必ずお読みください
交通事故の被害者は、本来治療費を加害者から支
払ってもらって、それでケガの治療をすることにな
りますが、加害者がすぐには損害賠償をしてくれな
いという場合などのときには、国保で治療を受ける
ことができます。しかし、その場合、国保からの給
付はあくまでも一時の立て替えとして治療費を出す
わけですから、国保を使う場合は必ず保険者（市町
村）へ届け出ることが必要なのです。
注）提出書類については、過失割合等に関係なく
被保険者＝被害者・第三者＝加害者
となりますのでご了承ください。
「第三者の行為による被害届」は、世帯主が被害を届ける重要な書類ですので、 できるだけ空欄のないように記入してください。 ① 加害者（第三者）の欄は、保険者（市町村）が加害者に医療費を請求する際の重 要な事項です。加害者から聞き取り正確に記入してください。 ・ 氏名、生年月日、住所、電話番号（自宅・勤務先）、職業等を忘れないように。 ・ 加害者が勤務中の事故であるときは、勤務先の名称、住所、電話番号等を記 入してください。 ② 日時、場所などは交通事故証明書から転記すれば確実ですが、届け出に間に合わ ない場合は、記憶に基づきできるだけ正確に記入してください。 事故状況は、被害者（被害者車両）と加害者車両の動きが判るように記入してく ださい。 ③ 最初に診療を受けた病院名、転移後の病院名と国保による治療を開始された年月 日を必ず記入してください。 ④ 加害者車両の自動車保険の会社名、証明書（証券）番号、契約者名は、保険者 （市町村）が加害者に請求する際、大変重要な事項ですので、自賠責保険・任意 保険の有無を確認の上、必ず記入してください。任意保険が無い場合は無に○印 を付してください。 ・任意保険（対人）有無：相手加害者又は加害自動車の契約する対人賠償の任意保険 がある場合には、当該任意保険会社・共済等の名称及び担 当者を記載する。任意保険が無い場合は、無に○印を付し てください。 ＊ 被保険者の過失が大きく、相手方から提示を受けにくい場合は無記入でよい。 なお、証明書、車検証等のコピーを添付していただくと確実です。 ⑤ 損害賠償に関する交渉の経過 相手加害者との損害賠償の交渉経過を記載する。 被害届の提出時に示談が成立している場合は、示談書の写しを提出させます。 ⑥ 世帯主が署名・捺印してください。 注）加害者が2 名以上の場合は、加害者 1 名につきそれぞれ 1 枚を作成してください。
「事故発生状況報告書」は、被害者（被保険者）が記入してください。 なお、過失割合を決める場合の判断材料となりますので、事実に基づいて正確に記 入してください。 やむを得ず加害者（第三者）側が作成された場合は、被害者（被保険者） 側の署名・捺印を必ずお願いします。 また、事故発生の原因につき、双方の意見が一致しない場合は、それぞ れが作成し提出してください。 ① 「交通事故証明書」の甲・乙に関係なく、加害者（第三者）を「甲」、被害者（被 保険者）を「乙」として記入してください。 事故時の被害者の状況について、いずれかに○を付してください。 なお、同乗者の場合には、「甲者」「甲車以外の車」のいずれかに○印を付してく ださい。 ② 速度は、事故当時の走行速度及び制限速度を記入してください。 ③ 事故現場の道路の状況（信号、一時停止標識、一方通行標識、駐車禁止標識、横 断歩道、歩道など）、事故発生の原因となった甲車と乙車（乙者）の動き・関係位 置等をできるだけ詳細に記入してください。 また、図面について、詳しく説明を書いてください。 犬咬傷の場合は、犬を繋いでいたか、チェーンの長さはどれくらいか、詳細に記 入してください。 ④ 報告者は、乙との関係、氏名を記入し、必ず捺印をお願いします。 ※ 保険者の担当者が被保険者より状況等を聞き取り記載しても差し支えありませ ん。 その際の報告者は、保険者の担当者とし、担当者の捺印をし、乙との関係に代理 人と記載する。 保険者（市町村）の担当者の方へ
被保険者からの提出書類
（被保険者に念書の遵守事項と趣旨を十分に理解していただくこと） 様式 ５－１念 書
平成
年
月
日
○○市△△町６－８
において
熊本 次郎
の不法行為により
国保 太郎
の被った
保険事故について、国民健康保険法による保険給付を受けた場合
は、私が加害者に対して有する損害賠償請求権を国民健康保険法
第６４条第１項の規定によって保険者が給付の価額の限度におい
て取得行使し、かつ賠償金を受領することに異議ありません。
なお、併せて、次の１から３までについては遵守することを誓
約し、４及び５については同意します。
１．加害者と示談を行なおうとする場合は必ず前もって、貴職
にその内容を申出、承諾を得ること。
２．加害者に白紙委任状を渡さないこと。
３．加害者から金品を受けたときは、受領年月日、内容、金額
（評価額）をもれなく、かつ遅滞なく貴職に届出ること。
４．本件保険事故に関する診療報酬明細書等の写しを、熊本県
国民健康保険団体連合会が損害保険会社等に提供すること。
５．本件保険事故により受診した医療機関等から、熊本県国民
健康保険団体連合会が事故に関する診療状況等の情報の提供
を受けること。
平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日 住所 ○○市△△町２－４ 氏名 国 保 太 郎 印 市 町 村 長 国保組合理事長 ○○○ ○ ○ ○ ○ ○様
①
②
③
○ ○ ○
「念書」は、必ず原本を提出してください。 「念書」は、保険者（市町村）が債権を確保するために、被保険者（被害 者）に“誓約”してもらうものですので、その趣旨を説明して十分理解し てもらうことが必要です。 ① 事故の治療に国民健康保険を使用され、加害者が賠償すべき医療費を保険者（市 町村）が立替え払いしますので、その医療費を保険者（市町村）が直接加害者に請 求することに異議のないことを確認するものです。 ② 示談される場合は、事前に保険者（市町村）に相談してください。示談の内容に よっては保険者（市町村）が加害者に請求できなくなる場合があります。また、示 談された場合には、示談書の写しを必ず提出してください。 ③ 被害者（被保険者）が署名・捺印してください。 被害者（被保険者）が、未成年あるいは心神喪失者の場合は、親権者又は後見人 が署名・捺印してください。 注） 加害者（第三者）が2 名以上の場合には、加害者（第三者）それぞれにつき 1 枚作成して下さい。 保険者（市町村）担当者の方へ
第三者からの提出
（第三者に誓約書の遵守事項と趣旨を十分に理解していただくこと） 様式 ６－１誓 約 書
貴
○○○
市町村の国民健康保険の被保険者
国保 太郎
が受けた保険給付は、私の行為によるものですので、次の事項を遵
守することを書面をもって誓約いたします。
１． 保険給付額確定時に損害賠償金を貴職に支払うこと。
２． 被害者と示談を行なおうとする場合は必ず前もって貴職に
その内容を申出、承諾を得ること。
なお、貴職の書面承諾なしに示談したときは国民健康保険
給付分に限り、何人に対しても示談の効力を主張しないこと。
３． 上記、１の支払いに充てるため、貴職が保険給付の価額を
限度として自動車損害賠償責任保険（共済）から優先的に支
払いを受けることを承諾し、同優先部分については、誓約者
の受領権を行使しないこと。
平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日 誓約者 住所 ○○市○○町２－５ 氏名 熊 本 次 郎 印 ○ ○ ○ 市 町 村 長 国保組合理事長 ○ ○ ○ ○ ○様
①
②
③
「誓約書」は、必ず原本を提出してください。 「誓約書」は、念書と同様に、保険者の債権を確保するために加害者（第三 者）に“誓約”してもらうものですので、その趣旨を説明して十分理解して もらうことが必要です。 また、加害者（第三者）が「誓約書」の提出を拒否する場合は、以下の様に 修正し、提出を求めてください。 ・ １．の文中の“保険給付額確定時に”のあとに“過失割合により”を 加筆する。 「誓約書」を提出できない場合は、送付書の余白に理由を必ず付記してく ださい。 なお、加害者（第三者）が複数の場合は、加害者（第三者）それぞれが作 成され、提出してください。 ① あなた（第三者）に賠償（支払）義務のある被害者（被保険者）の医療費 （一部負担金を除く）を保険者が立替え払いします。その額を保険者（市町 村）に支払うことを確約するものです。 ② 保険者（市町村）は、まずあなた（第三者）の自賠責保険等に請求します。 ③ 誓約者はあなた（第三者）本人が署名・捺印してください。 あなた（第三者）本人が、未成年あるいは心神喪失者の場合は、親権者又 は後見人が署名・捺印してください。 保険者（市町村）担当者の方へ
「交通事故証明書」は、原本を提出してください。（ただし、任意保険が一括され ている場合は写しで可） また、右下の「照合記録簿の種別欄」が人身事故であることを必ず確認してくださ い。物件事故となっている場合は、「人身事故証明書入手不能理由書」が必要となり ますので提出させます。 「交通事故証明書」は事故事実の確認に必要な書類となります。各都道府県の自動 車安全運転センター（以下「センター」といいます）が発行しています。 （１）交通事故証明書交付申請書（以下「申請書」といいます） 申請書はセンター、警察署、交番、駐在所、保険会社等関係機関に備えて あります。 電話で依頼するか直接取りに行くかして取り付けてください。 （２）取り付け方法 ① 郵便振替による方法………郵便振替用の申請書に必要項目を記入し、 １通につき手数料５４０円（振込手数料は 別途）を添えて郵便局から申請し郵送して もらう方法です。(申請後約２週間かかりま す。） 詳しくは、自動車安全運転センター熊本県 事務所にお問い合わせください。 ② センター窓口申請による方法…事故場所を管轄するセンター窓口において、 申請書に必要事項を記入の上、１通につき ５４０円を添えて申請する方法です。 ③ 警察署への届出をされていない場合は、市町村国保窓口でご相談ください。 ④証明内容が間違っているときは、事故取扱警察署に申し出てください。 〒869‐1107 菊池郡菊陽町辛川 2655 番地 Tel（代）096‐233‐2111 自動車安全運転センター熊本県事務所
