日本透析医学会 わが国の慢性維持透析療法の現況2010
日本透析医学会 わが国の慢性維持透析療法の現況2002
社会復帰の状況
移植後の現在の身分・職業を調査すると、男性では会社員
45%、公務員13%など
が多 く、無職の人は
6%にすぎない。この調査では、定年で退職する年齢の人も
含んでいる（調査
1）。
20~59歳の男性移植者に対する調査でも、定職92.2%、アルバイト3.5%と、
高い社会復 帰率を示している。
(調査2) 移植者の1週間の労働日数は平均5.4日、
1日の労働時間は平均8.0時間。1週間の総労働 時間は平均43.1時間である。(調査1)
就労日数、
1日の労働時間の移植後の変化については、日数、時間とも増加した人
が
30%、時間のみ増加した人が16%と、大幅な向上を示している。(調査1)
【調査1】
「全国移植者実態調査」日本腎移植者協議会(大久保通方会長)による。
・1992年10月実施。全国の移植者約2600人を対象にアンケート調査。
有効回答数698。
・移植臓器は肝臓1人を除いて、全員が腎臓。
・回答者データ:男性57%、女性43% 年齢(平均):男性39.8歳、女性38.0歳、
最年少4歳~最年長66歳 移植時年齢(平均):33.5歳、最年少2歳~最年長62歳
術後経過期間(平均):5年4か月、最短3か月~最長21年3か月
【調査2】 「腎不全患者調査」東京女子医大腎臓病総合医療センターによる。
・1986年実施。血液透析患者、CAPD患者、腎臓移植者が対象。有効回答数1643の
うち、透析患者1385名、腎臓移植者209名。
WIC-44小児ドナーからの en block 腎移植について 服部元史（東京女子医科大学腎臓小児科） 検討事項 体格の小さい小児ドナーからの献腎移植に際して、1 腎・2 レシピエント腎移植（SKT）で はなくて en bloc 腎・1 レシピエント腎移植（EBKT）を選択する場合の判断基準（小児ド ナーの条件）は？ 報告 1. 小児ドナーの適正評価条件に関して、大多数の報告はドナー体重（年齢）を用いて検討 している。
2. 体格の小さい小児ドナー（small pediatric donor）の定義は、大多数の報告において、 体重 20kg 以下（6 歳未満）としている1。
3. 体重が 10kg(ほぼ 1 歳前後)未満の小児ドナーは、かなりマージナルである（図 1）1。
4. 体重 20kg 以下（6 歳未満）小児ドナーからの移植腎生着率は、SKT と比べて EBKT の方 が良好である（図 2）1。
文献 1
・The Scientific Registry of Transplant Recipient ・体重 20kg 以下の小児ドナー2886 例（期間：1993-2002 年） 5. 体重 20kg 以下（6 歳未満）小児ドナーからの移植腎生着率は、SKT と比べて EBKT の方 が良好である（図 3）2。 6. 体重 20kg 以下（6 歳未満）小児ドナーからの腎移植では、施設間で移植腎生着率に違い がある（図 4）2。 7. 体重が 15kg（目安として 3 歳 6 か月）未満の場合には、EBKT が望ましい（表 12、その 他文献3をもとにした私見）。 8. 体重が 15kg（目安として 3 歳 6 か月）以上で、腎移植実施症例数が多い施設では、SKT 実施の可能性を考慮する（表 12、その他文献4,5をもとにした私見）。 文献 2
・The Organ Procurement and Transplantation Network ・体重 20kg 以下の小児ドナー2352 例（期間：2005-2010 年）
2 文献
1. Pelletier SJ et al.: Recovery and utilization of deceased donor kidneys small pediatric donors. Am J Transplant 6:1646-1652, 2006
2. Maluf DG et al: Optimizing recovery, utilization and transplantation outcomes for kidneys from small, ≤ 20 kg, pediatric donors. Am J Transplant 13:2703-2712, 2013 3. Sharma A et al: En bloc kidney transplantation from pediatric donors: comparable outcome with living donor kidney transplantation. Transplantation 92:564-569, 2011 4. Sharma A et al: Single pediatric kidney transplantation in adult recipients: comparable outcomes with standard-criteria deceased-donor kidney transplantation. Transplantation 95:1354-1359, 2013
5. Gallinat A et al: Kidney grafts from donors ≤ 5 yr of age: single kidney transplantation from pediatric recipients or en bloc transplantation for adults? Pediatr Transplantation 17:179-184, 2013
図
2
図
4
1 ２腎同時移植 DKT(dual kidney transplantation)に関する論文からの考察
【まとめ】
本邦でDKT を実施するとした場合, 単腎移植 (SKT)と同等の成績を得るための移植許容条件を 設定するべきであると考えられる。特に移植後腎機能が得られない可能性があるドナー(ECD)の場 合, その移植許容条件が適切であれば, DKT と SKT はほぼ同等の成績を得ることができる可能性 がある。まず, 移植許容条件としての Kidney donor risk index (KDRI)を確立し, これを用いて DKT を実施するべきであるかどうか判断することが望ましいと考えられる。
海外では多くの腎臓が移植に不適切と判断され廃棄されている実状があるが, 本邦では廃棄さ れる腎臓が少ない。このような背景も認識してDKT の問題を考慮する必要がある。
Expanded criteria donor(ECD)基準
ECD とは, 年齢, 内科的合併症, 腎機能などからみて, 腎移植に不適切と考えられるドナー。日 本移植学会でも独自のECD 基準を既に設定している。
Kidney donor risk index (KDRI)(腎移植ドナーリスク指標 )
さまざまな KDRI が海外では設定されている。移植腎の病理組織学的評価と臨床評価などを DKRI に組み入れて設定している。
Remuzzi classification for the microscopic evaluation: 病理学的スコア [Remuzzi スコア]
ⅰ)glomerular-global sclerosis (糸球体硬化度)
ⅱ) tubular atrophy, interstitial fibrosis (尿細管萎縮と線維化度) ⅲ) hyaline arterial disease (硝子化動脈硬化度)
ⅳ) fibrous thickening of the vascular intima (内膜線維化動脈硬化度).
それぞれのスコアを0 から 3 までに評価し, 4 つのスコアの総和を最終スコアーとする。 1) KDRI を用いた研究
① Remuzzi G, et al: Dual Kidney Transplant Group. Long-term outcome of renal transplantation from older donors. N Engl J Med 354:343, 2006
対象症例: 248 例, 年齢を 60 以下と>60 歳に分け, >60 歳は DKT にするかどうか Remuzzi ス コアで判定。Remuzzi スコア 0-3 は SKT, Remuzzi スコア 4-6 は DKT に振り分ける。 結論: Remuzzi スコア を用いて>60 歳で DKT を受けた症例は, 60 歳以下の SKT の症例と同等 の移植腎生存率が得られた。
② García-Rubio J.H. et al: Correlation Between Dual Kidney Biopsy in Expanded-Criteria Donors and Transplant Survival. Transplantation Proceedings, 45, 3606e-3608e, 2013
対象症例: 年齢>60 歳, あるいは年齢 51～59 歳で 2 つ以上のリスクがある(高血圧, 糖尿病), または血清クレアチニン>1.5 mg/dL であれば, Remuzzi スコアを用いて腎臓を評価し, ス コアの高い場合(障害度が高い場合≧7)は廃棄する。スコアが 6 以下であれば, DKT を行う。 High score (スコア 4-6)は, Low score (スコア 0-3)より移植腎生存率が優れているように見え るが, 統計的には有意差はなかった。
3 Low score 0-3 vs. High score 4-6,
③ Lucarelli G. et al:Extended Criteria Donor Kidney Transplantation: Comparative Outcome Analysis Between Single versus Double Kidney Transplantation at 5 Years. Transplantation Proceedings, 42, 1104–1107, 2010
対象症例: Expanded criteria donor (ECD) donor UNOS の定義 Remuzzi スコア: Low score (0-3)は SKT , High score (4-6)は DKT
結論: UNOS 定義の ECD 症例を対象として, Remuzzi スコア 0-3 の SKT 症例と, 4-6 の DKT 症 例において, レシピンエト生存率に有意差はなく, 腎生存率は DKT が優れていた。
上: レシピエント生存率 下: 腎生存率
④ Rigotti P, et al: A single-center experience with 200 dual kidney transplantations. Clin Transplant 28: 1433–1440, 2014
年齢とリスク因子そしてRemuzzi スコアを用いて DKT の判断をしている。下記のアルゴリズ ムに基づいてDKT を行えば SKT と同等あるいはそれ以上のグラフト予後を得られる。 リスク因子: 心血管系疾患, 高血圧, 糖尿病
⑤ J. Medina-Poloa et al. Dual Kidney Transplantation Involving Organs From Expanded Criteria Donors: A Review of Our Series and an Update on Current Indications. Transplantation Proceedings 46, 3412e-3415e, 2014
対象症例:症例数 310 例
DKT: ドナー>75 歳, または, 60～74 歳で糸球体硬化>15%. SKT: ドナー60 ～74 歳で糸球体硬化 <15%
5 2) Pressure flow index & Perfusate GST level
Y. Aawsaj, et al: Dual Kidney Transplantation: A Single-Center Experience Transplantation Proceedings 47, 1125e-1127e, 2015
還流圧力と還流液内GST レベルの測定から DKT の判断をしている。この判断に基づく DKT の移 植腎生存率成績は他のDKT 症例の移植腎生存率と同等である。
GST: 活性酸素消去系
神戸大学大学院腎臓内科 西 慎一 2015/7/7
平成28 年 2 月 1 日現在 ＜腎臓＞ 移植希望者数 12，838 名 「血液型」 「ブロック別」 A 4,909 B 2,771 O 3,895 AB 1,263 計 12,838 「性別」 男 8,394 女 4,444 計 12,838 「ブロック別小児（19 歳未満数）」 「年代」 0-9 歳 21 10-19 歳 82 20-29 歳 262 30-39 歳 1,180 40-49 歳 3,464 50-59 歳 4,316 60-69 歳 3,152 70 歳- 361 計 12,838 「待機期間」 15 歳未満 49 北海道 564 東北 634 関東甲信越 5,108 東海北陸 2,436 近畿 1,873 中国四国 1,047 九州沖縄 1,194 （移植希望施設地にて集計） 計 12,838 北海道 0 東北 2 関東甲信越 65 東海北陸 10 近畿 12 中国四国 6 九州沖縄 8 （移植希望施設地にて集計） 計 103 5 年未満 5,315 5 年以上 10 年未満 3,400 10 年以上 15 年未満 1,967 15 年以上 20 年未満 1,465 20 年以上 691 計 12,838 腎 臓 作 業 班 参 考 資 料 ３ ２ ８ ． ３ ． ９
腎臓移植希望者（レシピエント）選択基準
１．前提条件 （１）ＡＢＯ式血液型 ＡＢＯ式血液型の一致（identical）及び適合（compatible）の待機者を候補者と する。 （２）リンパ球交叉試験（全リンパ球又はＴリンパ球）陰性 ２．優先順位 （１）搬送時間（阻血時間） 地 域 点 数 同一都道府県内（注） １２点 同一ブロック内 ６点 ＊ 移植希望者の登録地域は移植希望施設の所在地（都道府県）とする。 （２）ＨＬＡの適合度 ＤＲ座の適合 （ミスマッチ数） Ａ座及びＢ座の適合 （ミスマッチ数） 点 数 ０ ０ １４ ×１．１５点 ０ １ １３ ０ ２ １２ ０ ３ １１ ０ ４ １０ １ ０ ９ １ １ ８ １ ２ ７ １ ３ ６ １ ４ ５ ２ ０ ４ ２ １ ３ ２ ２ ２ ２ ３ １ ２ ４ ０ WIC-64（３）待機日数 待機日数（Ｎ）≦4014 日：待機日数ポイント＝Ｎ/365 点 待機日数（Ｎ）＞4014 日：待機日数ポイント＝10＋log1.74（Ｎ/365－9）点 （４）未成年者 １６歳未満については１４点を加算する。 １６歳以上２０歳未満については１２点を加算する。 ３．具体的選択法 適合条件に合致する移植希望者（レシピエント）が複数存在する場合には、優先順位は、 以下の順に勘案して決定する。 （１）臓器の移植に関する法律第６条の２の規定に基づき、親族に対し臓器を優先的に提 供する意思が表示されていた場合には、当該親族を優先する。 （２）ＡＢＯ式血液型が一致（identical）する者を適合（compatible）する者より優先 する。 （３）２．の（１）～（４）の合計点数が高い順とする。ただし、これらの条件が同一の 移植希望者（レシピエント）が複数存在した場合には、臓器搬送に要する時間、医学 的条件に配慮する。 （注１）地域は、原則として、都道府県、ブロック内他都道府県とする。ただし、地域の 実情を踏まえ、（社）日本臓器移植ネットワークにおいて複数の都道府県を統合 したサブブロックを設置することも可能とする。 （注２）１年以内に移植希望者（レシピエント）の登録情報が更新されていることを必要 条件とする。 （注３）Ｃ型肝炎抗体陽性ドナーからの移植は、Ｃ型肝炎抗体陽性レシピエントのみを対 象とするが、リスクについては十分に説明し承諾を得られた場合にのみ移植可能 とする。 （注４）新ルール実施後１年を目途に新ルールの運用状況について検討を行うとともに、 今後新たな医学的知見を踏まえ、PRA 検査の取扱い等について適宜検討を行い、 必要があれば、基準の見直しを行うこととする。
