,000 0 205,000 115,000 2,455,000 介護職員に支給した賃金額９月目

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介護職員処遇改善加算実績報告管理（参考表）

介護職員に支給した賃金額１０月目

(16)

給与一時金調整手当資格手当賃金総額 200,000 240,000 10,000 10,000 460,000 200,000 240,000 10,000 10,000 460,000 200,000 240,000 10,000 10,000 460,000 200,000 240,000 10,000 10,000 460,000 200,000 240,000 10,000 10,000 460,000 200,000 240,000 10,000 10,000 460,000 130,000 120,000 16,250 5,000 271,250 130,000 120,000 16,250 5,000 271,250 75,000 70,000 12,500 5,000 162,500 75,000 70,000 12,500 5,000 162,500 75,000 70,000 12,500 5,000 162,500 75,000 70,000 12,500 5,000 162,500 75,000 70,000 12,500 5,000 162,500 75,000 70,000 12,500 5,000 162,500 75,000 70,000 12,500 5,000 162,500 75,000 70,000 12,500 5,000 162,500 0 0 0 0 0 75,000 70,000 12,500 5,000 162,500 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2,135,000 2,310,000 205,000 115,000 4,765,000 介護職員に支給した賃金額１１月目

(17)

介護職員処遇改善加算実績報告管理（参考表）

介護職員に支給した賃金額１２月目

(18)

給与一時金計調整手当計資格手当計賃金総額計 2,400,000 720,000 120,000 120,000 3,360,000 2,400,000 720,000 120,000 120,000 3,360,000 2,400,000 720,000 120,000 120,000 3,360,000 2,400,000 720,000 120,000 120,000 3,360,000 2,400,000 720,000 120,000 120,000 3,360,000 2,400,000 720,000 120,000 120,000 3,360,000 1,560,000 360,000 195,000 60,000 2,175,000 1,560,000 360,000 195,000 60,000 2,175,000 900,000 210,000 150,000 60,000 1,320,000 900,000 210,000 150,000 60,000 1,320,000 900,000 210,000 150,000 60,000 1,320,000 900,000 210,000 150,000 60,000 1,320,000 900,000 210,000 150,000 60,000 1,320,000 900,000 210,000 150,000 60,000 1,320,000 900,000 210,000 150,000 60,000 1,320,000 900,000 210,000 150,000 60,000 1,320,000 150,000 0 25,000 10,000 185,000 750,000 210,000 125,000 50,000 1,135,000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 25,620,000 6,930,000 2,460,000 1,380,000 36,390,000 総合計実績報告書⑩欄介護職員に支給した賃金額

(19)

◇加算受給額参考表

（添付の必要はありません）

４月サービス分５月サービス分６月サービス分７月サービス分８月サービス分９月サービス分１０月サービス分（６月給付分）（７月給付分）（８月給付分）（９月給付分）（１０月給付分）（１１月給付分）（１２月給付分）

187,500 187,500 187,500 187,500 187,500 187,500 187,500

(20)

187,500 187,500 187,500 187,500 187,500 2,250,000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 合計 2,250,000