住所変更届出書【個人用】

住所変更お手続きのご案内

必要記入事項、必要書類、注意事項をご確認のうえ、お手続き下さい

届出書・本人確認書類ご提出時の注意事項

住所変更手続きには、弊社へマイナンバーの通知が必要です。

マイナンバー確認書類

と

本人確認書類

２種類の書類を

ご用意ください。

同一筆跡書類は承ることができません。必ず口座名義人様ご自身でご記入下さい。

・「マイナンバーおよび本人確認書類」が一部途切れている、または不鮮明等のため再提出を

お願いしているケースが多くなっております。提出前に必ず画像の状態をご確認下さい。

・ 届出書のご記入内容に訂正がある場合は、必要訂正箇所に二重線を引き、

シャチハタ以外の訂正印をご捺印下さい。

※ 修正液や修正テープを使用した書類は受理できません。

・ 消せるインクのペンや鉛筆等でご記入した届出書は受理できません。

ご提出書類の組み合わせ

マイナンバー・氏名・住所・生年月日・書類名・発行日や有効期限が鮮明に確認できる状態でご提出下さい。

パターン①　「個人番号カード」+「変更届出書（マイナンバーもご記入下さい）」

・ お申込をいただいた日から、３ヶ月経過して変更手続きが完了していない場合、ご提出いただきました

「住所変更届出書」、「マイナンバーおよび本人確認書類」等につきましては、個人情報保護方針に則り

当社の任意の時期で破棄させていただきますので、予めご了承下さい。

画像が一部途切れている

（上部が途切れている）

画像が不鮮明

画像が正しく確認できる

パターン②　「通知カード」+「顔写真付き本人確認書類１点」+「変更届出書」

<例>　「通知カード」+「運転免許証」+「届出書（マイナンバーもご記入下さい）」

パターン③　「通知カード」+「顔写真のない本人確認書類２点」+「変更届出書」

<例>　「通知カード」+「健康保険証」+「住民票」+「届出書（マイナンバーもご記入下さい）」

パターン④　「個人番号付き住民票」+「本人確認書類1点」+「変更届出書」

<例>　「個人番号付き住民票」+「健康保険証」+「届出書（マイナンバーもご記入下さい）」

2017/5/25

【運転免許証】（コピー）

【パスポート】（コピー）

①「住所」「氏名」「生年月日」「運転免許証番号」が鮮明に確認できる状態でご提出下さい。

② 有効期限内であることをご確認下さい。

③ 住所および公委が鮮明に確認できる状態でご提出下さい。

④ 公安印が鮮明に確認できる状態でご提出下さい。

※ 当該書面は、「都道府県公委」が鮮明に確認できるものをご提出下さい。

【在留カード】（コピー）

①「住所」「氏名」が鮮明に確認できる状態でご提出下さい

②「生年月日」が鮮明に確認できる状態でご提出下さい。

③ 有効期限内であることをご確認下さい。

④ パスポート番号が確認できる状態でご提出下さい。

①「氏名」「住所」「生年月日」および「国籍」が鮮明に確認できる状態でご提出下さい。

② 有効期限内であることをご確認下さい。

③ 裏面に記載事項がある場合は、裏面も併せてご提出下さい。

【特別永住者証明書】（コピー）

【各種健康保険証】（コピー）

①「住所」「氏名」「生年月日」および「国籍」が鮮明に確認出来る状態でご提出下さい。

② 有効期限内であることをご確認下さい。

③ 裏面に記載事項がある場合は、裏面もご提出下さい。

<<その他ご利用いただける本人確認書類>>

「運転履歴証明書」 / 「住民基本台帳カード」 / 「住民票記載項証明書」 /「印鑑登録証明書」

【住民票の写し】（コピー）

①「住所」「氏名」「生年月日」が鮮明に確認できる状態でご提出下さい。

② 住所をご記入いただき、裏面と併せてご提出下さい。

※ 有効期限の記載がある場合は、有効期限内であることをご確認下さい。

※ 当該書面は印章が鮮明に確認できる状態でご提出下さい。

①「住所」「氏名」「生年月日」が鮮明に確認できる状態でご提出下さい。

② 発効日から６ヶ月以内であることをご確認下さい。

③ 発効日・発行印のあるページも併せてご提出下さい。

※ 発行が複数にわたる場合は、全てのページをご提出下さい

。

次ペ ジ届出書内の項目を口座保有者様ご自身が全て記入し

次ページ届出書内の項目を口座保有者様ご自身が全て記入し、

マイナンバーおよび本人確認書類と併せてご提出下さい。

※同一筆跡書類は受理できません。

2017/5/25

□NISA口座

□ つみたてNISA

20180409 特定上場株式配当等勘定が設けられた源泉徴収選択 口座が開設されているまたは閉鎖する金融商品取引 業者等の営業所 勘定の種類 　特定保管勘定・特定信用取引勘定 所在地 　東京都千代田区丸の内１－１１－１ 名称 　株式会社ライブスター証券 非課税口座に現に設けられている非課税管理勘定又 は累積投資勘定に係る勘定設定期間の区分 NISA（非課税管理勘定）第１期 NISA（非課税管理勘定）第２期 つみたてNISA（累積投資勘定） 2014年　～　2017年 2018年　～　2023年 2018年　～　2037年

【 個 人 用 】

成年者

住所変更届出書

_{兼　特定口座異動届出書　兼　告知書　兼　非課税口座異動届出書}

貴社への登録事項について、下記のとおり変更しましたので届出ます。【※1】【※2】【※3】【※4】【※5】

株式会社ライブスター証券　御中

※枠内のすべての項目について口座開設届出者ご自身がご記入ください。

＜ご注意＞記入内容を訂正する際は、訂正箇所に二重線を引き、その上にシャチハタ以外の訂正印を

ご捺印のうえ、正しい内容をご記入下さい。　　＜＜修正液等不可＞＞

　

●

　

現登録事項

　

　変更前のご登録内容をご記入ください　（現在の登録情報をご記入下さい）

ログイン ID

年

月

日

-3 0

記入日

平　成

日

　　　　　　　都 道

　　　　　　　府 県

氏

名

（フリガナ）

年

月

生年月日

大正 ・ 昭和 ・ 平成

住

所

〒

　

●

　

変更事項

　

　

下記枠内に新住所等の変更事項をご記入下さい

※本紙の届出には、本人確認書類およびマイナンバー確認書類の提出も必要です。

新

住

所

〒

－

個人番号【必須】

（マイナンバー）

　　　　　　　送付の際必ず添付してください。

－

（フリガナ）

電話番号

－

通　・　個　・　住 アップロード ・ メール ・ 郵便 ・ FAX 書類NO

【社用欄】

本人確認書類 受け取り方法 本人確認 書類 運　　・　　保　　・　　住　　・　　印　　・　　基 　 ・　 在 その他（　　　　　　 　　　　　　） 確認者 営業責任者

マイナンバー （ 告知済 ・ 未告知 ）

（入力日：

（本人確認記録日：

【※3】租税特別措置法第37条の11の4第1項及び地方税法第71条の51の規定の適用を受けたいので、この旨届け出ます。 【※4】所得税法施行令第336条の第3項、所得税法施行令第339条第4項及び第5項、所得税法施行令第342条第3項、租税特別措置法施行令第4条の5第8項の規定に基づ_{き提出いたします。} 【※5】異動がありましたので、租税特別措置法施行令第25条の13の2第1項の規定により、この旨届け出ます。

　　　　　　　都 道

　　　　　　　府 県

【※1】所得税法施行規則第81条の21第2項の規定により、この旨届け出ます。 【※2】租税特別措置法第37条の11の3第1項又は第2項及び同法第37条の10の2第1項又は第2項の規定の適用を受ける特定口座に係る貴社への届出事項を変更したいの で、租税特別措置法施行令第25条の10の4第1項の規定により、この旨届け出ます。 非課税口座の記号又は番号 入力者 確認者

）

）

内部管理責任者

□NISA口座

□ つみたてNISA

（入力日：

（本人確認記録日：

【※3】租税特別措置法第37条の11の4第1項及び地方税法第71条の51の規定の適用を受けたいので、この旨届け出ます。 【※4】所得税法施行令第336条の第3項、所得税法施行令第339条第4項及び第5項、所得税法施行令第342条第3項、租税特別措置法施行令第4条の5第8項の規定に基づ_{き提出いたします。} 【※5】異動がありましたので、租税特別措置法施行令第25条の13の2第1項の規定により、この旨届け出ます。

　　　　　　　都 道

　　　　　　　府 県

【※1】所得税法施行規則第81条の21第2項の規定により、この旨届け出ます。 【※2】租税特別措置法第37条の11の3第1項又は第2項及び同法第37条の10の2第1項又は第2項の規定の適用を受ける特定口座に係る貴社への届出事項を変更したいの で、租税特別措置法施行令第25条の10の4第1項の規定により、この旨届け出ます。 非課税口座の記号又は番号 入力者 確認者

）

）

内部管理責任者 通　・　個　・　住 アップロード ・ メール ・ 郵便 ・ FAX 書類NO

【社用欄】

本人確認書類 受け取り方法 本人確認 書類 運　　・　　保　　・　　住　　・　　印　　・　　基 　 ・　 在 その他（　　　　　　 　　　　　　） 確認者 営業責任者

－

290

（フリガナ）

_{トウキョウト　　　チヨダク　　オオテマチ　　1-1-1}

2 0 0

電話番号

570

－

2

　

●

　

変更事項

　

　

下記枠内に新住所等の変更事項をご記入下さい

※本紙の届出には、本人確認書類およびマイナンバー確認書類の提出も必要です。

新

住

所

〒

1 0 0

－

6

6 7 8 9 0 1

個人番号【必須】

（マイナンバー）

1 2 3 4 5

　　　　　　　送付の際必ず添付してください。

550

2

日

　　　　　　　都 道

　　　　　　　府 県

氏

名

（フリガナ）

ショウケン　　　　　　タロウ

証券　太郎

0

年

0 1

月

0

2 1 7

生年月日

大正 ・ 昭和 ・ 平成

6

住

所

〒

1 0 0

-

6

3 0

※※※※

記入日

平　成

　

●

　

現登録事項

　

　変更前のご登録内容をご記入ください　（現在の登録情報をご記入下さい）

ログイン ID

2

※※※※

年

0 1

月

1 5

日

【 個 人 用 】

成年者

住所変更届出書

_{兼　特定口座異動届出書　兼　告知書　兼　非課税口座異動届出書}

貴社への登録事項について、下記のとおり変更しましたので届出ます。【※1】【※2】【※3】【※4】【※5】

株式会社ライブスター証券　御中

※枠内のすべての項目について口座開設届出者ご自身がご記入ください。

＜ご注意＞記入内容を訂正する際は、訂正箇所に二重線を引き、その上にシャチハタ以外の訂正印を

ご捺印のうえ、正しい内容をご記入下さい。　　＜＜修正液等不可＞＞

特定上場株式配当等勘定が設けられた源泉徴収選択 口座が開設されているまたは閉鎖する金融商品取引 業者等の営業所 勘定の種類 　特定保管勘定・特定信用取引勘定 所在地 　東京都千代田区丸の内１－１１－１ 名称 　株式会社ライブスター証券 非課税口座に現に設けられている非課税管理勘定又 は累積投資勘定に係る勘定設定期間の区分 NISA（非課税管理勘定）第１期 NISA（非課税管理勘定）第２期 つみたてNISA（累積投資勘定） 2014年　～　2017年 2018年　～　2023年 2018年　～　2037年

千代田区丸の内１－１１－１

東京

千代田区大手町１－１－１

東京

現在弊社にご登録いただいている、住所 / 氏名 / 生年月等をご記入下さい。

0570

550

290

転居先の新住所をご記入下さい。

マイナンバーも必ずご記入下さい。

・ご記入内容に訂正がある場合は、必要訂正箇所に二重線を引き、シャチハタ以外の訂正印を

ご捺印のうえ、書き直してください。

・消せるインクやペンや鉛筆、修正液、修正テープを使用した書類は受理できません。

・ご提出いただいた書類のご返却はできません。

ご提出前に、記入内容に誤りや不足等がないか、必ずご確認ください。

記入例

20180119

＜ご利用時のお願い＞

東 京 都 千 代 田 区 １ 丁 目 ○ 番 △ 証 券 太 郎

株式会社

ライブスター証券

事務センター

行

【返信用封筒宛名ラベル】

・印刷はＡ４普通紙（白色）に黒色の印字でお願いいたします。

・切り取り線に沿って裁断し、定形封筒（9～12㎝×14～23.5㎝）にのり付けしてください。

・投函する際、のり付けが剥がれた箇所がないかご確認の上、投函してください。

・封筒の裏面にご住所・氏名を明記してください。

・出力サイズの変更（拡大・縮小）はしないでください。

料金受取人払郵便 福島中央郵便局

承

認

差出有効期間

平成32年3月

1日まで

2286

９ ６ ０ － ８ ７ ６ ０

定形郵便物

※弊社ではお客様に封筒ラベルの印刷を委託しております。本ラベルの第三者への譲渡等を禁止いたします。

切り取り線（---）に沿って裁断してください。

使用例

裏

‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐

お問合せ先

_{‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐}

株式会社

ライブスター証券

関東財務局長（金商）第８号

一般社団法人 金融先物取引業協会

‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐

※該当する箇所にチェックを入れてください □ 口座開設 □ 登録情報変更 □ ＮＩＳＡ口座申込 □ その他（ ）