平成24年度前期分授業料免除及び徴収猶予
□ 全額免除
□ 半額免除
□ 不 許 可
□ 申請無し
□ 許 可
□ 不 許 可
□ 申請無し
標準修業年限を超過している者が必要な書類
□
（14）標準修業年限超過者の授業料免除出願対象事由調査書（本人作成用） 標準修業年限超過者の授業料免除出願対象事由調査書（教員作成用）□
（13） 独立生計者独立生計者申告書（大学院生のみ）〔様式７〕【本人が所得税法上 親の扶養から外れ、別居していることを証明する書類】（父母の所得証明書 等・本人及び配偶者の所得証明書等・世帯全員の住民票等)□ 許 可
□ 不 許 可
□ 申請無し
□
□
（12）国立大学又は国立高専における授業料免除状況証明書〔様式５〕免除申請及び結果
徴収猶予申請及び結果
□
□
（11）兄弟姉妹等に係る在学証明書【(12)提出者を除く】平成24年度入学料免除及び徴収猶予
□ 全額免除
□ 半額免除
□ 不 許 可
□ 申請無し
□ 希望します □希望しません
（※チェックがない場合は希望しないこととして取り扱います。）◎これまでの授業料免除等申請状況
□
□
（10）障害者手帳のコピー又はこれを証明できるもの申 請 種 別
□
□
（９）罹災・被災証明書のコピー 【申請前６ヶ月以内に被害を受けた世帯】◎徴収猶予の希望
□
□
（８）主たる家計支持者別居に伴う諸経費等の申立書〔様式４〕審査の結果、半額免除または免除不許可になった場合は、納付すべき授業料の徴収猶予を、
□
□
（７）長期療養費申告書〔様式３〕 【申請時現在に６か月以上にわたり療養中の者】□経済的理由により納付が困難
□申請前６か月間以内における学資負担者の死亡
□申請前６か月間以内において本人又は学資負担者が風水害等の災害を受けた
□その他（ ）
□
□
（６）退職金支給証明書 【申請前６ヶ月以内に退職金を受領した者】必要に応じて提出する書類
□
□
（５）退職証明書【H23.1.2以降に退職の者】 標準修業年限の超過 （在学生のみ記入） □超過していない □超過している ※超過している場合は別途必要書類を提出し、 申請資格の審査を受ける必要があります。□
留学生留学生授業料免除申請に係る指導教員所見〔様式６〕◎申請理由
□
□
（４）成績に関する書類〒 -
都道
府県
□ 自宅通学 □ 自宅外通学
□
□
⑧平成２３年分所得証明書（所得金額０円）又は非課税証明書【上記①～⑦に該当しない無職・無収入の者で就学者は除く。】 連絡先 （携帯電話・ﾒｰﾙ ｱﾄﾞﾚｽ･ 自宅 （実家）電話） 携帯電話□
（３）選考結果通知用封筒 自宅（又は実ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ 家）の電話 □ 大学院博士 課程 専攻 年次□
□
⑦生活保護扶助料受給証明書【最新分】のコピー【生活保護受給者】 住 所 所属学部 又は専攻 等 □ 学部 学科 回生□
□
⑥雇用保険受給証明書【最新分】のコピー【雇用保険受給者】 離職票のコピー【雇用保険を受給していない者】□
□
⑤直近３カ月の給与明細表のコピー【年間賞与額の有無及び見込金額を明記すること】【④が発行できない者】 平成 年 月□
□
④給与支払（見込）額証明書〔様式２〕 【H23.1.2以降に転職・就職した者はかならず提出すること】 氏 名 ㊞◎申請者 (平成２４年１０月１日現在の状況を記入すること）
□
□
③児童扶養手当証書のコピー【最新分】 ふりがな 学籍番号 入学年□
□
②年金振込通知書【最新分】 ［老齢年金 ・ 遺族年金 ・ 障害年金］等該当するもの全て申請者全員が必要な書類
私は、平成２４年度後期分授業料の免除を受けたいので、許可くださるよう
必要書類を添えて出願します。出願にあたり記入する事項及び提出する書類は
事実と相違ありません。
これに虚偽の事実がある場合は免除された授業料を速やかに納付します。
□
（１）平成２４年度後期分授業料免除・徴収猶予願書〔様式１・本紙〕□
□
①源泉徴収票又は確定申告書又は所得証明書【H23年分】 ※①～⑧のうち該 当するものすべて （２） 平成２３年分の所得が分かる書類【同一生計者全員分】 （留学生については、収入のある家族全員の所得を証明する書類と世帯全員がわかる証 明書（どちらも日本語訳添付）が必要）平成２４年度後期分授業料免除及び徴収猶予提出書類チェック表
〔様式１〕 本人確認用提 出 書 類 の 種 類
※大学確認用平成２４年度後期分授業料免除・徴収猶予願書
今回提出 する書類 前期分授業料 免除又は入学 料免除にて提 出済の書類 提出 （○・×）備 考
平成 年 月 日
奈良女子大学長 殿
（収入に関する証明書の内容を確認して金額を記入してください。千円未満は切り捨て） （記入不要） （同一世帯内に下記に当てはまる者がいれば全て記入すること。）
奈良女子大学
□自宅 □自宅外適格 ・ 不適格
有・無
被 災 年 月 日 被 災 種 別□
災害等に被災した平成 年 月 日
データ入力 書類チェック・所得計算 チェック者① チェック者② 入力者 チェック者① チェック者② 火災 ・ 風害 ・ 水害 ・ その他（ ） 損害額 円※大学記入欄（何も記入しないこと）
別 居 開 始 日 別居にかかる光熱水費等の支出額□
主たる家計支持者が別居中平成 年 月 日から
円 学 力 基 準 入学料免除申請有無 データ入力チェック就
学
者
を
除
く
家
族
続 柄 氏 名 年 齢 別居 勤務先（会社名、自営業、無職、年金収入等） 勤続年月数 続 柄 障 害 の 程 度 病 名 等 年 月□
長期療養者 がいる 療 養 期 間 療養にかかった医療費の支出額平成 年 月 ～ 現在
□ 入院中 ・ □ 自宅療養中 円 年 月□
障害者がいる 年 月 年 月 続 柄◎世帯に関する事項
千 円 □自宅 □自宅外 無職・無収入者 （無職・無収入者がいる 場合、無職・無収入者が 自署・捺印のこと） 学生本人との続柄 氏 名 無職・無収入となった日 生活費の出所 独立生計 （※大学院生のみ）◎就学者を除く家族の構成
□
母子・父子世帯両親がいない世帯□
生活保護受給世帯□
（同一生計内で別居の者がいる場合は別居欄に○マークを付すこと。 予備校・各種学校等在籍者は就学者ではないためこの欄にご記入ください。） 千 円 千 円 千 円 千 円就
学
者
（
上
記
以
外
）
設置者 学 校 名 学年 続柄 氏 名 国立の場合、授業料免除の有無 （※国立以外は記入不要） 平成23年度授業料免除結果（前期） □申請無・不許可 □半額免除 □全額免除 免除額（ 円） 平成23年度授業料免除結果（後期） □申請無・不許可 □半額免除 □全額免除 免除額（ 円） 千 円 千 円 千 円 通学の別 □自宅 □自宅外 給付型の奨学金を受けている方は、必ず給付月額を左記に記入し受給金額がわかる書類を添付のこと 印 年 月 日 □自宅 □自宅外 年 月 日 □自宅 □自宅外 千 円 □自宅 □自宅外 千 円 千 円 千 円 千 円 千 円 千 円 千 円 国立の場合、授業料免除の有無 （※国立以外は記入不要） 平成23年度授業料免除結果（前期） □申請無・不許可 □半額免除 □全額免除 免除額（ 円） 平成23年度授業料免除結果（後期） □申請無・不許可 □半額免除 □全額免除 免除額（ 円） 千 円 千 円 千 円 千 円 千 円 千 円 千 円 千 円 千 円 千 円 千 円 千 円 千 円 千 円 千 円 千 円 千 円 千 円◎兄弟姉妹の就学状況
◎収入に関する事項
就
学
者
（
大
学
及
び
高
等
専
門
学
校
）
設置者 学 校 名 学年 続柄 氏 名 通学の別国立
合 計 ④＋⑤ ①給 与 ②年 金 ③その他 ④自営業 ⑤その他本人
□自宅 □自宅外 続 柄 「給与収入」に当てはまるもの 合 計 ①＋②＋③ 「給与以外の所得」に当てはまるもの 千 円 千 円※マークのついているものは申請書類の中に添付しています。 就学先の 授業料免除窓口 公立・私立学校に在学して いる者がいる場合 在学証明書 就学先 長期療養者がいる世帯（６か月以上にわた る療養中（要介護認定者を含む）の者） ※長期療養費申告書〔様式３〕及び、申請前１年以内の 医療費等の領収証・健康保険等による補填額通知書、介 護サービス利用における自己負担額明示の書類 病院・薬局 主たる家計支持者が別居中の世帯（単 身赴任等） ※主たる家計支持者別居に伴う諸経費等の申立書 〔様式４〕及び、別居のために特に支出している金額を 証明できる直近３カ月の領収証等のコピー 種類により判断 給与所得者で、平成２３年１月２日以 降に転職・就職した者又はこれから就 職予定の者 ※給与支払（見込）額証明書〔様式２〕 （これが提出できない場合は、最近３か月分の給与明細 書【年間賞与額の有無及び見込金額を明記】のコピー） 勤務先 失業中の者 雇用保険受給証明書【最新分】のコピー（雇用保険を受給していない場合は離職票のコピー） 厚生労働省所管事務所 申請前６ヶ月以内に学資負担者が死亡 した者 死亡診断書（死亡年月の分かるもの）のコピー及び、 退職金が支給されていれば、それが分かる書類 種類により判断 平成２３年１月２日以降に退職した （または退職予定の）者 退職したこと（または退職予定）を証明する書類 （退職（予定）証明書、退職辞令のコピー等） 勤務先 申請前６ヶ月以内に一時所得（退職 金・保険金等）があった者 一時所得（退職金・保険金等）の金額を証明する 書類 種類により判断 生活保護を受けている者 生活保護扶助料受給証明書【最新分】のコピー及び、保護決定（変更）通知書【最新分】のコピー 福祉事務所 無職かつ無収入の者 平成２３年分所得証明書又は非課税証明書 （所得金額の内訳、所得控除額、扶養親族につい ての記載のあるもの） 市区町村役所 年金（恩給等）受給者 年金交付（改定）通知書【最新分】のコピー［老齢年金・遺族年金・障害年金］等該当するもの〕 社会保険庁等 児童扶養手当を受給している者 児童扶養手当証書【最新分】のコピー 市区町村役所 別表１ 収入に関する証明書等 区 分 提 出 書 類 発行先 就学者を除く家族全員 （留学生については、収入のある家族全員の所得を 証明する書類と世帯全員がわかる証明書を必ず提出 してください。（どちらも日本語訳添付のこと）） 平成２３年分の所得が分かる書類（原本） （「平成２３年分源泉徴収票」または「平成２３年分確 定申告書第一表・第二表の控」または「平成２３年分所 得証明書」等、所得の分かるもの） 種類により判断 独立生計者 所得税法上、本人が父母等の扶養から外れ、別居 していることを証明できる書類（詳細は要項及び ※〔様式７〕（裏面）を参照のこと） 種類により判断 申請前６ヶ月以内に地震・火災・風水 害等の被害を受けた世帯 被災（罹災）証明書及び損害の額を証明できる書 類 消防署 市区町村役所 就 学 者 （ 中 学 生 以 下 の 在 学 証 明 書 は 不 要） 国立大学又は国立学校に在 学している者がいる場合 ※国立大学又は国立学校授業料免除状況証明書 〔様式５〕（在学証明書は不要です。） 別表２ 所得控除に関する証明書等 区 分 提 出 書 類 発行先 障害者がいる世帯 障害者手帳のコピー又はこのことが分かる（証明 できる）書類（氏名及び障害の級が分かる部分） 市区町村役所
１．授業料免除及び徴収猶予申請の対象者
①経済的理由により授業料の納付が困難であり、かつ学業優秀と認められる者 （下記「２．学力基準」及び「３．家計基準」を基に選考します。）２．学力基準
： 高等学校の調査書における評定平均値が３．５以上の者 ： 総修得単位数で割った平均値が１．９５以上の者 ： 前大学又は高等専門学校の学業成績を本学成績とみなし平均値が１．９５以上の者 ： 大学における学業成績の学力平均値が１．９５以上の者 ： 前年の学業成績の学力平均値が１．９５以上の者 ： 大学院前期課程における学業成績の学力平均値が１．９５以上の者 ： 前年までの学業成績の学力平均値が１．９５以上の者 ※母子家庭、生活保護世帯における学力基準は、学部１回生は評定平均３．２以上、学部２回生以上及び大学院生は学業成績の学力平均値が１．７５以上の者 ※卒業に要する科目以外の単位数は含みません。３．家計基準
免除となる年収の上限額（目安）を掲載しますので出願の参考としてください。 ただし、以下の上限額を年収が超えている場合でも就学者・障害者・長期療養者がいる場合など家庭の状況によって免除となる場合が あります。 （学部） （単位：万円）（大学院博士前期課程） （単位：万円）（大学院博士後期課程） （単位：万円）４．申請日及び申請窓口
受付日程表 申 請 日：平成２４年１０月２日（火）～平成２４年１０月５日（金） ９：００～１３：００、１４：００～１７：００ 申請窓口：大学会館（学生会館）３階 小集会室 ※特別な事情がある場合を除き右の受付日程表に従って提出してください。 ※申請受付期限（１０月５日）より後の申請は受理しませんので、早めに必要書類を準備してください。 ※やむを得ず受付日に提出できない必要書類については、受付時に指定された提出期日までに提出してください。 ※いかなる理由があっても受付時に指定された提出期日までに必要書類が提出されない場合については、書類不備による 「不許可」とし、選考対象から外します。 ※選考期間中に書類不備や確認が必要な事項が見つかった場合は、申請受付後でも追加の書類を求めたり事実確認をする ことがありますので、学生支援係から連絡（電話及びメール）があった場合は速やかに対応してください。５．提出書類および記入上の注意事項
（１）平成２４年度後期分授業料免除及び徴収猶予願書〔様式１〕
◎後期分の授業料免除に係るものですから平成２４年１０月１日現在の状況を記入してください。 ◎提出時に記入した内容に変動が生じた場合は、その都度速やかに窓口へ申し出てください。 ◎記入の際は黒のボールペンを使用し、訂正する場合は修正液等を使わず、二重線を引き訂正箇所に訂正印を 押印してください。①「標準修業年限の超過」欄（在学生のみ記入）
・あなたが標準修業年限を超過しているか、いないか必ずチェックしてください。 授業料免除等を申請できるのは、病気や産休、留学及び大学院の論文作成など、特別な事由と認められる 場合を除き、「標準修業年限内に在学している者」です。 ・特別な事情により標準修業年限を超過している者は、必要書類を学生生活課窓口で受領してください。②「申請理由」欄
・今回申請した理由が何であるか必ずチェックしてください。理由によっては選考基準が緩和される場合が あります。 自宅外 602 360 ５人 自宅 540 316 自宅外 475 271 自宅外 488 280 ６人 自宅 412 227 自宅外 571 338 ５人 自宅 425 236 自宅 508 294 ４人 自宅外自宅 378441 203247 ３人 自宅外自宅 ５人 自宅外自宅 398461 217261 ４人 自宅外自宅 402465 220264 ４人 381 205 ３人 自宅 478 273 444 249 自宅外 541 317 431 240 自宅外 494 284 168 自宅外 380 204 224 180 ２人 360 190 ２人 自宅 124 １人 自宅 ２人 自宅 自宅外 422 234 自宅外 408 345 自宅 317 160 自宅外 391 212 自宅外 328 通学区分 給与 給与以外 自宅 328 168 １人 自宅 265 給与以外 世帯人数 通学区分平成２４年度後期分授業料免除等申請要項
学 部 １ 回 生 学 部 ２ 回 生 以 上 ②申請前６ヶ月以内において、本人の学資を主として負担している者（以下「学資負担者」という。）が死亡 し、又は本人若しくは学資負担者が風水害等の災害を受け、納付が著しく困難であると認められる者 （下記「３．家計基準」を基に選考します。） 10月2日 10月3日 10月4日 10月5日 生活環境学部 博士後期課程 文学部 理学部 博士前期課程 留 学 生 前年までの学業成績が標準修得単位数(2回生31単位,3回生62単位,4回生93単位)を習得し 優の修得単位数×３、 良の修得単位数×２、 可の修得単位数×１として換算した値を 博士前期課程１回生 博士前期課程２回生 博士後期課程１回生 博士後期課程２回生以上 世帯人数 通学区分 給与 給与 給与以外 世帯人数 ３人 学部３年次編入学生③「徴収猶予の希望」欄
・審査の結果、半額免除又は免除不許可になった場合は、授業料の支払期限を猶予する制度があります。 授業料の徴収猶予を希望するか、希望しないかを、必ずチェックしてください。 ・猶予が許可された場合、後期分授業料は来年の２月末日まで支払いが猶予されます。④「これまでの授業料免除等申請状況」欄
・「平成２４年度入学料免除・徴収猶予」及び「平成２４年度前期分授業料免除・徴収猶予」の申請状況 について、該当するものにチェックしてください。 重複する書類を省略することができます。⑤「兄弟姉妹の就学状況」欄 及び「就学者を除く家族の構成」欄
・同居・別居を問わず、同一生計の者全員について記入してください。（主たる家計支持者と同居の者 及び主たる家計支持者の源泉徴収票や、確定申告書において扶養となっている者全員） ・祖父母が別居していても、主たる家計支持者の源泉徴収票や確定申告書において扶養家族に含まれている 場合は、同一生計となります。 ・家計支持者と別居している場合にのみ「別居」欄に○マークを記入してください。 ・予備校生は「就学者を除く家族」欄に記入してください。本選考では就学者には含みません。⑥「収入に関する事項」欄
・収入のある者全員（本人も含めて）の所得をもれなく記入してください。（単位は千円） ＜収入に関する証明書（所得証明書）の見方＞を参照し、記入してください。 ・「無職・無収入者」欄は、無職・無収入者が自署のうえ押印してください。 ・「給与収入」と「給与以外の所得」についての分類は、下記により確認のうえ記入してください。 ・留学生も収入のある家族全員の所得を記入（現地通貨で記入）し、所得を証明する書類と世帯全員がわかる 証明書（住民票等）【どちらも日本語訳添付】を必ず提出してください。 給 与：俸給・給与・賃金・役員報酬・歳費・賞与及び専従者給与 年 金：老齢年金・遺族年金・障害者年金・企業年金・恩給等 その他：傷病手当金・児童扶養手当金・生活保護法による扶助費及び失業給付金、日本学術振興会 特別研究員研究奨励金、TAの手当及びRAの手当等 自営業：農業・商業・工業・林業及び水産業所得、開業医・弁護士・著述業・公認会計士・外交員・ 大工・左官などの職業による所得 家賃・地代：貸家や貸地による所得 一時所得：退職金・退職一時金、保険金、資産譲渡による所得 その他：利子や株の配当、親戚や知人からの援助による収入等＜収入に関する証明書（所得証明書）の見方＞
円 円 円 円 円 円⑦「世帯に関する事項」欄
・事項欄に当てはまるものがあれば、もれなく正確に記入するとともに、別表２を参照して必要書類を 提出してください。所得の控除額に大きく影響します。 ・独立生計に該当するのは、下記の要件をすべて満たす大学院生のみです。 (1)所得税法上、父母等の扶養親族でない者 (2)父母等と別居している者 (3)本人又は配偶者に収入があり、その収入について所得申告がなされ所得証明書が発行される者 所 得 金 額 支 払 者 給与・賞与 ●,●●●,●●●円 収 入 金 額 等 第 二 表 種別 支払金額 支 払 を受け る 者 住 所 又 は 居 所 ○○市○○町○○ 氏 名 ○○ ○○ 第 一 表 平成23年分 給与所得の源泉徴収票 平成23年分所得税の確定申告書（本人控） 「給与収入」に当てはまるもの 「給与以外の所得」に当てはまるもの この金額 を記入 記載され ている金 額を記入 （給与収入に当てはまる場合） （給与以外の所得に当てはまる場合）（２）収入に関する証明書類等
・別表１（裏面参照）を確認して該当するものを全て提出してください。 ・兄弟姉妹が定職ではなくアルバイトをしている場合でも収入に関する書類が必要です。（ただし就学者は不要）（３）所得控除に関する証明書類等
・別表２（裏面参照）を確認して該当するもの全てを提出してください。（４）成績に関する書類
： ：高等学校 ：前年度末までの成績証明書又は成績通知書 ：証明書自動発行機・学務課 ：編入前の大学等の成績を証明する書類 ：編入前の大学等 ：前大学の成績証明書 ：前大学 ：前年度末までの成績証明書又は成績通知書 ：証明書自動発行機・学務課 ：前大学院の成績証明書 ：前大学院 ：前年度末までの成績証明書又は成績通知書 ：証明書自動発行機・学務課 ※日本国内の高等学校、大学又は大学院を卒業又は修了していない場合は提出する必要ありません。（５）選考結果通知用封筒
・選考の結果については提出された封筒に封入して送ります（切手貼付は不要です）。 宛先不明等により返送されてくる場合がありますので、間違いのないよう正確に住所を記入してください。 ・提出後に住所が変わった場合や、送付先を変更したい場合は、速やかに窓口にて申告してください。（６）留学生授業料免除申請に係る指導教員所見［様式６の裏面］
・留学生は全員が指導教員・担当教員に記入してもらい、提出してください。 ※新入生は本学へ入学後、指導教員・担当教員に記入してもらってください。 ※提出済み重複書類の省略 平成２４年度入学料免除・徴収猶予及び前期分授業料免除・徴収猶予を申請した者は、下記を参考に 該当書類の提出を省略してください。 【提出を省略できるもの】 【変動がなければ省略できるもの】 （３）国立大学又は国立学校授業料免除状況証明書及び公立・私立学校在学証明書 （４）収入に関する証明書等のうち平成２３年分の所得証明書(非課税証明書)及び最新分と指定された 書類を提出する場合を除き、入学料免除等又は前期分授業料免除等で同じ内容の書類を提出済みの 場合は省略できます。６．選考結果の通知
１１月下旬から１２月上旬、提出のあった選考結果通知用封筒にて通知します。 ・申請しても必ず免除又は徴収猶予が許可されるとは限りません。 ・申請後の記載内容について故意により事実と違う記載があった場合は、免除等の許可が出た後でも 許可を取り消すことがあります。７．申請後の授業料の納入
・申請後は選考結果が通知されるまでは徴収が猶予されますので授業料は納付しないでください。 ・選考の結果、全額免除を許可されなかった場合、結果通知に同封されている支払方法に基づいて大学が 定める日までに納付してください。８．平成２４年度前期分授業料免除結果及び後期分授業料（参考）
◎前期分授業料免除 ◎後期分授業料 申請者４５０名のうち、 全額免除：１０２名 半額免除：２６２名 不 許 可： ８６名 ・個人情報の取り扱いについては本学の規程に基づいて取り扱うこととし、授業料免除および徴収猶予の１０．問い合わせ先
E-mail:[email protected]
１１．この申請要項に添付している用紙等 １．平成２４年度後期分授業料免除及び徴収猶予願書［様式１］ ２．給与支払（見込）額証明書［様式２］ ３．長期療養費申告書［様式３］ ４．主たる家計支持者別居に伴う諸経費等の申立書［様式４］ ５．国立大学又は国立学校授業料免除申請状況証明書［様式５］ ６．留学生授業料免除申請に係る指導教員所見［様式６］ ７．独立生計者申告書［様式７］ ８．選考結果通知用封筒←様式をダウンロードされる場合は、自分で準備してください 学部３年次編入学生 発行先 博士前期課程１回生 発行先 博士前期課程２回生 発行先 学 部 １ 回 生 発行先 学部２回生以上 高等学校の調査書（成績証明書・成績通知書は不可） 発行先９．個人情報の取り扱いについて
平成２４年度後期分授業料 ２６７，９００円 選考以外の用途には使用しません。 博士後期課程１回生 発行先 博士後期課程２回生以上 発行先 （２）住民票（同一生計の者全員分） （１）成績に関する書類（調査書・成績証明書・成績通知書）学生生活課学生支援係（大学院Ｆ棟1階） Tel 0742-20-3258 Fax 0742-20-3370
〔様式２〕
（事業所名）
上記のとおり証明します。
平成 年 月 日
事 業 所 名
所 在 地
〒 -
℡
-証 明 者
職位・氏名
㊞
時
間
給
制
Ａ
１か月あたり平均勤務時間数
時間
Ｂ
時 給
円
年間給与見込額 Ａ×Ｂ×１２＋Ｃ
円
Ｃ
年間賞与額
□無し
□有り
円
年間給与見込額 （Ｃ×１２）＋Ｄ
円
日
給
制
Ａ
１か月あたり平均勤務日数
日
Ｂ
日 給
円
年間給与見込額 Ａ×Ｂ×１２＋Ｃ
円
Ｃ
年間賞与額
□無し
□有り
円
Ｃ
１か月合計
円
Ｄ
年間賞与額
□無し
□有り
円
記
採用（予定）年月日
昭和平成年 月 日
月
給
制
Ａ
基本給（１か月あたり）
円
Ｂ
諸手当（１か月あたり）
円
内
訳
円
円
円
円
給与支払（見込）額証明書
殿
就労者氏名
㊞
この度、家族の授業料免除等手続きに必要なため、私の給与支払（見込）額について
下記のとおり証明願います。
〔様式３〕
円 ◎対象になるのは６か月以上の長期療養中の者であり、控除の対象となる事項は次のとおりです。 ア．医師への診療・治療費 イ．病院・診療所への入院費用 ウ．マッサージ師・はり師・灸師、柔道整復師への治療費 エ．看護人に対して支払う費用（看護人に対する賄い費を含みます。） オ．医師等の指示により、治療又は療養のために支出する医薬品代 カ．病院・診療所へ通院するために支出する交通費（必要不可欠と認められる場合のみ） キ．介護保険法により「要介護認定・要支援認定」を受けた人がそのサービスを利用した 場合の自己負担額 ※診断書料・個室料は控除対象になりません。 ◎控除できる金額は最近１年以内(平成23年10月～平成24年9月支出分）のものに限ります。 ◎領収証の写しは、月ごとに分けて不用紙に貼付して提出してください。 ◎補填される金額を記入される場合は金額が明記されたものの写しを添付してください。 ◎該当者が複数いる場合は、必要枚数をコピーしてください。 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 年 月 年 月 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 計 ⑥補填される金額 （高額医療費等） 円 円 円 円支出年月
①入院分高額医療に該当する 場合は、⑥へも記入 ②外来診療分 ③介護サービス④医薬品代
⑤交通費
円 円 円 円 円 円 円 円 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月記
長 期 療 養 費 申 告 書
平成 年 月 日
学籍番号
学生氏名
㊞
（続柄 療養者氏名 ）の長期療養にかかる医療費の
ために特別に支出している費用は下記のとおりです。
差引金額 （①～⑤）－⑥ 年 月 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円〔様式４〕
÷３×１２＝
【注 記】
１．上記経費については、すべて領収書等金額が明記されたものが必要となります。
※領収証等で金額を確認できないものについては控除の対象としません。
２．領収証等は、月ごとに整理して不用紙に貼付して提出してください。
年間必要経費
＝
年 月
年 月
年 月
合 計
年 月
電気料金
ガス料金
水道料金
住宅借料
その他
合 計
主たる家計支持者別居に伴う諸経費等の申立書
１．主たる家計支持者の現住所（単身赴任先における居住地）
２．諸経費明細書（最新の３か月分の金額を記入してください。） （単位：円）
〒 －
TEL
－ －
記
平成 年 月 日
奈良女子大学長 殿
学籍番号
学生氏名
㊞
この度、授業料免除・入学料免除等の申請に伴い、私の（続柄 氏名 ）
についての単身赴任に係る経費について、下記のとおり申し立てます。
〔様式５〕
授業料免除担当者 御中
（免除申請者の兄弟姉妹）
学 部 大学院 専攻科 学科等※該当欄へ○印を付して、金額をご記入ください。
※いずれかに○印を付してください。
※いずれかに○印を付してください。
上記のとおり証明します。
平成 年 月 日
国立大学又は国立学校授業料免除等申請状況証明書
学籍番号
氏 名
学校名及び 所属学部等回生
記
１．平成２３年度授業料免除の有無
前 期
後 期
この度、奈良女子大学に在学中の私の（続柄 氏名 ）が
授業料免除・入学料免除等の申請をしますので、私の下記事項について証明願います。
不許可 半額免除 全額免除 後期免除実施額円
申請無し 又は 24年度入学 平成２３年度年間授業料円
２．通学区分
通 学 区 分
自 宅
自 宅 外
㊞
３．学校種別
学 校 種 別
大学院・大学・短期大学 高等専門学校 高等学校 (中等教育学校後期課程) 専修学校 （高等課程） 専修学校 （専門課程）担 当 者 の 職 ・ 氏 名
大
学
等
名
称
全額免除 半額免除 不許可 申請無し 又は 24年度入学円
前期免除実施額平成２４年７月
各指導教員 殿
学生生活課学生支援係（内線３２５８）
・ 成績所見、人物所見、経済所見の記入について
・ 教員所見の提出方法について
・ 授業料免除申請書類の提出期間
平成２４年１０月２日（火）～平成２４年１０月５日（金）
午前９時～午後１時、午後２時～午後５時まで
・ その他
免除の可否結果については、審査決定後に本人より指導教員の方へ報告
するように伝えていますので、よろしくお願いします。
ご希望の場合は、 「留学生授業料免除申請に係る指導教員所見」の様式
（Ｅｘｃeｌ）をメールでお送りいたします。
「留学生授業料免除申請に係る指導教員所見」の作成について（依頼）
標記のことについて、貴殿の指導学生が平成２４年度後期分授業料免除等の申請
を希望しています。
つきましては、裏面「留学生授業料免除申請に係る指導教員所見」（以下「教員所
見」という。）の作成について、何かとご多用のところ申し訳ありませんが、下記により
お取扱いいただきますようよろしくお願いします。
記
授業料免除の申請を希望する学生と面談等により状況を確認していただい
たうえで、ご記入願います。
申請者本人が所定の期間内に他の申請書類と一緒に学生生活課学生支援
係に提出することになっています。教員所見を作成後、厳封のうえ、本人にお
返し下さい。本人に渡さず直接窓口に持参くださる場合は厳封は不要です。
直接窓口に持参いただく場合はその旨を留学生に伝えてください。
ただし、上記に提出できない場合は、１０月１２日（金）までに学生生活課窓口
へ提出いただきますようよろしくお願いします。
〔様式６〕
１．学生所属・氏名
平成 年入学
学部 専攻 回生
人間文化研究科 博士 課程 専攻 回生
学籍番号
氏 名
２．成績所見
３．人物所見
４．経済所見
平成 年 月 日
指導教員氏名 ㊞
私費留学生授業料免除申請に係る指導教員所見
〔様式７〕 （特別な申し立て事由や事情がある場合） 【注】 １．独立生計で申請を希望する方は、裏面を必ず確認し、必要書類を添付の上提出してください。 ２．本人及び配偶者の１か月についての収入金額を記入してください。 ３．奨学金については奨学金を受給していることが分かる奨学生証及び金額がわかるものを添付し てください。 平成２４年度後期分授業料免除等の申請に伴い、私の１か月間の平均収入について下記のと おり報告し、独立生計者であることを申し立てます。なお、父母等からの金銭援助は一切あ りません。 １か月あたりの平均生活費（平成２４年１０月１日現在） 定職・アルバイト収入（本人） 円 定職・アルバイト収入（配偶者）
