脳動脈瘤塞栓術に際し血管陰影の重なりにより適切な
working projection image が得られない場合の
double microcatheter technique を応用した対処法
芳村雅隆 廣田 晋 タンマモングッド ティプアーパー 伊藤なつみ 山本信二
An optimal visualization of a cerebral aneurysm without interference of
other arteries by using modified double microcatheter technique
during endovascular embolization
Masataka YOSHIMURA Shin HIROTA Thiparpa THAMAMONGOOD Natsumi ITO Shinji YAMAMOTO
Department of Neurosurgery, Tsuchiura Kyodo General Hospital
● Abstract ●
Objective: Obtaining a clear working projection image (WPI) is mandatory for secure and effective embolization of a
cerebral aneurysm. However, there are some cases where contrast medium injection through a guiding catheter (GC) does not provide an optimal WPI due to overlapping of the arteries. Here, we report a case of an anterior communicating artery aneurysm which was successfully treated by modifying double microcatheter technique (DMT) in order to obtain an optimal WPI.
Case presentation: A 79-year-old woman was admitted to our hospital due to subarachnoid hemorrhage from an
anterior communicating artery aneurysm. CTA revealed that the right A1 was too thin to be detected and that the aneurysmal neck was wide enough to involve both A2. Thus, an optimal working projection (WP) was to clarify relationship between both the A2 and the aneurysmal neck. Nevertheless, contrast medium injection through the guiding catheter at the WP provided an overlapping image of the aneurysm and the left internal carotid artery. Therefore, we introduced DMT to place one microcatheter (MC) at A1 to obtain an optimal WPI. The MC was further used for frame coil and kept holding the frame coil until the last filling coil was detached. In addition, another MC was first used to affirm the frame conformation, and then to fill coils. Preservation of the frame coil outline was confirmed by blank roadmap method during the procedure.
Conclusion: When a guiding catheter does not provide an optimal WPI, our modified DMT could be a choice.
● Key words ●
intracranial aneurysm, endovascular treatment, working projection, double microcatheter technique
土浦協同病院 脳神経外科
＜連絡先：芳村雅隆 〒 300-0053 茨城県土浦市真鍋新町 11-7 E-mail: mstkktsm@yahoo.co.jp ＞ （Received May 11, 2015：Accepted June 3, 2015）
doi: 10.5797/jnet.tn.2015-0026
緒 言
脳動脈瘤塞栓術に際して，動脈瘤と母血管の境界 を明瞭に描出する画像を確保することは安全，確実 な手技の達成に必要不可欠である1–5）．このための撮 影投射角度がいわゆる working projection（WP）であ り，WP において得られる画像が working projectionimage（WPI）である．適切な WPI が得られない動脈瘤
に対しては，動脈瘤の形状に関係なく，塞栓術の適
応はない1）．今回，動脈瘤塞栓術の適切な WP におい
て 動 脈 瘤 と 内 頚 動 脈 の 陰 影 が 重 な っ て し ま い， guiding catheter（GC）からの造影では適切な WPI が得
られない破裂前交通動脈瘤症例を double microcatheter technique（DMT）を応用した方法で塞栓し，良好な結 果を得たので報告する．
症例呈示
症例：79 歳，女性． 主訴：突然の頭痛，右上下肢不全麻痺． 既往歴：特記すべきことなし． 現病歴：突然の頭痛・意識障害で発症し，当院に救 急搬送された．頭部単純 CT でくも膜下出血（Fisher group 3）の診断となり，入院となった．入院時所見：Glasgow coma scale（GCS）13 点（E3V4M6）， 右上下肢不全麻痺を伴っており，World Federation of Neurosurgical Societies（WFNS）grade III であった． 入院時画像所見：頭部 3D-CTA では最大径 7 mm の 前交通動脈瘤が認められた．右 A1 の描出はなく，動 脈瘤は wide-neck で両側 A2 が neck から分岐してい た．他部位に出血源となる病変を認めなかった． 入院後経過：入院当日，再破裂予防を目的として瘤 内塞栓術を施行した． 術前計画：3D-CTA を workstation 上で操作し，画像を 動脈瘤周囲に絞って両側 A2 を温存するための WP を 決定したが，全体像で見ると，approach route となる左 内頚動脈と動脈瘤の陰影が重なっており，GC からの 造影では適切な WPI が得られないと判断した．この ため，DMT を応用して microcatheter（MC）の一方を左 A1に留置して造影し，左 A1 以遠のみの情報に限定す ることで，血管陰影の重なりのない WPI を取得し，安 全かつ確実な塞栓術を行えるように工夫した． 血管内治療：手術は全身麻酔下に行った．CTA の workstation上の表示で，正中頭位では右前斜位 36 度，頭側 34 度の投射角を得る必要があるので，あら かじめ頚部を約 30 度前屈させ，さらに左方に約 30 度回旋した位置で頭部を固定した（Fig. 1A，B）．右 大 腿 動 脈 に 7Fr Radifocus introducer IIH（テ ル モ， 東 京）を留置した後に，ヘパリン 3000 単位で全身ヘパ
Fig. 1
Fluoroscopic images of the head position during the procedure. The position provides better C-arm movements than the straight head position.
A: The head is rotated about 30 degrees to the left. B: The head is anteflexed about 30 degrees.
リン化した．7Fr Roadmaster（グッドマン，愛知）を誘 導し，左頚部内頚動脈高位に留置した．ここで， 3D-rotational angiography（3D-RAG）を施行し，術前に
CTAでシミュレーションしたのと同様の WP を正面 管球で設定した．側面管球はこれにほぼ直交する projectionとし，蛇頭様の動脈瘤の前後壁が認識でき るようにした．GC から造影を行うと，術前シミュ レーション通り，動脈瘤と内頚動脈の陰影が重な り，動脈瘤の正確な評価ができない状況であった
（Fig. 2A）．ここで，Headway 17 straight（MicroVention TERUMO, Tustin, CA, USA）を Chikai 14 200 cm（朝日イ ンテック）を用いて左 A1 に誘導し，1 mL 注射器を使 用して造影を行い，A1 と動脈瘤および両側 A2 に情報 を限定した WPI を取得した（Fig. 2B）．動脈瘤のサイ ズは 5.7 mm×5.0 mm×7.0 mm で，neck 幅は 5.1 mm で あった．この image を overlay 表示し，Headway 17 を 瘤内に留置し，さらに Excelsior SL 10 straight（Stryker, Kalamazoo, MI, USA）を左 A1 へと誘導した．Headway
Fig. 2
Intra-procedural angiograms. Contrast medium was injected from the guiding catheter (A and C) or from the microcatheter (MC) in the left A1 (B, D).
A and B: The same working projection provides different aneurysmal visualization. The optimal working projection image is obtained only by MC injection.
C and D: Lateral view of the aneurysm.
A
B
17から Cosmos 18 7 mm×23 cm（MicroVention TERUMO） を挿入し，両側 A2 が温存されるように frame 形成を 行い（Fig. 3A，E），SL 10 からの造影で両側 A2 を温 存した良好な frame 形成を確認した（Fig. 3B，F）． Coilを追加して行く過程で frame が変形しないよ う，first coil は detach せ ず に も う 一 方 の SL 10 を frame内 に 挿 入 し て，Orbit Galaxy Fill 5 mm×10 cm （Codman Neuroendovascular, Johnson & Johnson, Miami,
FL, USA）を second coil と し て 留 置 し た（Fig. 3C， G）．この際，先に作成した first coil の neck 側のアウ トラインが母血管側に突出しないように，blank road
mapを 作 成 し て 注 意 深 く 観 察 し た．Second coil は detachし，続けて Orbit Galaxy Fill 5 mm×10 cm，Orbit Galaxy Xtrasoft 4 mm×6 cm，3 mm×4 cm，4 mm× 8 cm（Codman Neuroendovascular, Johnson & Johnson）， DelataPaq 3 mm×4 cm（Codman Neuroendovascular, Johnson & Johnson）をそれぞれ 1 本，DeltaPlush 2 mm× 4 cm（Codman Neuroendovascular, Johnson & Johnson）を 2本，DeltaPlush 2 mm×3 cm を 1 本 追 加 し た．Third coil以降も，second coil と同様に first coil は detach し ないまま，blank road map を使用して塞栓した（Fig.
3D，H）．動脈瘤の塞栓が十分と判断した後，SL 10
Fig. 3
Intra-procedural plain craniograms (A, C–E, G, H) and angiograms (B, F). The projection angles of A–D and E–H are identical to those of Fig. 2B and D, respectively.
A and E: The framing coil is inserted into the aneurysmal sac through the first microcatheter (MC; Headway 17) and the second MC (SL 10, arrow) is placed in the left A1.
B and F: Contrast medium is injected through SL 10 in order to determine if the frame coil is placed properly. The figures show that both A2 and perforating arteries are preserved.
C and G: The SL 10 MC is now placed in the aneurysm, and the second coil is inserted through it without detaching the frame coil. Dual monitor enables us to see both road map image (images not shown) and plain craniogram at the same time. The stability and outline of the frame coil is being watched during the second coil placement and afterwards.
D and H: The final coil is placed. The outline of the frame coil stays the same (please compare Fig. A and E with D and H, respectively, the same magnification).
A
B
C
D
を抜去し，Headway 17 から挿入していた first coil も detachした．Headway 17 を A1 へと引き戻して再び 造影を行い，両側 A2 を温存した良好な塞栓ができて いることを確認した（Fig. 4A–D）．止血は 8Fr Angio-Seal（St. Jude Medical, Minnetonka, MN）を使用した． 塞栓術後経過：ヘパリンは natural reverse とし，全身 麻酔からすぐに覚醒させた．塞栓術後の頭部 CT で 再出血はなかったが，水頭症のため，局所麻酔下に 腰椎ドレナージを施行した．翌日の MRI では脳梗塞 などの新規の異常所見を認めず，入院時に認められ ていた右不全麻痺も徐々に改善した．第 10 病日に症 候性脳血管攣縮を合併したため，経皮的脳血管拡張 術を施行し，第 25 病日には水頭症に対して腰椎 - 腹 腔シャント術を施行した．4 ヶ月間の回復期リハビリ テーションで日常生活レベルは modified Rankin scale
3に改善し，外来における術後 8 ヶ月および 12 ヶ月 の段階の MRI で動脈瘤の再発を認めていない．
考 察
脳動脈瘤に対する coil 塞栓術は術中透視と血管撮 影所見を適宜確認しながら行うものである以上，適 切な WPI を得られない症例に対しては塞栓術の適応 Fig. 4Post-procedural plain craniograms (A, C) and super-selective angiograms (B, D). The projection angles of A, B and C, D are identical to those of Fig. 2B and D, respectively.
A and C: The tip of the microcatheter is indicated by an arrow.
B and D: Both A2 and perforating arteries are preserved, and contrast medium is not detected in the aneurysm.
A
B
はない1）．WP の決定には，動脈瘤の最大径が認識で
きる，bleb が明瞭化されるなどの要素も重要であ
る1,2,6）が，最も重要なのは動脈瘤と母血管の境界が明
瞭となる image を得ることである1–5）．過去にはこの
WPが経験と複数回の撮影による try and error によっ て 決 定 さ れ て い た が，3D-RAG の 導 入 以 降 は workstation上で骨や静脈などの周囲組織に影響され ることなく，三次元的に任意の方向から動脈瘤を評 価できるようになり，WP 決定までの時間が短縮 し，患者被曝も低減されるようになった3）．また，適 切な WPI が得られることにより，脳動脈瘤塞栓術の 治療成績が向上した7）．しかし，workstation 上で理想 的な WP が決定できても，実際，治療に用いる WPI は C-arm の撮影によって得られる二次元の画像であ り，WP の設定においては C-arm の可動範囲を考慮 する必要がある3,4）．C-arm の可動範囲上，とること ができない WP である場合には，求める WP から逆 算して患者の頭位を変化させることでこの問題は解 消可能である4）．本症例では術前の CTA の情報か ら，あらかじめ頭部を左方へ回旋し，頚部を前屈さ せた頭位で固定して対処した．しかし，本症例の一 番の問題点は理想とする WP において，GC からの造 影では動脈瘤と approach route となる左内頚動脈の陰 影が重なってしまい，適切な WPI を得られないこと にあった．この問題を解消するために，我々は DMT を応用した方法を用いた． DMT は 2 本の MC を瘤内に挿入し，それぞれの MCから coil 塞栓を行う手技であり，wide neck 動脈 瘤に対して安定した frame を形成することができる 優 れ た 方 法 で あ る8–11）．Durst ら10）は， こ の 方 法 を
interleaving technique と locking technique の二つに 分けている．Interleaving technique は 2 本の MC から
2本の coil を交互に挿入して安定した frame を形成す
る方法であり，locking technique は 1 本の MC から 1 本 の coil を 挿 入 し て frame を 形 成 し た 後，coil を
detachせずに置いておき，2 本目の MC から 2 本目の coilを挿入して frame を安定化させる方法である．本 症例では locking technique を用いて塞栓を行ったこと になるが，前述のように血管陰影の重なりがあるた め，1 本の MC をはじめは造影用として用い，後に 塞栓用として用いる工夫をした． 今回用いた方法は 2 本目の MC を塞栓用として瘤 内に挿入してからは，frame coil のアウトラインが次 に挿入する coil の detach の可否を決定する因子とな るため，first coil には瘤内での十分な安定性が求めら れる．本症例で用いたように，first coil には可能であ れば 18 タイプのもので，かつ塞栓を追加して行く過 程で形状が崩れにくいものを選択する必要があると 考えられる．また，本症例は全身麻酔下に施行した が，麻酔科医に依頼して術中のバッキングなどによ る体動が起こらないようにしてもらうなどの注意も 必要であろう． 今回用いた方法以外にとり得る対処としては， triaxial systemで内頚動脈遠位端付近にまで中間カ テーテルを誘導して中間カテーテルからの造影を行 う方法も考えられるが，血管攣縮や解離のリスクが あり12,13），手技も simple technique となるため不完全 な塞栓状況に陥る可能性がある．他に，前交通動脈 瘤であるため，対側から approach する，もしくは approachは同側から行い，動脈瘤の評価は対側から の造影で行う方法も考えられるが，本症例は対側の A1が低形成のため不可能であった． 我々が渉猟し得た限りでは動脈瘤と approach route の血管陰影とが重なってしまい，適切な WPI が得ら れない場合の対処法に関する報告は見られなかった が，今回用いた DMT を応用した方法を用いること で，このような状況下でも適切な WPI が得られ，安 全かつ有効な塞栓術が実施可能である．
結 語
三次元画像技術の発展によって適切な WP を決定 し易くなったが，適切な WPI を得るためには工夫を 要する場合がある．血管陰影の重なりによって適切 な WPI を得られない場合には，DMT を応用した方 法を用いることで安全かつ有効な塞栓術が実施可能 である．利益相反（Conflict of Interest）の開示
筆頭著者および共著者全員に，本論文に関して開 示すべき利益相反状態は存在しない． 文 献 1） 江頭裕介．基本手技を覚える．根來眞監修，中原一 郎，入江恵子，吉村紳一編：脳動脈瘤血管内治療のす べて 基本から最新治療まで．東京，メジカルビュー 社，2010，126–137.JNET 9:219–225, 2015
要 旨
【目的】血管陰影が重なり最適な working projection image（WPI）が得難い動脈瘤に対し double microcatheter technique （DMT）を応用し対処したので報告する．【症例】破裂前交通動脈瘤症例．A2 温存のための working projection で動脈 瘤と内頚動脈が重なるため，DMT を応用した．2 本の microcatheter（MC）の一方を造影用として A1 に留置し，重な りのない画像を取得した．もう一方で frame 形成後，造影用 MC も塞栓に用い手技を完遂した．【結論】血管陰影が 重なり適切な WPI が得難い場合に DMT を応用した方法は簡便かつ有用である． 2） 松丸佑司，天野達雄，佐藤允之．脳動脈瘤に対する血 管内治療─合併症回避を中心に─．脳神経外科ジャー ナル 2015; 24: 159–164.
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