急性Ａ型大動脈解離術後の残存解離腔の検討
要 旨：急性Ａ型大動脈解離手術における術式による解離腔残存状態の違い，また残存
解離腔の術直後から遠隔期への変化について検討した.
1988年５月∼1995年１月にＡ型
大動脈解離40例に対し急性期手術（2週間以内）を施行した．前期(1988年５月∼1992年
９月）においては中等度低体温，大動脈遮断下に大動脈置換術を行った．一方，後期(1992
年10月∼1995年１月）では超低体温，循環停止下で施行した．院内死亡は７例であり，術
後生存退院した33例を対象とした．術直後CT,
DSA検査で残存解離がなかったもの（Ｎ
群）は13例，大動脈弓部や下行大動脈起始部にintimal
tear が残存したもの（Ｒａ群）は13
例，下行大動脈中部以下にintimal
tearが残存したもの（Rb群）は７例であった．時期別
では前期はＮ群：３例，Ｒａ群:12例，Rb群：３例で，後期はＮ群:10例，Ｒａ群：１例，
Rb群：４例であり，Ｒａ群は後期で有意に少なかった．術後遠隔期の突然死２例を除く遠隔
期生存症例31例にＣＴ検査を施行し，大動脈拡大傾向を調べた（Ｆｏｌｌｏｗ-ｕp期間は6∼80
ヵ月：平均29.5ヵ月）．Ｎ群,Rb群では拡大傾向を認めた症例はなかったが,Ｒａ群では11
例中９例に拡大傾向を認め，年拡大率は1.04∼3.20
mm/年（平均1.92±0.70
mm/年）であ
った．
急性Ａ型解離の術後にintimal
tearが大動脈弓部付近に残ると，大動脈は拡大傾向を示
した．この点，大動脈弓部や下行大動脈起始部を十分に検索でき，遮断錨子による大動脈
損傷を回避できる超低体温，循環停止法は有用な術式であると思われた．
（日血外会誌5
: 199-203, 1996)
索引用語：急性Ａ型大動脈解離，残存解離腔，超低体温循環停止法
緒 言
近年,急性Stanford
A型大動脈解離に対する手術成
績は術前診断，手術方法や術後管理の進歩，また人工
血管の改良などによって著しく向上してきた1･2)．しか
岩手医科大学第３外科(Tel : 0196-51-5111） 〒020 盛岡市内丸19-1 2 宝陽病院外科(Tel : 0198-45-6500) 〒028-31 岩手県稗貰郡石鳥谷町新堀15-23 受付:1995年９月13日 受理:1996年３月25日し，それとともに遠隔期における残存解離腔の拡大や
破裂に対する再手術を多く経験するようになってきた
ことも事実であるl･3
6)．そのため，最近当教室では,超
低体温循環停止下に“open
technique”1)を用い，大動
脈弓部付近のintimal
tearを直視下に検索して確実に
切除する方針をとってきた．今回，循環停止法を用い
ることにより術後解離腔の残存状態が改善したかどう
かを，それ以前の手術法と比較検討した．
中島 隆之1 大澤 暁1 北原 博人1 佐々木達哉l
泉本 浩史l 阿部 邦彦1 菰田 研二1 八木 葉子l
浜田洋一郎2 川副 浩平1
[倆]
匝削
前期 後期 と ２例 Ｏ例 ６例 １例帽頂
３例 Ｏ例 １例 Ｏ例 前期 O例 O例 １例 ２例 後期 2例 2例 Ｏ例 Ｏ例 図１ Ｒａ群，Rb群の残存intimal tear（○印：中枢側のみ示す）と残存解離腔 （斜線）． 対象と方法 1988年５月から1995年１月までの急性Ａ型大動 脈解離に対する急性期(発症後２週間以内)手術40例 のうち，院内死亡７例(17.5%)を除く33例を対象と した．対象症例の手術時年齢は28∼80歳(平均62.0± 13.1歳)で，男14例，女19例であった. DeBakey分 類ではＩ型:28例(うち弓部型７)が６例), 11型：４ 例, Illb型逆行解離：１例であり，術式は上行置換23 例，上行弓部部分置換10例であった．また，上行置換 を施行した23例のうち２例には,下行大動脈の残存解 離腔の切迫破裂に対し下行大動脈置換をそれぞれ初回 手術後１日目，４ヵ月目に施行した． 術式は1988年５月から1992年９月までの前期では 主に中等度低体温，大動脈遮断下で人工血管置換を行 い，必要に応じ脳分離送血を行った．一方, 1992年10 月以降の後期においては，超低体温，循環停止下に大 動脈遮断はせずにopen techniqueで人工血管置換を 行った．なお，全期間を通して吻合法はexclusion法で 施行した． 術後退院前にＣＴ検査, DSA検査を施行し残存解離 腔の状態，残存intimal tear の位置により対象症例を３ 群に分けた．すなわち，残存解離を認めないものや解離腔が血栓閉鎖しているものをＮ群,大動脈弓部ある
いは下行大動脈起始部に残存tearを認めるものをRa
群，下行大動脈中部以下に残存tearを認めるものを
Rb群とした．また遠隔期死亡２例を除く，31例全例に
対し，術後６ヵ月以上の遠隔期(1994年７月∼1995年
８月）に大動脈残存解離腔を調べるためにＣＴ検査を
施行した．遠隔期Follow-up期間は6∼80ヵ月（平均
29.5±21.2ヵ月）であった．
以上の検査所見からI）前期と後期における術直後
の残存解離の状態に差があるのか,2）術直後残存解離
の拡大傾向が各群間で異なるのかについて比較検討し
た．
結 果
1．術直後の残存解離
術直後における各群の症例数はＮ群:13例,
Ra
群:13例，Rb群：７例であった．Ｒａ群,Rb群の残存
解離の状態を図１に示す.Ｒａ群においては全例で下行
大動脈から腎動脈分岐部あるいは腸骨動脈に及ぶ広範
な解離が残存していた．一方Rb群では下行大動脈中
央部∼横隔膜レペルにtearを有するものが５例であ
った．そのうち２例では下行大動脈起始部以下からの
残存解離を認めたが，他の３例では下行大動脈上部の
1996年４月
中島ほか：急性Ａ型大動脈解離術後の残存解離腔
解離腔は血栓閉鎖していた．また腎動脈分岐部付近の 限局性解離の残存を２例に認めた． 残存解離状態を時期別にみると(表1)，前期ではＮ 群：３例,Ｒａ群:12例,Rb群：３例であった．なおＮ 群のうち術前に下行大動脈解離腔が血栓閉鎖していた ものが２例あった．一方，後期ではＮ群:10例, Ra 群：１例，Rb群：４例であり，Ｎ群のうち術前に下行 大動脈が血栓閉鎖していたのは４例であった．よって 術前に下行大動脈解離腔に血流のあった症例は前期で は16例で,後期ではII型を除く７例であった．これよ り術後に弓部,下行大動脈起始部にintimal tear を残す 確率(Ｒａ群となる確率)を求めると，前期で12/16 (75%),後期で1/7(14%)であり前期の方が有意に高かった(p＜0.05 : Fisher's exact probability test). 2． 術後遠隔期の残存解離 退院後遠隔期に原因不明の突然死でＲａ群の２例を 失った．遠隔期に新たな再解離を生じた症例はなかっ た．各群の大動脈最大径(解離残存部)の変化を表２に 示す．なお大動脈径の有意な変化は術直後のＣＴと比 較し５ｍｍ以上の差を認めたものとした．Ｎ群のうち で大動脈拡大傾向を示した症例はなく，不変11例,縮 小２例(１０ mm. ５ｍｍ)であった．Ｒａ群ではＨ例中 ９例で拡大傾向(5∼18mm)を認め，年拡大率は1.04∼ 3.20 mm/年(平均1.92±0.70 mm/年)であった．こ のうち下行大動脈残存解離腔拡大(最大径50 mm, 年 拡大率:3.2 mm/年)，大動脈弁閉鎖不全症を示した Marfan症候群の１例に対しBentall手術十上行弓部大 動脈全置換手術を施行した．縮小したものはＩ例で， 解離腔は完全に血栓閉鎖していた．そのほかＲａ群で は径の変わらないものがＩ例であった．一方,Rb群で は拡大傾向を示した症例はなく，２例で縮小(５ mm. ６ｍｍ)し，５例で大動脈径の変化を認めなかった．術 直後に下行大動脈起始部から残存解離を認めた症例が ２例あったが，いずれも下行大動脈上部∼中央部まで の解離腔は血栓閉鎖し, intimal tear以下の解離腔のみ が残存していた． 考 察 急性Ａ型解離の術後遠隔期の予後は残存解離腔の 拡大や破裂に左右されることが多い．大動脈解離術後 の遠隔死亡の原因のうち大動脈瘤の破裂が占める割合 はDeBakeyら8)は29%, Haverichら4)は15％であっ 表１ 前期，後期における術直後の残存解離腔 前期 後期 分類 ｜型 弓部 川b型 ｜型 11型 弓部 症例数 １３ ４ １
N群 3(2)
Ra群 8 4
Rb群 ２
１９
-4(4)
１
４
４ − ４ ２ − ２ （ 201 )内は術前に下行大動脈の解離腔が血栓閉鎖して いた症例を示す． 表２ Ｎ群，Ｒａ群，Rb群の大動脈最大径の変化 Ｎ群 Ra群 Rb群 症例数 13 11 7 Follow-up 20.2±17.7 45.4±21.6 20.1±10.7 大動脈最大径 縮小 不変 拡大 ２ １１ ０ １ １ ９ C ＼ J ﹂ Ｏ ０たと報告している．今回の対象症例では遠隔期に２例
を失ったがいずれも広範な解離腔が残存した症例で，
死因の詳細は明らかでないものの破裂による可能性は
否定できない．一方, Svenssonら1）は解離性大動脈瘤
690例の検討で，術後大動脈破裂には残存解離の有無
が有意に関連していたと報告している．しかし，術後
残存解離腔の状態の推移について検討した報告は少な
い．
島本ら9）は急性Ａ型解離手術症例18例のうち15
例に残存解離腔を認め, Illb型残存解離腔となった14
例ではすべて下行大動脈の拡大傾向（マルファン症
例:6士ｌ ｍｍ/年，非マルファン症例:2.9±0.８ mm/
年）を示したと報告している．また，宮本らlo）は，Ａ
型解離術後27例のうち21例に残存解離を認め，この
うち下行大動脈に解離が残存した５例に拡大傾向を示
したと報告した.自験例ではintimal tearが大動脈弓部
や下行大動脈起始部に残存した症例（Ｒａ群）の11例
中９例に拡大傾向を認め，９例の年拡大率の平均値は
1.92±0.70mm/年であった．
Ｒａ群のうちＩ例のみ大動脈最大径は解離腔の血栓
吸収により術後35ヵ月間で17
mm 縮小した．この症
例では，術直後ＤＳＡでre-entryが左腎動脈分岐部付
近にあったが左腎動脈へは真腔と解離腔からの血流を 認めた．さらに術直後ＣＴでre-entry付近の解離腔の 一部に血栓が認められており，術後遠隔期に解離腔内 の血流が徐々に低下し，血栓閉塞したものと思われた． 一方，拡大傾向を示した症例では，解離腔血栓閉鎖し た１例と異なり，腹部主要分枝のいずれかが解離腔か らのみの血流を受けていたために解離腔の血流が保た れ徐々に拡大していったものと思われた．しかし, Rb 群の残存解離腔内の血流はすべて，腹部主要分枝ある いは腰動脈へ流入しているものと思われたが，拡大傾 向を示す症例がなかったことは興味深い．土田ら川は 残存解離腔拡大の因子として，1）瘤椎体横径比（術後 の最大遺残瘤径/Th6-7椎体横径）が１以上，2）解離 腔が真腔より広い，3）複数のentryを有する，などが 重要であることを指摘している．われわれの検討から は残存解離腔へ流入するintimal tearの位置と解離か ら流れる主要分枝の有無も拡大傾向に影響する因子で あると思われた． 急性Ａ型解離症例に対する手術において，超低体温 下の循環停止法により成績が向上してきたとする報告 が多くみられる2･12 14）.それに伴い,循環停止下に弓部 も検索し確実にintimal tearを検索することの重要性 が指摘されている13･14)急性Ａ型解離において弓部に intimal tearを有する頻度としては9∼21％4･14･16）と報 告されている．自験例でも急性Ａ型解離手術症例40 例中，７例(17.5%)に弓部のみにintimal tear を認め た．また，１例では上行大動脈と弓部大動脈の２ヵ所に intimal tearがあることを術中に確認し切除した．弓部 大動脈内腔の検索の重要性が再認識させられた．超低 体温，循環停止法のその他の利点としては，動脈錨子 がないので吻合が容易であり，また遮断銀子による大 文 献
1) Svensson, L. G., Crawford, E. S., Hess, K. R. et a1. : Dissection of the aorta and dissecting aortic aneurysms. Improving early and long-term surgi- cal results. Circulation, 82 (Suppl. IV):24-38, 1990.
2) Miller, Ｄ. Ｃ･， Mitchell, R. S･， Over, P. Ｅ. et al. : Independent determinants of operative mortality for patients with aortic dissections. Circulation, 70 (Suppl. I):153-164, 1984.
3) Heinemann, M., Lass, J., Karck, M. et a1. :Thor- acic aortic aneurysms after acute type Ａ aortic dissection : Necessity for follow-up. Ann. Thor- ac. Surg., 49 : 580-584, 1990.
4) Haverich, A., Miller, D. C, Scott, W. C. et a1.: Acute and chronic aortic dissections―determi- nants of long-term outcome for operative survi- vors. Circulation, 72 (Suppl. 11):22-34, 1985. 5) Crawford, E. S., Svensson, L. G., Coselli,」. S. et al. : Aortic dissection and dissecting aortic aneu- rysms. Ann. Surg･， 208 : 254-273, 1988.
6) Glower, Ｄ. Ｄ･， Speier, Ｒ. Ｈ･， White, Ｗ. Ｄ, et a1, : Management and long-term outcome of aortic dissection. Ann. Surg･， 214: 31-41, 1991.
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8) DeBakey, M. E., McCollum, C. H., Crawford, E. S. et al. : Dissection and dissecting aneurysms of the aorta : Twenty-year follow-up of five hun- dred twenty-seven patients treated surgically･ Surgery, 92 : 11 18- 1 1 34， 1982. 9）島本光臣，山崎文郎，植田充宏他：遠隔成績から 見た急性Ａ型大動脈解離の治療方針．日胸外会 誌，39 : 647-648, 1991.
動脈の損傷や塞栓症を回避できることが指摘されてい 10)
る12-14･16)一方，問題点としては低体温による出血傾
向や,脳,心筋保護の不明確性が挙げられるが17),われ
われが経験した症例では術後出血による致命的な合併
症や脳障害は経験しなかった．
宮本 巍,山下克彦：術後大動脈造影所見からみ
たＡ型大動脈解離に対する外科治療成績の検討．
日胸外会誌，39 : 650-652, 1991.
11）土田弘毅：解離性大動脈瘤の外科治療―遠隔成
績からみた問題点について一．日胸外会誌，36:
348-359, 1988.
以上･超低体温･循環停止法によるopen technique 12) Graham, J.M. and Stinnett, D. M.:Operative は，術後弓部付近にtearを残存する頻度を減少させ， management of acute aortic arch dissection using
それに伴い術後残存解離の拡大症例を減少させること profound hypothermia and circulatory arrest.
ができるものと思われた． Ann. Thol‘３ｃ.S゛g･･ 44 : 192-198･ 1987.
13） Boulafendis, Ｄ･，Bastounis, Ｅ･，Panayiotopoulos, Ｙ. Ｐ.et a1.: Acute type A dissecting aortic
aneu-1996年４月
中島ほか：急性Ａ型大動脈解離術後の残存解離腔
rysm requiring emergency arch replacement. Cardiovasc. Surg･，1 : 414-418, 1993.
14) Ergin, M. Ａ･，O'Connor, J･, Guinto, R. et a1.: Experience with profound hypothermia and circu- latory arrest in the treatment of aneurysms of the aortic arch. Aortic arch replacement for acute arch dissections. J. Thorac. Cardiovasc. Surg･, 84 : 649-655, 1982.
15） Bachet, J., Teodori, G., Goudot, B. et a1.: Replacement of the transverse aortic arch during emergency operations of the acute aortic
dissec-203
tion. Report of 26 cases. J. Thorac. Cardiovasc. Surg･，96 : 878-886, 1988.
16) Galloway, Ａ. Ｃｏ Colvin, S. Ｂ･，Lamendola, Ｃ.Ｌ. et al.: Ten-year operative experience with 165 aneurysms of the ascending aorta and aortic arch･ Circulation, 80 (Suppl. I):249-256, 1980. 17) Livesay, J.J., Cooley, Ｄ. Ａ･, Duncan, J. Ｍ. et al. : Open aortic anastomosis : Improved results in the treatment of aneurysms of the aortic arch. Circula- tion, 66 (Suppl. I) 122-127, 1982.
Residual False Lumen
After Surgical Treatment
of
Acute Type A Aortic Dissection
Takayuki Nakajima1, Satoshi Osawa1, Hiroto Kitahara1, Tatsuya Sasaki1, Hiroshi Izumoto1, Kunihiko Abe1, Kenji Komoda1, Yoko Yagi1,
Yoichiro Hamada2 and Kohei Kawazoe1
1 Third Department of Surgery, Iwate Medical University School of Medicine 2 Department of Surgery, Hoyo Hospital
Key words: Acute aortic dissection,Residual falselumen, Profound hypothermic circulatory arrest
Between May 1988 and January 1995, 40 patients underwent emergency operation for acute type A aortic dissection. In the previous period (May 1988-^September 1992), the aortic cross-clamping technique was used under moderate systemic hypothermia. On the other hand, in the following period (October 1992 January 1995), the open technique was used under profound hypothermic circulatory arrest. 33 patients (82.5 %) survived. These patients were classifiedinto three groups according to the findings of CT and DSA; 13 had no residual false lumen (Group N), 13 had residual intimal tear in the aortic arch or the proximal portion of the descending aorta (Group Ra) and 7 had residual intimal tear in the aorta below the mid portion of the descending aorta (Group Rb). There were 18 patients (Group N : 3, Group Ra : 12, Group Rb : 3) in the previous period and 15 patients (Group N : 10, Group Ra : 1, Group Rb : 4) in the later period. Group Ra was significantly fewer in number in the following period than in the previous period. Thirty-one patients, excluding 2 sudden deaths, were followed for 6 months to 80 months (mean : 29.5 months) with CT. The distal aorta dilated in 9 of 11 patients in Group Ra (1.04 3.20 mm/ year). In Group N and Group Rb, there was no tendency for the distal aorta to dilate.
This experience indicates that profound hypothermia with circulatory arrest is an effective method for emergency treatment of acute type A aortic dissection, because this method docs not leave residual intimal tear in the aortic arch or the proximal portion of the descending aorta.
