Financial Statement (for F-1 student visa) Each student enrolling in the IEP who needs an F-1 visa must provide evidence of adequate financial support

Any questions? Send e-mail to [email protected]

Official use only

Intensive English Program Application Form

Date stamp

Full time (F-1 Visa) student

Name:

Family First Middle

E-mail:

Date of Birth: (Month/ Day/ Year) / /

Country of Birth Country of Citizenship: Sex: □Male □Female

□I plan to be a full-time student on an F-1 student visa Permanent Mailing Address (in home country):

Street City Country

Postal Code Telephone Number Fax Number

Address to send I-20:

Street City Country

Postal Code Telephone Number Fax Number

 Which month do you wish to begin studies?

□January □ March □ May □August □October (year)

Please check the exact date on the attached pink sheet or http://iephawaii.com/tuition-deadlines-calendar/  Have you taken the Test of English as a Foreign Language (TOEFL)? □ Yes □ No If Yes, Date: (Month/ Day/ Year) / / Score:

 Have you taken another test of your English level? □ Yes □ No If Yes, Test: □TOEIC Score:

□Other: Score:

 Are you currently in the USA? □Yes □No

If yes, please send a copy of your Form I-20 and your USA address and telephone number together with your application form.

 Do you plan to continue your study at an US college or university? □Yes □No If yes, do you intend to pursue an associates (two-year) degree at Hawaii

Community College once you meet the credit program admissions requirements? □Yes □No

Optional Services (Please see “Total Estimated Expenses” sheet for details)  Do you need Pre Arrival Support? ($50) □Yes □No

 If yes, please choose from the following. □ 1 Bedroom (not shared)

□2 Bed rooms (shared unit – 1 bedroom each)  How much can you afford to pay for rent each month?

□ $500-$650 □ $650-$800 □ $800-$890

Assumption of Risk and

Release

The personal safety of our students is a major concern at the IEP. Dangerous activities are avoided and not endorsed by the program. However, students are required to participate in activities in the Hilo community that are related to classroom work.

The Assumption of Risk and Release form releases the University and its employees from responsibility in the event of damage to personal property, personal injury, or death which may result from your participation in IEP Program activities, including transportation to and from the activities.

Please read the information below carefully (the IEP office may be able to

provide a translation.) Then fill in the date and sign your name. Thank you.

Assumption of Risk and Release (Field Trips and Other Off Campus Activities)

I, the undersigned, in full recognition and appreciation of the dangers and hazards inherent in the Intensive English Program, and during transportation to

and from IEP activities, to which I may be exposed during my enrollment and participation in the IEP program, do hereby agree to assume all the risks and responsibilities surrounding my participation in that program or activities undertaken as an adjunct thereto; and, further, I do for myself, my heirs, executors, and administrators hereby defend, hold harmless, indemnify, and release, and forever discharge the University, and all its officers, agents and employees from and against any and all claims, demands, and actions, or cause of action, on account of damage to personal property, or personal injury, or death which

may result from my participation, and which result from causes beyond the control of, and without the fault or negligence of the University, its officers, agents or employees, during the period of my participation as aforesaid.

IN WITNESS WHEREOF, I have caused this release to be executed this

day of ,20

DATE MONTH YEAR

SIGNATURE

PRINT YOUR NAME

Any questions? Send e-mail to [email protected]

Financial Statement (for F-1 student visa)

Each student enrolling in the IEP who needs an F-1 visa must provide evidence of adequate financial support to cover all expenses for the period of study in the United States. Please send us one of the following:

 A current bank statement on bank stationary in your name, or your family’s name. Bank statements should be in English with amounts given in US dollars.

 A scholarship award letter in your name.

 A US Department of Justice Affidavit of Support Form I-134 accompanied by documentation if you are going to be supported by a US Citizen or permanent resident.

My financial support will be provided by: (please check one)

□Personal funds □Funds from my family abroad □Sponsor Name of sponsor of family member providing support:

Affidavit of Support

To be completed by applicant’s sponsor:

“I guarantee without reservation the maintenance and welfare of and his/ her dependents, if indicated, including defrayment of all incidental expenses, requisite travel, and all medical expenses incurred, while the applicant is a student in Hawaii Community College Intensive English Program. I further guarantee travel funds for the applicant’s departure, when such departure becomes necessary.”

Name of Sponsor Signature of Sponsor in English

Address of Sponsor Relationship to Applicant

Amount of financial support required:

(2 months) One IEP session $4,258 (10 months) Four IEP sessions $19,085 (5 months) Two IEP sessions $9,543 (1 year) Five IEP sessions $23,343 (7 months) Three IEP sessions $13,801

How did you find the Intensive English Program (IEP)? □ Agent :

□ By a friend (Name):

□ Website: □IEP □Hawaii Community College □ mo-hawaii.com □Other □ Search engine: □Google □Bing □Yahoo □Other

□ The IEP brochure

STUDENT SIGNATURE

“I certify that the above information is complete and accurate to the best of my knowledge. I fully understand that persons coming to the U.S. on a student visa are expected to study full-time. I agree to abide by all of the IEP rules and policies during my term of study.”

Signature of Applicant

(in English) Date (Month/Day/Year)

(You must sign here in English with the name that will be used on the I-20 form. It must be the name on your passport and other official records.)

Please send these to: Hawaii Community College Intensive English Program OCET, 379-A, 1175 Manono St Hilo, Hawaii 96720-4091 U.S.A TEL: 808-934-2697/ 2699 808-934-2698 (日本語対応可) FAX: 808- 934-2701 Website: http://www.iephawaii.com E-mail: [email protected] Application Deadline: 8 weeks before the beginning of each session

Need information? Please check the pink sheet “Session Dates” or

http://iephawaii.com/tuition-deadlines-calendar/

Late applications can be considered, please email:

[email protected]

HOW TO APPLY:

□Complete all sections of the application form □Financial guarantee information

(See this page above)

□$ 75 application fee (check, money order, or credit card)

□Copy of passport information page

□Evidence of high school or college completion and transcripts

□ “Application Fee Form”

□ “Hawaii Community College Health Clearance Requirements”

Any questions? Send e-mail to [email protected]

H

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OMMUNITY

C

OLLEGE

HEALTH CLEARANCE REQUIREMENTS

NAME: BIRTHDATE:

Last (Family Name) First

►All Full-time IEP Students who plan to study in Hawaii for 2 sessions or more should complete this section and include with application:

MEASLES, MUMPS, RUBELLA (MMR):

All students born after 1956 must present proof of immunity to measles, mumps, & rubella (MMR). Students are considered immune to MMR if they submit documentation of:

1. Receiving two doses of MMR vaccine at least 24 days apart, with the first dose given on or after 12 months of age, or

2. Receiving one dose of MMR vaccine and one dose of measles vaccine at least one month apart, or 3. Laboratory (blood test) evidence of MMR immunity. ►Attach laboratory report.

History of Immunization:

Vaccine Initial Series Booster Booster Lab results - Attach lab report MMR

Measles (rubeola) Mumps Rubella

Name of Physician/Clinician Signature Date

Address City State Zip Code

Any questions? Send e-mail to [email protected] (日本語対応可) IEP Application

英語集中プログラムＩＥＰ

フルタイム(F-1 Visa)学生用 入学お申し込み用紙（記入見本）

Intensive English Program Application Form

Full time (F-1 Visa) student

名前:

Suzuki

Taro

姓 名 ミドルネーム E-mail:

[email protected]

生年月日: (月/ 日/ 年)

08 / 11 / 1985

出生国:

Japan

国籍:

Japanese

性別: □男性 □女性 □F-1 学生ビザで渡航予定 日本の住所:

2-8-10 Yuraku-cho Chiyoda-ku Tokyo Japan

番地、通り、町名 都道府県 国

100-0400

03-1234-5678 03-1234-5679

郵便番号 電話番号 ファックス番号 I-20 送付先: 番地、通り、町名 都道府県 国 郵便番号 電話番号 ファックス番号  いつから IEP を始めたいですか？ □1 月 □ 3 月 □ 5 月 □8 月 □10 月 (年)

2010

セッション開始日は “Session Date” (ピンクの用紙) または http://iephawaii.com/calendar.asp でご確認ください。

 TOEFL を受験したことがありますか？ □ はい □ いいえ はい、と答えられた方: 受験日(月/ 日/ 年)

08 / 02 / 2008

スコア:

32（iBT）

 他の英語関連の試験を受験したことがありますか？ □ はい □ いいえ はい、と答えられた方、 テスト □TOEIC スコア: □英検: pre2 □その他の試験: スコア:  現在米国に滞在ですか？ □はい □いいえ はい、と答えられた方は、 この申込用紙とともに I-20 の写し、米国の住所、電話番号を送付ください。  IEP で英語習得後はアメリカの大学カレッジに入学する予定ですか？□はい □いいえ はい、と答えられた方は、単位取得プログラムへの入学基準を満たした際には、 ハワイコミュニティーカレッジで準学士（2 年）取得へ向けて進学するつもりはありますか？ □はい □いいえ

オプショナルサービス (詳しくは “Total Estimated Expenses” の用紙をご覧ください)  ハウジングサポートを含む到着前のサポートが必要ですか? ($50) □はい □いいえ はい、と答えられた方：ご希望のものをお選びください。 □ 1Bedroom を一人で使用 □ 2 Bedrooms を二人でシェア（それぞれの個人部屋有り）  家賃のご予算はおいくらですか？ □ $500- $650 □ $650- $800 □ $800- $890

Assumption of Risk and

Release

（危険の認知および

免責に関する証書）

IEPの学生の個々の安全は私たちの主 要な関心事です。危険な活動は避けら れ、プログラムによりに承認されてませ ん。しかし、学生は授業でヒロでの活動 に参加が求められることがあります。こ の用紙によりIEPの活動に参加すること （往復の移動を含む）により生じた個人 の財産の損害および傷病を被ったり死 亡した場合、大学側および従事する者 は責任を負いません。下記の情報を注 意深く読み、日付を記入し署名をしてく ださい。

Assumption of Risk and Release 危険の認知および免責に関する証書 (構外学習およびその他構外での活動) 私、下記署名者は、在学中に参加する IEPの活動や活動に参加する移動中の IEP固有の危険について十分に理解し、 補足として行われるプログラムやIEPの 活動への参加にかかわるすべての危険 や責任を負うことをここに同意します。さ らに、私は私自身、相続人、執行人およ び管理者を守り、私の在学中に大学、 大学の担当者、代理人ならびに従業員 の制御不能のもしくは過失のない原因 で発生した個人の財産の損害および傷 病を被ったり死亡を理由とするすべての クレーム、要求および訴訟、訴訟原因に 対して、大学側に一切の損害を与えず、 補償し免責することをここに同意しま す。 以上の証として、私はここに署名しまし た。

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DATE MONTH YEAR

Taro Suzuki

SIGNATURE

Taro Suzuki PRINT YOUR NAME

鈴木 太郎

1985 年 8 月 11 日生

〒100-0100 東京都千代田区有楽町 2-8-10 電話：03-1234-5678 ファックス：03-1234-5679 TOEFL（iBT） 2008 年 8 月 2 日受験-スコア 32（iBT または CBT、PBT を記してください。）英検準 2 級 2005 年 6 月 11 日合格 IEP 事務局 使用欄 上記は IEP および構外活動（移動中を含む）についての免 責事項です。理解した上で記入日（例：2009 年 9 月 11 日）の日付を記入、申込者本人の署名と活字体の署名を してください。 上記の住所と I-20 の送付先が 異なる場合はこちらにご記入ください。 （エージェントに直接送付のご希望の場合 は、エージェントの住所をご記入ください）

Any questions? Send e-mail to [email protected] (日本語対応可) IEP Application

ファイナンシャルステイトメント－財政能力証明 ( F-1 学生ビザ用)

F-1 ビザを必要とする IEP に入学する学生は米国での留学期間中の費用を支援する財政能力を証明できる書類を提出する必要がありま す。下記のいずれか１つを送付してください：  あなた名義もしくはあなたのご家族名義の現在の銀行口座残高証明書。残高証明書は英文で、米ドルで金額が記されているも の。  あなた名義の奨学金授与証明書  米国民か永住権保持者が支援する場合、米司法省の I-134 および付属文書 私の財政を支援するのは: (一つチェックしてください) □自己資金 □海外在住（日本を含む）の家族の資金 □スポンサー 財政支援をされる家族のスポンサー方の名前:

Akira Suzuki

支援宣誓 申込者のスポンサーが記入してください:

「私は、申込者がハワイコミュニティーカレッジ IEP の学生である間、無条件で

Taro Suzuki

及び申込者の扶養者の生活費や

福祉、必要であればすべての臨時費用、必要旅費、すべての発生した医療費を負担することを保証します。また出国が必要となった場合、 申込者の出国に必要な旅費を保証します。」

スポンサーの名前

Akira Suzuki

スポンサーの英語の署名 Akira Suzuki

スポンサーの住所

2-8-10 Yuraku-cho Chiyoda-ku Tokyo 100-0400 Japan

申込者との関係

Father

財政支援必要額:

(2 ヶ月) 1 IEP セッション $4,258 (10 ヶ月) 4 IEP セッション $19,085 (5 ヶ月) 2 IEP セッション $9,543 (1 年) 5 IEP セッション $23,343 (7 ヶ月) 3 IEP セッション $13,801

Intensive English Program (IEP) のことはどちらでお知りになりましたか? □ Agent（留学エージェンシー） :

□ By a friend （友人からの紹介）:

□ Website: □IEP □Hawaii Community College □ mo-hawaii.com □Other □ Search engine（検索エンジン）: □Google □Bing □Yahoo □Other

□ The IEP brochure （IEP のチラシ、カタログ）

学生の署名

「私は上記の情報が確かに完全で正確であることを保証します。私は学生ビザで米国へ入国する者は、全日制で学ぶよう求められているこ とを完全に理解しています。私は、私の修業期間中、IEPの規則や規定のすべてを守ることに同意します。」

申込者の署名

(英語表記) Taro Suzuki 日付 (月/日/年) 09 / 11 / 2009 (I-20 で使用したものと同じ名前を英語で記入してください。パスポートや他の正式文書も同じ名前である必要があります。)

鈴木明（父）が

財政支援をする場合

申込者の名前

財政支援をする方の情報

ご紹介いただいた方のお名前をご

記入ください

お申込方法: □申込用紙に記入漏れがないようご記入ください。 □財政保証の情報 (このページの上記参照) □申込費$75 (小切手、郵便為替、クレジットカード) □パスポートのご自身の写真や情報があるページの 写し1 部 □高校もしくは大学の卒業証明書及び成績証明書 □別紙の緑の”IEP Application Fee Form”の用紙 □Health Clearance Requirements (2 セッション以上滞

在予定の方のみ)

送付先:

Hawaii Community College Intensive English Program OCET, 379-A, 1175 Manono St Hilo, Hawaii 96720-4091 U.S.A

Tel: 808-934-2698 (日本語対応可) FAX: 808-934-2701(日本語対可) Website: iephawaii.com E-mail: [email protected] 申込締切日: セッション開始日の 8 週前 セッション開始日の情報が必要な方は ピンクの“Session Date”の用紙もしくは https://iephawaii.com/ja/tuition-deadlines-calendar/の ウェブサイトをご覧ください。

Any questions? Send e-mail to [email protected] (日本語対応可) IEP Application

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C

OMMUNITY

C

OLLEGE

HEALTH CLEARANCE REQUIREMENTS

NAME: BIRTHDATE:

Last (Family Name) First

►All Full-time IEP Students who plan to study in Hawaii for 2 sessions or more should complete this section and include with application:

MEASLES, MUMPS, RUBELLA (MMR):

All students born after 1956 must present proof of immunity to measles, mumps, & rubella (MMR). Students are considered immune to MMR if they submit documentation of:

1. Receiving two doses of MMR vaccine at least 24 days apart, with the first dose given on or after 12 months of age, or

2. Receiving one dose of MMR vaccine and one dose of measles vaccine at least one month apart, or 3. Laboratory (blood test) evidence of MMR immunity. Attach laboratory report.

History of Immunization:

Vaccine Initial Series Booster Booster Lab results-Attach lab report MMR

Measles (rubeola) Mumps Rubella

Name of Physician/Clinician Signature Date

Address City State Zip Code

If you do not have documentation of immunity to MMR, you can get immunization at UH Hilo health center for a fee.

1956 年以降に出生した全ての生徒は、MEASLES,MUMPS,RUBELLA （ＭＭＲ:はし か、おたふく、風疹）の抗体があることを証明しなければなりません。 下記、３つのうちどれかの書類を提出することにより、抗体があるとみなされます。 1. MMR ワクチンを２回摂取 （4 週間以上の間隔が必要） 2. MMR ワクチンを１回 とはしかのワクチンを摂取 （4 週間以上の間隔が必要） 3. 血液検査により MMＲの抗体があると証明書をもらう。この場合、英語の血液検査 結果を必ず添付してください。 ※ＭＭＲにかかったことあることを医師に証明してもらう（母子手帳などの英訳）

右

記

は

医

師

が

記

入

ハワイに 2 セッション以上の滞在を希望している方のみ

提出。

もし上記の書類をお持ちで無い場合は、ハワイ大学ヒロ校のヘルスセンターにて費用は発生しますが受けることが可能です。

*For Office Use Only

Semester: UH ID#:_________________

Intensive English Program Application Fee Form

APPLICATION FEE PAYMENT

(Due with your application) LEGAL NAME: FAMILY/LAST FIRST/GIVEN FULL MIDDLE (AS IT APPEARS ON YOUR PASSPORT)

CURRENT MAILING ADDRESS—NUMBER STREET CITY OR PROVINCE STATE OR COUNTRY

Postal Code Telephone Number

This payment is for:

Fee Amount Hawaii Community College IEP application fee (for F-1 visa student)* $75

Hawaii Community College IEP application fee (for resident or tourist)* $25 IEP Optional service:

*Pre Arrival Support $50

* Late orientation fee $100

Total * Pre Arrival Support – arrange housing based on the student’s needs before arrival. * All fees are non-refundable

Method of Payment:  CREDIT CARD

 POSTAL OR BANK MONEY ORDER

If you have a question, please

contact our office for payment

instructions.

Email:[email protected],

Tel: 808-934-2697

Tel: 808-934-2698

Tel: 808-934-2699

Credit Card Payment:

Card Type  MasterCard  Visa  Discover  Diners Club  JCB  Union Pay CARDHOLDER’S NAME: _________________________________________________________ ACCOUNT NUMBER: _________________________________________________________ EXPIRATION DATE: _______/________

Security Number: __________________ (last 3 or 4 digit number on the back of the card)

SUBMIT

this form to:

Intensive English Program

Hawai`i Community College

OCET, 379-A

1175 Manono St , Hilo, Hawai`i 96720 USA

Fax: 808-934-2701

*For Office Use Only

Semester: UH ID#:_________________

Intensive English Program Application Fee Form

APPLICATION FEE PAYMENT

(Due with your application) LEGAL NAME: FAMILY/LAST FIRST/GIVEN FULL MIDDLE

Suzuki Taro

(AS IT APPEARS ON YOUR PASSPORT)

CURRENT MAILING ADDRESS—NUMBER STREET CITY OR PROVINCE STATE OR COUNTRY

2-8-10 Yuraku-cho, Chiyoda-ku Tokyo

Postal Code

100-0400

Telephone Number

03-1234-5678

This payment is for:

Fee Amount Hawaii Community College IEP application fee (for F-1 visa student)* $75

Hawaii Community College IEP application fee (for resident or tourist)* $25 IEP Optional service:

*Pre Arrival Support $50

* Late orientation fee $100

Total * Pre Arrival Support – arrange housing based on the student’s needs before arrival. * All fees are non-refundable

Method of Payment:  CREDIT CARD

 POSTAL OR BANK MONEY ORDER

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instructions.

Email:[email protected],

Tel: 808-934-2697

Tel: 808-934-2698

Tel: 808-934-2699

Credit Card Payment:

Card Type  MasterCard  Visa  Discover  Diners Club  JCB  Union Pay CARDHOLDER’S NAME:

Taro Suzuki

ACCOUNT NUMBER: 1234-5678-9012-345 EXPIRATION DATE: 08/13

Security Number: 123 (last 3 or 4 digit number on the back of the card)

SUBMIT

this form to:

Intensive English Program

Hawai`i Community College

OCET, 379-A

1175 Manono St , Hilo, Hawai`i 96720 USA

Fax: 808-934-2701

鈴木 太郎

〒100-0100

東京都千代田区有楽町2-8-10

電話：03-1234-5678

F-1 visa の方 在住者又は観光visa の方 サポート希望の方 遅延オリエンテーション料 （到着前のサポート）–ハウジング手配のお手伝いが含まれます。 クレジットカードでの 支払い 国際郵便為替で の支払い 有 効 期 限 月 /年 2013年 8月 カードの裏側の3桁か4桁の数字