【目的】

在宅終末期がん疼痛に対する

PCAによるオピオイド

【目的】

PCA( patient-controlled analgesia )とは、患者が痛 みを自覚した時、患者自身の判断で鎮痛薬を投与す る方法である。PCAを併用したオピオイドの持続投与 は、リスクが過大に心配されることや専門医以外に広 く知られていなかったことなどから普及が遅れている。 PCAを適切に実施するには、患者と医師・看護師・薬 剤師の連携及び管理体制が重要な要因となる。 今回、無菌製剤室を有する調剤併設型ドラッグストア 薬剤師が、在宅終末期がん患者のPCAによるオピオ

【対象と方法】

2007年X月、主治医よりIV-PCAおよびTPN( total parenteral nutrition )処方の応需依頼があり、退院予 定日、処方内容、PCAのデバイス、往診スケジュール、 配薬スケジュールなどについて、主治医と打ち合わせ をおこなった。 2008年Y月の患者逝去迄、無菌室（クラス10,000）内 のクリーンベンチ（クラス100）にてインフューザーポン プへのモルヒネ充填及びTPNの調製（図1）をおこなう と供に訪問服薬指導を実施した。主治医には訪問報 告を詳細におこなった。

図１ 応需薬局（調剤併設型ドラッグストア）

無菌製剤室

無菌製剤準備室

クリーンルーム：クラス１０，０００ クリーンベンチ：クラス１００

• 症例：50歳代女性 肺腺がん（ステージＴ４Ｎ０Ｍ０，ⅢＢ） • 使用器具：IV-PCAデバイス バルーン圧縮式持続注射器（バクスターインフュー ザーポンプ）容量60mL、0.5mL/hr ロックアウトタイム60min及び15min.）

＜処方＞

Ｒｐ１ 静脈注：インフューザー

塩酸モルヒネ２００ｍｇ／５ｍＬ ６管，

生理食塩水 ３０ｍＬ

Ｒｐ２ 中心静脈栄養：

持続２４時間（４０ｍＬ／ｈｒ）

フルカリック１号輸液 ９０３ｍＬ１キット

５％ブドウ糖 ２５０ｍＬ１袋，

１０％ＮａＣｌ ２０ｍＬ１管

ガスター注射液２０ｍｇ ２ｍＬ１管

【結果】

＜処方経過＞ •処方されたオピオイドは、塩酸モルヒネ注 （200mg/5mL）であり、投与量は6管30mL （生理食塩液30mLと混合）から開始された。 頻回のレスキュー使用が見られるようになり、退 院後５４日目には、ロックアウトタイムが60minか ら15minの製品への変更が行われた。 •その後６４日目には8管、７１日目には10管、９２ 日目には12管へと増量された。

＜居宅訪問＞ • 薬剤師の患者宅訪問は、X月5回、翌月6回、 翌々月8回、３ケ月後4回の、合計23回実施した。 ＜訪問服薬指導＞ • 訪問服薬指導の主な事項は、インフューザーポ ンプのレスキュー使用方法の説明、吐き気・便秘 などのオピオイド副作用のモニタリング、デュロ テップパッチの適正使用のための情報提供などで あった。

＜処方支援＞ 処方支援として、レスキューの頻回使用に対するロッ クアウトタイムの短いポンプへの変更、モルヒネ投与 の増量、NSAIDs坐薬や抗嘔吐坐薬の併用などにつ いて提案した。 ＜退院後の処方応需・訪問日・訪問実施事項＞ 処方内容や訪問日、訪問実施事項の詳細を下記の 表に示した。 ①退院～15日後 ：（表1）、（表2） ②退院20～43日後 ：（表3）、（表4） ③退院49～65日後 ：（表5）、（表6） ④退院69～84日後 ：（表7）、（表8） ⑤退院89～103日後 ：（表9）、（表10）

表１ 退院～１５日後の処方応需・訪問日

退院からの日数 退 院 ＋3 日 ＋6 日 ＋9 日 ＋ 13 日 ＋ 15 日 塩酸モルヒネ２００ｍｇ／５ｍＬ６管， 生理食塩水３０ｍＬ 1本 1本 2本 フルカリック１号輸液９０３ｍＬ１キッ ト，５％ブドウ糖 ２５０ｍＬ１袋，１ ０％ＮａＣｌ ２０ｍＬ１管，ガスター注 射液２０ｍｇ２ｍＬ１管 ７ 日 分 ７ 日 分 ７ 日 分 新レシカルボン坐剤（個） 20 薬剤師訪問指導 ◎ ◎ ◎ ◎ 処方せん発行 ◎ ◎ ◎ ◎ ナウゼリン坐剤６０ｍｇ （個） 20 往診時に吐き気 止めの注射 （退院月：X月）

表２ 退院～１５日の間の実施事項

＋３日後訪問 ＋９日後訪問 ＋１５日後訪問 訪問 活動 医師 への 報告 痛み：我慢している 吐き気：なし 使用方法の不理解 があったためレス キューの使用方法 を説明 痛み：入院時より 強い レスキューの回数 を増やすことを説 明 痛み：レスキュー１ 日２回程度使用 上記モニタリング・ 説明事項を報告 吐き気が強くなっ ていることを報告 吐き気止めの薬に ついて相談 制吐薬の処方を希 望されていることを 報告

退院からの日数 ＋ 2 0 日 ＋ 2 2 日 ＋ 2 4 日 ＋ 3 0 日 ＋ 3 1 日 ＋ 3 3 日 ＋ 3 4 日 ＋ 3 6 日 ＋ 4 1 日 ＋ 4 3 日 ◎ 塩酸モルヒネ２００ｍｇ／５ ｍＬ６管，生理食塩水３０ ｍＬ ２ 本 １ 本 １ 本 ２ 本 フルカリック１号輸液９０３ ｍＬ１キット、５％ブドウ糖 ２５０ｍＬ１袋、１０％ＮａＣｌ ２０ｍＬ１管、ガスター注射 液２０ｍｇ２ｍＬ１管、プリン ペラン注射液１０ｍｇ１管 １ ４ 日 分 ７ 日 分 ７ 日 分 新レシカルボン坐剤（個） ２ ０ 薬剤師訪問指導 ◎ ◎ ◎ ◎ 処方せん発行 ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ モーラステープ（枚） ７

表３ ２０～４３日後の処方応需・訪問日

＋２２日後訪問 ＋３０日後訪問 訪問 活動 痛み：３日前か ら増強。昨日レ スキュー６回使 用 今後の投与量 の増加の提案 （ロックアウトタ イムが短い製 品又はモルヒ ネ濃度増加） 医師 への 報告 ＋３６日後訪問 ＋４３日後訪問 痛み：レス キューを使わ ない日もある 吐き気低下 痛み：レス キューを６回程 度使用してい る。 吐き気安定 痛み：レス キュー１～２回。 我慢している。 吐き気安定 吐き気が以前 より落ちついて いる レスキュー使 用状況・吐き気 モニタリング レスキュー使 用状況・吐き気 モニタリング

表４ ２０～４３日の間の実施事項

退院からの日数 ＋ 49 日 ＋ 51 日 ＋ 54 日 ＋ 56 日 ＋ 61 日 塩酸モルヒネ２００ｍｇ／５ｍＬ８管， 生理食塩水２０ｍＬ １ 本 モーラス３０（枚） ３６ ＋ 64 日 ＋ 65 日 ◎ ２ 本 ７ 日 分 ２０ ４２ 塩酸モルヒネ２００ｍｇ／５ｍＬ６管， 生理食塩水３０ｍＬ １ 本 １ 本 フルカリック１号輸液９０３ｍＬ１キッ ト、５％ブドウ糖２５０ｍＬ１袋、１０ ％ＮａＣｌ２０ｍＬ１管、ガスター注射 液２０ｍｇ２ｍＬ１管、プリンペラン注 射液１０ｍｇ１管 ７ 日 分 ７ 日 分 モーラステープ（枚） ７０ ７０ 新レシカルボン坐剤（個） 薬剤師訪問指導 ◎ ◎ ◎ ◎ 処方せん発行 ◎ ◎ ◎ ロックアウトタイムが60min から15min製品へ切り替え

表５ ４９～６５日後の処方応需・訪問日

＋５１日後訪問 ＋５６日後訪問 訪問 活動 痛み：多い日は レスキューを１ ０回使用する。 ロックアウトタ イム変更説明。 痛みの状況。 医師 への 報告 ＋６４日後訪問 ＋６５日後訪問 痛み：昨夜レス キュー３回使用。 ロピオンも使用 した。 痛み：レス キュー多用（１ 日１０回以上） 痛み：ひどい モルヒネ濃度 の増加を説明 痛みの状況（レ スキュー・ロピ オンの使用）。 むくみの発生 （訪看からの情 報）。 患者より痛み 止めの坐薬希 望。 モルヒネ濃度 の増加（レス キューを押す 患者への説明 事項（モルヒネ 濃度増加）

表６ ４９～６５日の間の実施事項

退院からの日数 ＋ 69 日 ＋ 71 日 ＋ 75 日 ＋ 76 日 ＋ 78 日 ＋ 80 日 ＋ 82 日 ＋ 83 日 ＋ 84 日 ◎ １本 デュロテップパッチ１０ｍｇ（１回２枚） ６枚 ７日 分 ◎ ◎ ◎ 塩酸モルヒネ２００ｍｇ／５ｍＬ８管，生理 食塩水２０ｍＬ ２本 ◎ ◎ ◎ 塩酸モルヒネ２００ｍｇ／５ｍＬ１０管，生 理食塩水１０ｍＬ １本 ２本 ７日 分 モーラステープ（枚） ７０ フルカリック１号輸液９０３ｍＬ１キット、 ５％ブドウ糖２５０ｍＬ１袋、１０％ＮａＣｌ２ ０ｍＬ１管、ガスター注射液２０ｍｇ２ｍＬ １管、プリンペラン注射液１０ｍｇ１管 ７日 分 ボルタレンサポ２５ｍｇ（個） １０ １０ ボルタレンサポ１２．５ｍｇ（個） １０ １０ 薬剤師訪問指導 ◎ ◎ ◎ 処方せん発行 ◎ ◎

表７ ６９～８４日後の処方応需・訪問日

＋７１日後訪問 ＋７５日後訪問 訪問 活動 痛み：レス キュー１日１回 程度 モルヒネの濃 度増加を説明 痛みの状況 医師 への 報告 ＋７８日後訪問 ＋８４日後訪問 痛み：朝・夜の レスキュー使 用が多い、昨 日１１回 むくみ改善 痛み：レス キューは１日平 均１０回 デュロテップ パッチの使用 上の注意 痛み：減少。レ スキューの回 数減少。 吐き気増強 （デュロテップ） ダイアップ効果 モニタリング 外用薬の備蓄 が少なくなって いること 痛み（上記） デュロテップの 説明事項 ダイアップの効 果モニタリング。 デュロテップに よる吐き気

表８ ６９～８４日の間の実施事項

退院からの日数 ＋ 89 日 ＋ 92 日 ＋ 93 日 ＋ 96 日 ＋ 99 日 ＋ 100 日 ＋ 103 日 ◎ ７日 分 塩酸モルヒネ２００ｍｇ／５ｍＬ１２管 ２本 ２本 フルカリック１号輸液９０３ｍＬ１キット、 ５％ブドウ糖２５０ｍＬ１袋、１０％ＮａＣｌ ２０ｍＬ１管、ガスター注射液２０ｍｇ２ ｍＬ１管、プリンペラン注射液１０ｍｇ１ 管 ７日 分 ダイアップ坐剤１０ｍｇ（個） ２０ ２０ ２０ 薬剤師訪問指導 ◎ ◎ ◎ ◎ 処方せん発行 ◎ ◎ ◎ 患 者 逝 去 （X＋３月）

表９ ８９～１０３日後の処方応需・訪問日

＋９２日後訪問 ＋９３日後訪問 訪問 活動 モルヒネ濃度 の増加を説明 体調モニタリン グ（呼吸荒い） 患者体調 ダイアップ使用 状況（昨日５ 本） 医師 への 報告 ＋９９日後訪問 痛み：レス キュー使用増 加（１０回程度） （O₂2.5L/分で 使用） 痛み：レス キューの使用 回数減少 呼吸安定 痛みの状況 患者の呼吸が 荒い状況 患者体調 レスキューの 使用回数減少

表１０ ８９～１０３日の間の実施事項

【考察と結論】

終末期がん患者の在宅療養における疼痛緩和に関 する訪問服薬指導の結果、オピオイド副作用の便秘 に関しては良好なコントロールが得られたが、疼痛の コントロールとオピオイド増量に伴う吐き気の対応に 苦慮した。平成20年4月より、在宅疼痛緩和用ディス ポーザブルポンプが院外薬局においても保険診療の 中でカバーできるようになった。PCA法は、疼痛の個 人差や経時的変化に対して柔軟に対応でき、疼痛時 における医師の「投薬指示」の許可なしに、オピオイド の要求から投薬までを最短で対応できる利点がある。

疼痛の緩和や栄養補給、腹水や胸水の除去、そして導尿 や酸素吸入も、在宅で全て可能であろうか。がん性疼痛 に対しては、オピオイド製剤を積極的に使うことで緩和さ れている。がん性疼痛は一定ではないので、レスキュー の対応が重要である。がんの進行にともなう栄養摂取の 低下に対しては、在宅におけるTPNの実施が要請され、 したがってHPN（在宅中心静脈栄養法）やHEN（在宅経 腸栄養法）も重要となる。 「病院で受けられる緩和ケアは、在宅においても全て受け られる」。こうした在宅療養環境の実現に、主治医、看護 師との密接な連携の基に、地域薬局薬剤師は貢献しなけ ればならない。

㈱スギ薬局における麻薬注射薬対応薬局の分布

疼痛緩和セットを常備 ・シリンジポンプ